Obstruktive Cholestase

Obstruktive Cholestase bedeutet Stillstand (Stase) der Galle durch eine Verengung oder einen Verschluss (Obstruktion) der Gallenwege. ¹⁾West J Med. 1982 Jun;136(6):484-504. PMCID: PMC1273945

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Das Wichtigste verständlich

Ursachen

Ursachen einer obstruktiven Cholestase können sein:

• Gallensteinleiden mit Steinen im Gallengang
• Tumor im Gallenwegssystem (Klatskin-Tumor)
• Gallenblasenkarzinom mit Einwachsen in die Leberpforte
• Chronische Pankreatitis mit Einengung des Gallengangs (DHC, Ductus hepatocholedochus)
• Pankreaspseudozyste mit Druck auf den Ausführgang (DHC)
• Papillenkarzinom
• Sphincter-Oddi-Dysfunktion
• Papillitis stenosans

Eine intrahepatische Störung des Galleabflusses kann nur einzelne Regionen (Lappen / Läppchen) der Leber betreffen. In diesen Fällen ist die Galleausscheidung insgesamt kaum beeinträchtigt; eine Gelbsucht und Verdauungssörungen brauchen nicht unbedingt eine Folge zu sein. So kann ein Klatskin-Tumor oder ein intrahepatisches Konkrement so lokalisiert sein, dass eine Stauung der Galle nur in einem intrahepatischen Sektor zw. in wenigen intrahepatischen Gallenwegen auftritt.

• Anamnese und klinischer Befund: Ikterus, heller Stuhl, dunkler Urin. Gallenkolik? Bekanntes Tumorleiden?
• Ultraschall der Leber und der Gallenwege: Erweiterung der Gallenwege? Bis wohin? Konkrementreflexe? Tumormasse?
• ERC und MRCP
• CT der Leber

Differenzialdiagnosen

Eine Obstruktive Cholestase, die durch eine Erweiterung der gestauten Gallenwege meist rasch diagnostizierbar ist, kann bei subklinischer Ausprägung gelegentlich schwierig von einer nicht obstruktiven Cholestase, wie sie klassischerweise bei einer ikterisch verlaufenden Hepatitis (Leberentzündung mit Gelbsucht) auftritt, zu unterscheiden sein. Hier helfen bildgebende Verfahren, besonders die MRCP, weiter.

Folgen

Eine obstruktive Cholestase bewirkt einen Gallemangel im Darm mit entsprechenden Verdauungsstörungen, insbesondere von Fetten, und einer Störung der Versorgung des Körpers mit fettlöslichen Vitaminen (siehe hier).

Durch Rückstau von Gallebestandteilen in den Körper kommt es zu einer Gelbsucht (Ikterus) und einer toxisch-oxidativen Belastung ²⁾Redox Rep. 2008;13(4):179-84. doi: 10.1179/135100008X308902. mit verschiedenen Organstörungen. Einige von ihnen seien herausgegriffen:

Toxische Nierenschäden

Ikterus durch Cholestase ist durch Gallerückhalt im Körper bedingt. Die starke Erhöhung der Gallebestandteile kann zu einer Nierenschädigung führen (cholämische Nephropathie), die überwiegend Gallensäuren angelastet wird ³⁾Dig Dis. 2015;33(3):367-75. doi: 10.1159/000371689.. Aber es lassen sich auch Galleausgüsse in den Tubuli (Galleausguss-Nephropathie, cholemic nephropathy, bile cast nephropathy) erkennen ⁴⁾Am J Kidney Dis. 2017 Jan;69(1):143-146. doi: 10.1053/j.ajkd.2016.08.023 ⁵⁾Biochim Biophys Acta. 2017 Aug 26. pii: S0925-4439(17)30310-1. doi: 10.1016/j.bbadis.2017.08.028..

Toxische Hirnschäden

Bei ausgeprägtem Ikterus kommt es zu einer Enzephalopathie, die einer Erhöhung der Gallensäurekonzentration im Blut zugeschrieben wird. Unter experimentellen Bedingungen lässt sich eine Lockerung der Zellverbindungen (Steigerung der Permeabilität der Blut-Hirn-Schranke) nachweisen, verursacht durch ein Absinken von Occludin und in der Folge ein Anstieg von Rac-Aktivität ⁶⁾Brain Res. 2010 Apr 14;1325:121-7. doi: 10.1016/j.brainres.2010.02.020 ⁷⁾Dig Liver Dis. 2014 Jun;46(6):527-34. doi: 10.1016/j.dld.2014.01.159..

Toxische Darmschäden

Eine länger dauernde obstruktive Cholestase ist mit einer zunehmenden Gefahr bakterieller Infektionen und einer Sepsis verbunden. Ursache ist eine erhöhte Permeabilität der Darmschleimhaut. Es kommt zu einer Endotoxin-Einschwemmung mit Beeinflussung innerer Organe und des Immunsystems. ⁸⁾World J Gastroenterol. 2007 Dec 28;13(48):6458-64. Wie experimentell gezeigt werden konnte, reduzieren Bombesin und Neurotensin den intestinalen oxidativen Stress und den angekurbelten programmierten Zelltod durch die obstruktive Cholestase durch Gallengangsligatur. ⁹⁾Ann Surg. 2005 Jan;241(1):159-67.

Kardiovaskuläre Folgen

Cholestasen, so auch die obstruktive Cholestase, führen Symptomen auch des Herzkreislaufsytems: Bradykardie (Verlangsamung der Herzfrequenz), Hypotonie (Absenkung des Blutdrucks) durch Erweiterung der peripheren Blutgefäße, QT-Verlängerung im EKG. Diese Veränderung tragen dazu bei, dass die Bereitschaft zu einem kardiovaskulären Schock bei einem zusätzlichen Auslöser (wie einer Infektion) erhöht ist. Ursächlich soll die Erhöhung der Gallensäurekonzentration im Körper dafür verantwortlich sein ¹⁰⁾Liver Int. 2013 Jan;33(1):7-15. doi: 10.1111/j.1478-3231.2012.02803.x..

Therapie

Die Behandlung zielt auf eine Beseitigung der Ursache (z. B. ERC mit Papillotomie und Steinextraktion oder Operation eines Tumors) oder eine Galledrainage. Durch eine endoskopische Intervention (ERC mit Papillotomie) kann eine Ableitung nach innen durch Entfernung des Hindernisses (z. B. von Gallensteinen) und ggf. zusätzlich durch eine Stenteinlage zum Duodenum hin hergestellt werden.

Ist eine endoskopische Therapie nicht möglich, kommt eine Drainage nach außen durch PTD (perkutane transhepatische Drainage) in Betracht, bei der ein Drain von außen in die gestauten Gallenwege gelegt wird. In diesem Fall gelangt die Galle nicht in den Darm und steht nicht für die Verdauung zur Verfügung.

Eine operative Maßnahme, z. B. durch Neueinpflanzung des Gallengangs in den oberen Dünndarm (Choledochojejunostomie), kommt in Betracht, wenn eine Dauerlösung angestrebt wird, die endoskopisch nicht erreichbar ist.

→ Mehr dazu siehe hier.

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Verweise

• Cholestase
• Verschlussikterus
• ERC
• Papillotomie
• PTD