Der Dünndarm

Der Dünndarm ist ein langer Darmabschnitt zwischen Magen und Dickdarm. In ihm findet der größte Teil der Verdauung und praktisch die gesamte Resorption der Nahrungsbestandteile statt. Um seine Aufgabe optimal erfüllen zu können, ist er mit etwa 5 Metern der längste Teil des Magendarmtrakts; er hat eine außerordentlich große innere Oberfläche und befördert durch die darmeigene Muskulatur den Speisebrei vorwärts und durchwalkt ihn gleichzeitig. Zur Koordination der verschiedenen Funktionen und Abstimmung der Stoffwechselabläufe dienen ein darmeigenes Nervensystem und die Hormone der Darmschleimhaut. Für Allergene der Nahrung und Bakterien dient die Darmschleimhaut durch ihr eigenes Abwehrsystem als wirksame Barriere. Damit ist der Darmkanal, speziell auch der Dünndarm ein hochkomplexes Organ.

Wie der Dünndarm untergliedert wird

Der Zwölffingerdarm (Duodenum)

Hinter dem Pförtner des Magens (Pylorus) schließt sich der Zwölffingerdarm (Duodenum) an. Sein ersten etwas aufgeweiteten Teil, der Bulbus duodeni, übernimmt die kleinen Speiseportionen, die der Pförtner des Magens (Pylorus) durchlässt. In ihm können gelegentlich Geschwüre (Ulcera) entstehen, die gefürchteten Zwölffingerdarmgeschwüre (Ulcus duodeni). Je nach ihrer Lokalisation und Tiefe können sie heftig bluten. In tieferen Abschnitten gibt es praktisch keine Geschwüre mehr. Ausnahmen sind Geschwüre im Rahmen eines Morbus Crohn oder eines Zollinger-Ellison-Syndroms. Hinter dem Bulbus duodeni schließt sich nach einer Biegung der absteigende Teil des Duodenums an, in den über die Duodenalpapille (Papilla Vateri) sowohl das Verdauungssekret der Bauchspeicheldrüse als auch die Galle aus der Leber in das Duodenallumen geleitet wird, wo beide ihre Funktion bei der Verdauung entfalten.

Diese Papille ist das Ziel bei einer Spezialuntersuchung, die zum Ziel hat, den Gallengang, gelegentlich auch den Pankreasgang zu erkunden und Gallensteine zu entfernen oder Verengungen durch Drainageröhrchen zu überbrücken. Die Untersuchung heißt ERCP und wird dann oft als indiziert angesehen, wenn eine Gelbsucht oder eine Bauchspeicheldrüsenkrankheit vorliegt.

Das Jejunum und das Ileum

Der Zwölffingerdarm reicht nur etwa 12 Finger weit, dann biegt er ab und windet sich anschließend fast 5 Meter frei im Bauchraum, locker befestigt nur am Gekröse, das die Blutversorgung und die Lymphgefäße führt. Die obere Hälfte des Dünndarms wird als Jejunum (Leerdarm), die untere als Ileum (Krummdarm) bezeichnet; eine anatomische oder funktionelle scharfe Grenze gibt es nicht.

Im oberen Teil des Dünndarms werden die Nahrungsbestandteile bereits weitgehend aufgenommen (resorbiert). Der untere Teil dient als Reserve für Verdauung und Resorption. Allerdings hat der aller letzte Teil des Ileums eine besondere Funktion. Die letzten 10-15 cm, die als terminales Ileum bezeichnet werden, sind als einziger Darmabschnitt in der Lage, Gallensäuren und Vitamin B12 zu resorbieren. Fehlt der Teil z.B. nach einer operativen Resektion, oder ist er entzündet wie beim Morbus Crohn, kommt es im Laufe der Zeit zu einem Gallensäureverlust mit Durchfällen und der Neigung zu Gallensteinen, sowie zu einem Vitamin-B12-Mangel und einer dadurch bedingten speziellen Art einer Blutarmut, der perniziösen Anämie.

Im Ileum findet auch eine bereits weitgehende Resorption von Flüssigkeit statt, wobei eine Trinkmenge von etwa 2 l und die Verdauungssekrete von etwa 7 l bewältigt werden müssen. Der Rest an Flüssigkeit wird im Dickdarm resorbiert, wodurch der Stuhl schließlich eingedickt und geformt wird.

Die Wand des Dünndarms

Die innere Oberfläche des Dünndarms besteht aus einer Schicht spezialisierter Zellen (die „Mukosa“). Sie ist durch einen Trick der Natur erheblich vergrößert worden, was der Kontaktfläche mit dem Darminhalt und damit der Resorption der Nahrungsbestandteile zugute kommt. In der Dünndarmschleimhaut existieren Falten (Kerkring´sche Falten) und zudem mikroskopisch feine Zotten. Durch die ständigen Darmbewegungen kommt die dadurch riesige Schleimhautoberfläche optimal mit dem Darminhalt in Kontakt.

Die Zellen der Dünndarmschleimhaut sind nicht einheitlich; die meisten von ihnen sind nur für die Resorption der aufgeschlossenen Nahrung und für Schleimproduktion zuständig, Zwischen den Zotten existieren regelmäßig zwischen gestreut fingerartige Einstülpungen, die Krypten, aus denen sich die Schleimhaut, die oben immer wieder abschilfert, nachwächst. In ihrem Bereich finden sich aber auch besonders spezialisierte Zelltypen, so z. B. hormonaktive Zellen oder sog. Paneth’sche Körnerzellen, die für die Darmabwehr eine bedeutende Rolle spielen.

Unter der Schleimhaut liegt lockeres Bindegewebe (die „Submukosa“), das die zu- und abführenden Gefäße führt. In gewissen Abständen sind Lymphknötchen (Lymphfollikel) zwischengelagert, die zum darmassoziierten Immunsystem gehören und den Körper vor immunogenen und allergenen Substanzen schützen, mit denen der Körper über die Nahrung in Kontakt kommt.

Unter der Submukosa befinden sich eine Schicht quer verlaufender und darunter eine Schicht längs verlaufender glatter Muskulatur (die „Muscularis“), die Darmbewegungen in alle Richtungen ermöglichen. Die Ringmuskulatur bewirkt eine Kontraktion, die Längsmuskulatur eine Verkürzung, beide Schichten zusammen die typische „Peristaltik“ des Dünndarms mit Durchwalkung des Inhalts und ihrem Weitertransport.

Die Bewegungen des Dünndarms werden koordiniert durch eigene Nervengeflechte, die in der Submukosa und zwischen den beiden Muskelschichten liegen. Es sind dies der Plexus submucosus (Meissner’scher Plexus), zuständig für die nervale Koordinierung der Sekretionsprozesse der Sekretionstätigkeit der Dünndarmschleimhaut, und der Plexus myentericus (Auerbach’scher Plexus), zuständig für die nervale Koordinierung der Darmbewegungen. Die Nervengeflechte des Darms stehen mit dem vegetativen Nervensystem in Verbindung und können in ihrer Funktion durch körperliche oder psychische Erfordernisse beeinflusst werden. So kann starke körperliche Aktivität über den Nervus sympathicus (kurz Sympathikus) den Darm in eine Ruhestellung bringen, körperliche und seelische Ruhe dagegen über den Nervus vagus (kurz Vagus) in Aktivität.

Wie die Verdauung im Dünndarm abläuft

Im Mund wird Stärke bereits durch den Speichel angedaut, im Magen kommt eine sehr effektive Spaltung von Eiweiß in grobe Spaltprodukte hinzu; dies erfolgt bei saurem pH, in dem das Pepsin des Magens optimal arbeitet. Der Dünndarm hat nun die Aufgabe, die Säure des Magensafts zu neutralisieren (durch Zufuhr von Bikarbonat) und Verdauungsprozesse zu Ende zu führen.

An der Verdauung im Dünndarm ist nicht nur die Dünndarmschleimhaut mit ihren Enzymen sondern auch der Bauchspeicheldrüsensaft und die aus der Leber stammende Galle beteiligt.

  • Die Hauptaufgabe bei der Spaltung der Eiweißbruchstücke (Peptide) übernehmen das aus der Bauchspeicheldrüse stammende Trypsin (es wird als Vorform, das Trypsinogen, sezerniert und erst um Dünndarm aktiviert) und Peptidasen, die aus den größeren Bruchstücken (den Peptiden) Aminosäuren abspalten.
  • Die Hauptaufgabe bei der Fettverdauung übernehmen
    • die Gallensäuren der Galle, die die Fetttröpfchen emulgieren und damit das Fett im großen Stil für die Verdauungsenzyme erreichbar machen sowie die Pankreaslipase aktivieren, und
    • die Pankreaslipase, die erst im Dünndarm aktiviert wird (s.o.). Die Lipase spaltet die Triglyceride in Cholesterin und freie Fettsäuren.
  • Die Hauptaufgabe bei der Spaltung der Kohlenhydrate übernehmen
    • die Amylasen, das Ptyalin (Alpha-Amylase der Speicheldrüsen des Mundes) und die Amylase der Bauchspeicheldrüse. Sie spalten die großen Polysaccharide in Oligosaccharide.
    • spezielle Enzyme, die kleine Dreifach- und Zweifachzucker zu Einfachzuckern spalten (z. B. Laktase, Maltase, Sucrase).

Erst die kleinsten Bruchstücke, Aminosäuren, Cholesterin, Fettsäuren und Einfachzucker, können effektiv durch die Mukosa des Dünndarms in den Körper aufgenommen werden. Um resorbiert werden zu können, müssen die Nahrungsbruchstücke durch eine auf der Mukosa liegende Schutzschicht aus Schleim hindurch diffundieren, was für die Aminosäuren und Zucker kein Problem darstellt. Die abgespaltenen freien Fettsäuren dagegen sind nicht wasserlöslich und bedürfen einer Lösungsvermittlung; diese Aufgabe übernehmen die Gallensäuren; d.h. bei Gallensäuremangel, wie er bei einer Cholestase auftritt, kommt es zu einer unzureichenden Fettverdauung und zugleich zu einer unzureichenden Resorption der abgespaltenen Fettsäuren; Folge ist schmieriger Fettstuhl.

Die durch die Verdauung entstandenen freien Fettsäuren (aus den Fetten), Einfachzucker (aus Stärke und Glykogen) und Aminosäuren (aus Eiweiß) sowie die Spurenelemente und Vitamine werden durch die Dünndarmwand in den Körper aufgenommen und gelangen über die Blutbahn und die Lymphe in den Kreislauf.

Das vom Darm kommende nährstoffreiche Blut wird zunächst über die Pfortader zur Leber geleitet. Dort werden die meisten Nahrungsbestandteile entweder in den Energiestoffwechsel oder in den Aufbau körpereigener Moleküle eingeschleust. Aus Aminosäuren entsteht körpereigenes Eiweiß, z. B. in großem Maße Albumin, sowie Gerinnungsfaktoren oder auch Transportproteine des Bluts (z. B. für Eisen, Kupfer und andere Spurenelemente sowie für Hormone).

Aus der resorbierten Glukose werden die Glykogenspeicher der Leber auffüllt, die als Energiereserve dienen. Die resorbierten Fettsäuren gelangen in die Chylomikronen der Darmlymphe und über die Lymphwege unter Umgehung der Leber direkt in den großen Körperkreislauf.

Der Dünndarm als Hormone produzierendes Organ

Im Dünndarm werden hormonell aktive Substanzen produziert, die für die Koordination der Verdauung und den Körperstoffwechsel eine bedeutende Rolle spielen. Zu ihnen gehören:
Gastrin, Glukagon, Sekretin, Cholezystokinin (CCK), Substanz P, Serotonin (aus enterochromaffinen Zellen) und biogene Amine (aus Polypeptidhormon bildenden Zellen).

Der Dünndarm als Immunorgan

In der Schleimhaut des Dünndarms existiert eine große Zahl von Lymphozyten, die an der Immunabwehr des Körpers maßgeblich beteiligt sind. In Abständen sind sie zu kleinen Lymphfollikeln aggregiert, des sog. Peyer’schen- Plaques. Dieses „darmassoziierte Immunsystem“ scheint eine große Bedeutung nicht nur zur Abwehr von toxischen Substanzen und Bakterien zu haben, sondern auch eine Rolle bei der Entwicklung einer Toleranz gegenüber den physiologischen Darmbakterien und den eigenen Körperzellen zu spielen. Eine Störung dieses Immunsystems hat demnach Folgen für die Entwicklung von Autoimmunerkrankungen und Allergien.

Welche Krankheiten des Dünndarms von Bedeutung sind

Die häufigsten Krankheiten des Dünndarms betreffen Infektionen mit Viren (z. B. Endemien mit Rotaviren, Adenoviren oder Noroviren) oder Bakterien (z. B. Salmonellen, Yersinien, Campylobacter jejuni-coli). Es sind in der Regel selbstlimitierende Durchfallkrankheiten, die außer genügender Flüssigkeitszufuhr und ggf. Kampflösung keiner besonderen Therapie bedürfen.

Ansonsten ist der Dünndarm eigenartigerweise nicht sehr häufig krank. Zu den häufigeren Krankheiten gehören

Seltener ist der Arzt mit einem Kurzdarmsyndrom konfrontiert, der beispielsweise nach einer großzügigen Resektion von Dünndarm auftritt. Der Morbus Whipple ist eine Rarität. Tumore des Dünndarms kommen ebenfalls sehr selten vor, unter ihnen finden sich manchmal Hormon produzierende Tumore wie ein Gastrinom.

Problematisch kann die Suche nach einer Blutungsquelle sein, die im Dünndarm vermutet wird; heute kann sie über eine Kapselendoskopie diagnostiziert und ggf. mit einer Ballonenteroskopie endoskopisch erreicht und (z. B. im Falle einer Angiodysplasie) auch therapiert werden. Relativ häufig dagegen wird eine Motilitätsstörung (Dyskinesie) vermutet, die als Ursache von Bauchschmerzen angenommen wird. Bei ihr findet man in der Regel keine organischen Veränderungen in Gewebeproben.

Der Dünndarm ist nicht zu selten in andere Krankheitsprozesse einbezogen. So wird er beispielsweise durch eine Krebsaussaat in der Leibeshöhle (Peritonitis carcinomatosa) in seiner Beweglichkeit stark eingeschränkt, so dass der Transport und die Durchmischung des Speisebreis stark eingeschränkt werden. Folgen sind Blähungen, Bauchschmerzen, Durchfälle und Symptome eines Ileus (Darmverschluss). Nicht zu selten führen Verwachsungen (Briden) nach Operationen oder Entzündungen (z. B. nach einer Divertikulitis) zur Strangulation einzelner Dünndarmschlingen durch solche Briden und krampfartigen Bauchschmerzen.

Wie man den Dünndarm untersuchen kann

Es steht eine Reihe von Untersuchungsmethoden des Dünndarms zur Verfügung. Die folgende Zusammenstellung ist nicht vollständig, umfasst jedoch die wichtigsten Methoden:

  • Endoskopie: Der Dünndarm kann sowohl von oral als auch von rektal her mit dem Endoskop erreicht werden. Bei einer Gastroskopie erreicht man regelmäßig das Duodenum, bei einer Pushenteroskopie oder Ballonenteroskopie über 2 Meter des Dünndarms. Durch eine Koloskopie kann in der Mehrzahl der Fälle der unterste Teil des Ileums, das terminale Ileum, besichtigt werden. Vorteil der Endoskopie ist die direkte Beurteilung der Schleimhaut und die Entnahme von Gewebeproben (Biopsie) für die mikroskopische Untersuchung. Eine besondere Untersuchung ist die ERCP zur Untersuchung der Gallenwege und des Pankreasgangs, bei der immer auch die Papille im Zwölffingerdarm mitbeurteilt wird.
  • Kapselendoskopie: sie ermöglicht die Untersuchung des gesamten Dünndarms mit hoher Auflösung; es können auch die Zotten der Schleimhaut erkannt werden. So ist der Einsatz der Kapselendoskopie besonders indiziert bei einer im Dünndarm vermuteten Blutungsquelle (z. B. aus einem Dünndarmgeschwür oder einer Gefäßmissbildung (Angiodysplasie, z. B. bei einem Morbus Osler).
  • MR-Sellink: bei dieser Untersuchung durch Magnetresonanztomographie wird der Dünndarm durch Kontrastmittel gefüllt. Man erkennt Verengungen und zugleich Wandverdickungen. Die häufigste Indikation ist der Dünndarmbefall eines Morbus Crohn. Diese Methode hat vielfach die herkömmliche Sellink-Untersuchung unter Durchleuchtung abgelöst.
  • Darmsonographie: in der Hand des Geübten kann bei guten Untersuchungsbedingungen ein großer Teil des Dünndarms beurteilt werden. So ist die Darmsonographie heute ein gute Methode eine Entzündung des Dünndarms durch Veränderung der Darmwanddicke und -durchblutung nachzuweisen. Bei Morbus Crohn dient sie häufig als Methode der Wahl zur Therapiekontrolle und erpart häufige aufwändige, teurere und belastende Untersuchungen durch CT, MRT oder Endoskopie.
  • H2-Atemtest: Unter geeigneten Bedingungen erlaubt diese Methode eine Bestimmung der Passagezeit einer getrunkenen Flüssigkeit vom Mund bis zum Beginn des Dickdarms (dem Coecum, orocoecale Transitzeit). Auch kann eine bakterielle Überwucherung des Dünndarms mit dem H2-Atemtest entdeckt werden.

Verweise