Disseminierte intravasale Gerinnung

Disseminierte intravasale Gerinnung (disseminated intravascular coagulation, abgekürzt DIC) bedeutet, dass im Blutgefäßsystem ständig und überall verteilt (disseminiert) Gerinnungsprozesse ablaufen, bei denen sich kleinste Gerinnsel bilden. Sie wird meist durch eine Blutvergiftung (Sepsis) aber auch durch eine Reihe anderer Ursachen ausgelöst und stellt eine lebensbedrohliche Komplikation dar.

Das Wichtigste

Kurzgefasst
Die disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) ist eine Reaktion des Körpers auf in die Blutbahn eindringende gerinnungsaktive Substanzen.  Sie führt zu einem Verbrauch an Blutplättchen (Thrombozyten) und Gerinnungsfaktoren und damit zu einer Blutungsneigung.

Auslöser sind meist bakterielle Infektionen mit septischer Streuung, aber auch ausgedehnte Verletzungen, Blutzersetzungen (Hämolyse), Tumore und ins Blut eingedrungenes Fruchtwasser (Fruchtwasserembolie).

Charakteristisch ist die einsetzende Rettungsaktion des Körpers, in der er die Gerinnsel (Mikrokoagel) umgehend aufzulösen versucht, damit das Blutgefäßsystem nicht vollständig verschlossen wird. Durch die körpereigene Fibrinauflösung (Fibrinolyse) entstehen Spaltprodukte (Splits, “D-Dimere“), die im Blut nachweisbar und von diagnostischer Bedeutung sind.

Der Verdacht auf das Vorliegen einer DIC kommt auf, wenn plötzlich überall kleine Hauteinblutungen (Petechien) auftreten, z. B. im Rahmen eines hoch fieberhaften Geschehens mit Verdacht auf eine Sepsis, bei einer Krebserkrankung oder bei Schwangeren unter der Geburt. Der Nachweis von D-Dimeren bestärkt den Verdacht.

Die Behandlung stützt sich auf 2 Säulen: den sofortigen Ersatz der mangelnden Gerinnungsfaktoren (z. B. mit “fresh frozen plasma”) und die Unterbrechung der ständigen disseminiert ablaufenden Gerinnung durch Heparine.


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Entstehung

Gerinnselbildung führt in der Regel zu einem thrombotischen Verschluss der Gefäße. Damit die Gerinnung sich nicht über das erforderliche Maß ausbreitet, leitet der Körper als Gegenreaktion eine sofortige Auflösung durch Fibrinolyse ein, wodurch sich Spaltprodukte der Gerinnsel bilden (Hyperfibrinolyse). Die Spaltprodukte des Fibrins, oder “Splits” oder “D-Dimere” lassen sich im Blut nachweisen. Die Vorgänge der Gerinnung und der Lyse der überschüssig gebildeten Gerinnsel stehen in einem fein ausgewogenen Gleichgewicht.

Gerät die Blutgerinnung aus dem Gleichgewicht, so können unkontrollierte Gerinnungsvorgänge zustande kommen. Bei einer disseminierten intravasalen Gerinnung überwiegt die Gerinnung über die Fibrinolyse. Zu den dafür ausschlaggebenden Mechanismen gehören die Down-Regulierung von Thrombomodulin in den Gefäßendothelien durch Entzündungsmediatoren wie TNF-alpha Shock. 2011 Sep; 36(3):279-88 und die beschleunigte Clearance von Antithrombin (AT) durch aktivierte Granulozyten Hoppe Seylers Z Physiol Chem. 1981 Feb;362(2):103-12.

Die sich langsam entwickelnde DIC geht mit einer erhöhten Bereitschaft für Thrombosen (Thrombophilie), die akute Form mit einem Abfall der Thrombozytenzahl (Thrombopenie) und einer erhöhten Blutungsneigung einher.

→ Mehr zur Blutgerinnung siehe hier.

Ursachen

Als Ursache kommen folgende mögliche Diagnosen in Betracht (Auswahl der wichtigsten und häufigsten):

Eine protrahiert ablaufende DIC sollte hinsichtlich dieser Ursachen untersucht werden.

Klinisches Bild

Eine DIC kann sehr unterschiedlich verlaufen, wobei Blutungen, Thrombosen, oder ein klinisch unauffälliger Verlauf (bei lediglich positivem laborchemischem Nachweis) im Vordergrund stehen können.

Die disseminierte intravasale Gerinnung kann

  • schleichend (z. B. bei einer Aortenklappenerkrankung)
  • hoch akut (z. B. bei einer Sepsis oder Fruchtwasserembolie)

verlaufen. Gelegentlich lassen die ineinander übergehenden vielfältigen Verläufe die Diagnose einer DIC nicht zu.

Diagnostik

Der Nachweis einer disseminierten intravasalen Gerinnung gründet sich hauptsächlich auf dem Nachweis von D-Dimeren im Zusammenhang einer auslösenden Ursache (s.u.), einem Fibrinogen-Abfall, einer Verlängerung der PTT und einer Thrombozytopenie.

Die Thrombozytenzahl wird im Rahmen eines Blutbilds, das bei schweren Krankheiten wiederholt überprüft wird, immer mit untersucht. Nimmt sie ab, so muss an eine DIC gedacht werden, was zur Prüfung der D-Dimere, des Fibrinogens und der PTT veranlasst.

Therapie

Die Behandlung zielen auf die Akutgefahren einer DIC, wie die einer akuten Blutung (z. B. mit fresh frozen plasma, FFP) oder einer akuten Lungenembolie (durch medikamentöse Fibrinolyse) sowie auf die Behebung der Ursachen der DIC. Die Beseitigung der Ursache einer DIC stoppt die abnormen Gerinnungsvorgänge praktisch umgehend.

Die DIC selbst lässt sich nur schwer direkt beeinflussen. Unfraktioniertes und niedermolekulares Heparin bzw. niedermolekulares Heparin gelten bisher als Hauptsäulen der Behandlung. 1) 2014 Feb 20;2(1):15. doi: 10.1186/2052-0492-2-15. 2)Thromb Res. 1993 Dec 15;72(6):475-500

Neuere Medikamente, insbesondere rekombinantes Thrombomodulin (rTM) scheinen bei vielen Ursachen einer DIC besonders wirkungsvoll zu sein ohne das Blutungsrisiko zu erhöhen. rTM wirkt über aktiviertes Protein C (APC) und die high-mobility group box 1 (HMBG1) und hemmt über diese Wege eine überschießende Thrombinbildung.

  • DIC bei Sepsis bzw. SIRS: Bei einer Sepsis-bedingten DIC scheint AT (Antithrombin) zu einer Besserung führen zu können, ohne die Blutungsgefahr zu erhöhen. 3)J Thromb Thrombolysis. 2009 Nov;28(4):449-57 4)J Intensive Care. 2014 Dec 31;2(1):66. doi: 10.1186/s40560-014-0051-6 5)J Extra Corpor Technol. 2014 Mar;46(1):84-90
  • Rekombinantes Thrombomodulin (rTM) scheint besonders wirkungsvoll zu sein. 6)Biomed Rep. 2015 Jul;3(4):457-460 Dies gilt auch für eine DIC im Rahmen einer akuten schweren Cholangitis mit SIRS. 7)World J Gastroenterol. 2015 Jan 14;21(2):533-40
  • DIC bei Aortenaneurysma: Bei inoperablem Aortenaneurysma wurde eine dauerhaft schwelende DIC erfolgreich mit einer Langzeitbehandlung mit Heparin, 8)Intern Med. 2007;46(11):727-32 in einem anderen Fall mit einem nierdermolekularen Heparin (Dalteparin) behandelt. 9) 2004;5(5):447-8.  Auch rekombinantes menschliches lösliches Thrombomodulin (rTM) vermag die DIC beim Aortenaneurysma zu kontrollieren. Zur Aufrechterhaltung des Therapieerfolgs scheint eine intermittierende Applikation ausreichend zu sein. 10)Blood Coagul Fibrinolysis. 2012 Sep;23(6):548-50
  • DIC bei Leukämie: Bei einer akuten Promyelozytenleukämie wurde eine DIC ebenfalls erfolgreich mit rTM behandelt, ohne dass eine vermehrte Blutungsneigung beobachtet wurde. 11)Int J Hematol. 2014 Jul;100(1):27-37 Auch bei einer akuten myeloischen Leukämie mit DIC erwies sich in einer retrospektiven Zusammenstellung rTM im Vergleich zu niedermolekularem Heparin als günstiger. 12)Thromb Res. 2015 Jul;136(1):20-3

Die Wirksamkeit der Behandlung hängt davon ab, wie früh eine beginnende DIC erkannt und der Therapie zugeführt wird. In dieser Beziehung unterscheiden sich gängige Laitliniendefinitionen geringfügig voneinander. Wenn erst einmal eine manifeste DIC-Gerinnungsstörung vorliegt, ist die Prognose bereits verschlechtert. Daher sollte die Behandlung bereits im Vorstadium (pathologische Laborparameter, s. o., aber noch ohne klinische Manifestationen) beginnen. 13) 2019 Apr 1;6(3):223-232. doi: 10.1002/ams2.411.

Verweise


Autor der Seite ist Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (siehe Impressum).



Literatur   [ + ]

1. 2014 Feb 20;2(1):15. doi: 10.1186/2052-0492-2-15.
2. Thromb Res. 1993 Dec 15;72(6):475-500
3. J Thromb Thrombolysis. 2009 Nov;28(4):449-57
4. J Intensive Care. 2014 Dec 31;2(1):66. doi: 10.1186/s40560-014-0051-6
5. J Extra Corpor Technol. 2014 Mar;46(1):84-90
6. Biomed Rep. 2015 Jul;3(4):457-460
7. World J Gastroenterol. 2015 Jan 14;21(2):533-40
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9. 2004;5(5):447-8.
10. Blood Coagul Fibrinolysis. 2012 Sep;23(6):548-50
11. Int J Hematol. 2014 Jul;100(1):27-37
12. Thromb Res. 2015 Jul;136(1):20-3
13. 2019 Apr 1;6(3):223-232. doi: 10.1002/ams2.411.