Diabetes insipidus

Diabetes insipidus bedeutet Wasserharnruhr. Er wird durch eine abnorm erhöhte Urinproduktion (Polyurie bis über 20 Liter pro Tag) und entsprechend erhöhten Durst (Polydipsie) gekennzeichnet. Die meisten Fälle sind erworben; nur etwa 10% sind genetisch bedingt [1].

Komplikationen

Die unablässige Diurese führt ohne adäquate Flüssigkeitszufuhr rasch zur Exsikkose. Bei lang dauerndem Diabetes insipidus kann sich eine Megablase und eine Pyelonektasie oder eine nicht-obstruktive Hydronephrose entwickeln [2].

Formen des Diabetes insipidus

Es werden zwei Formen unterschieden:

  • die zentrale Form (Diabetes insipidus neurohormonalis), bei der ein Mangel an Adiuretin zugrunde liegt,
  • die renale (nephrogene) Form (Diabetes insipidus renalis), bei der die Nieren nicht auf Adiuretin ansprechen.

Diabetes insipidus neurohormonalis

Diese zentrale Form des Diabetes insipidus kommt durch einen Mangel an Adiuretin (ADH, identisch mit Vasopressin) zustande. Ursache kann ein krankhafter zentralnervöser Prozess im Bereich des Hypothalamus (Degeneration von Neuronen im Nucleus supraopticus und den Nuclei paraventriculares) oder der Hypophyse sein, beispielsweise ein Trauma (Schädelbasisbruch) oder ein Tumor. Auch kommt eine autoimmunologische Erkrankung der Hypophyse in Betracht (“autoimmune Hypophysitis”) [3]. Sehr selten ist die zentrale Form genetisch bedingt [4]. Die ADH-Konzentration im Blut ist deutlich erniedrigt. Die Nieren haben ihre Fähigkeit zur Harnkonzentrierung erhalten, ihnen fehlt jedoch der hormonelle Befehl aus der Hypophyse. Die Behandlung erfolgt durch Desmopressin (Minirin®), einem Vasopressin-Analogon mit geringerer Wirkung auf den Blutdruck und verlängerter Wirkungszeit.

Diabetes insipidus renalis

Die nephrogene Form des Diabetes insipidus ist durch eine Resistenz der Nieren gegenüber Adiuretin gekennzeichnet. Die ADH-Konzentration im Blut ist deutlich erhöht. Es werden eine erworbene und eine sehr viel seltenere hereditäre (genetisch determinierte) Form unterschieden.

  • Erworbener nephrogener Diabetes insipidus: Diese Form ist die häufigste. Ursachen können sein
    • eine Litium-Intoxikation: sie wird selten als Therapie-Nebenwirkung bei der Behandlung einer Depression gefunden.
    • Hyperkalzämie: sie kann beispielsweise bei einer Sarkoidose oder einer ossären Metastasierung auftreten (siehe hier).
    • Nierenerkrankung: beispielsweise können eine Amyloidose und eine polyzystische Nierenkrankheit zu einem Diabetes insipidus führen.
  • Genetisch determinierter nephrogener Diabetes insipidus: Er besteht bereits bei der Geburt; die Kinder sind zu 90% sind männlich. Die Ursache liegt in einer Mutation des Gens für den Arginin-Vasopressin-Receptor-2 (AVPR2); die Vererbung ist X-chromosomal rezessiv [5].

Differenzialdiagnosen

  • Es sollte eine psychogene Polydipsie ausgeschlossen werden.
  • Eine chronische Nierenerkrankung mit schwerer Funktionsstörung der Nierentubuli (z. B. bei einer schweren Pyelonephritis, Lithium-Intoxikation, Phenacetin-Niere oder Nephrokalzinose) kann zu einem dem Diabetes insipidus ähnlichen Bild führen; es wird auch als erworbener Diabetes insipidus bezeichnet (s.o.).

Diagnostik

Der Urin beim Diabetes insipidus ist wasserhell, das Volumen überschreitet 2 l/m2 Körperoberfläche pro 24 h und erreicht bei Erwachsenen bis über 20 Liter pro Tag. Im Blut ist die Konzentration der Elektrolyte erhöht (hypertone Dehydratation); es besteht eine Hypernatriämie, oft auch eine Polyglobulie durch Eindickung.

Der Vasopressinspiegel ist bei der zentralen Form erniedrigt, bei der renalen erhöht.

Der Durstversuch kann ebenfalls zur Differenzierung dienen:

  • Im Durstversuch reagieren beide Formen nicht mit einer Steigerung der Urinosmolalität, was die Diagnose eines Diabetes insipidus stützt.
  • Eine Zufuhr von ADH (oder Lysyl-Vasopressin, Minirin-Test) führt
    • bei der zentralen Form zum Ansprechen mit einer Steigerung der Urinosmolalität und Reduktion der Urinproduktion,
    • bei der renalen Form bleibt die Urinproduktion unverändert hoch.

Zur Diagnostik von Veränderungen beim zentralen Diabetes insipidus dient am besten das MRT, bei dem traumatische oder tumoröse Veränderungen, aber bei Kindern auch eine Hyperintensität im Bereich des Hypophysenhinterlappens diagnostiziert werden kann [6].

Therapie

Für beide Formen des Diabetes insipidus gilt in erster Linie eine Vermeidung der drohenden Exsikkose durch genügende Flüssigkeitszufuhr unter Berücksichtigung der Elektrolyte des Bluts. Sie sollte gleichmäßig über den Tag erfolgen, unter klinischen Bedingungen am besten bilanziert elektrolytfrei über eine Magensonde und in schwer zu behandelnden Fällen unter ZVD-Kontrolle. Die Ernährung sollte salzarm sein.

Beim zentralen Diabetes insipidus wirkt Minirin (z. B. als Nasenspray) recht zuverlässig mit einer Reduktion des Urinvolumens.

Beim renalen Diabetes insipidus können die Kombination von Indomethacin und Hydrochlorothiazid zu einer Verbesserung führen. Die Kost sollte salzarm und eiweißarm sein.

Verweise

Literatur

  1. ? Horm Res Paediatr. 2012;77(2):69-84
  2. ? J Urol. 1988 Apr;139(4):784-5
  3. ? Clin Exp Immunol 2009; 155: 403–411
  4. ? Ann Endocrinol (Paris). 2012 Apr;73(2):117-27
  5. ? Adv Chronic Kidney Dis. 2006 Apr;13(2):96-104
  6. ? Horm Res Paediatr. 2012;77(2):69-84