Obstruktive Cholestase

Obstruktive Cholestase bedeutet Stillstand (Stase) der Galle durch eine Verengung oder einen vollständigen Verschluss (Obstruktion) im Bereich der Gallenwege.

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Das Wichtigste

Kurzgefasst
Obstruktive Cholestase ist die Bezeichnung für Rückhalt von Galle (Cholestase) durch ein Abflusshindernis (Obstruktion).

Häufige Ursachen sind

Die Diagnostik umfasst

Folgen einer obstruktiven Cholestase sind Gelbsucht (Ikterus), Juckreiz, Verdauungsstörungen durch Gallemangel im Darm und toxische Schäden an inneren Organen (z. B. den Nieren, dem Herzen, dem Gehirn).

Die Behandlung zielt in erster Linie auf eine Wiederherstellung des Galleflusses durch Beseitigung des Hindernisses (z. B. Extraktion eines Gallensteins, Ablassen einer Pankreaspseudozyste), durch Überbrückung der Verengung mit Hilfe eines (endoskopisch im Rahmen einer ERCP gelegten) Stents oder durch Drainage der gestauten Galle nach außen (PTD).

Siehe auch Cholestase – einfach erklärt

Ursachen

Ursachen einer obstruktiven Cholestase können sein:

 

Computertomographie der Leber bei einem Patienten mit Gelbsucht: Gestaute Gallenwege (türkis umkreist). Ursache ist ein zentrales Gallengangskarzinom (Klatskin-Tumor, gelb eingekreist).

Diagnostik

Differenzialdiagnosen

Eine Obstruktive Cholestase, die durch eine Erweiterung der gestauten Gallenwege meist rasch diagnostizierbar ist, kann bei subklinischer Ausprägung gelegentlich schwierig von einer nicht obstruktiven Cholestase, wie sie klassischerweise bei einer ikterisch verlaufenden Hepatitis (Leberentzündung mit Gelbsucht) auftritt, zu unterscheiden sein. Hie helfen bildgebende Verfahren, besonders die MRCP, weiter.

Folgen

Eine obstruktive Cholestase bewirkt einen Gallemangel im Darm mit entsprechenden Verdauungsstörungen, insbesondere von Fetten, und einer Störung der Versorgung des Körpers mit fettlöslichen Vitaminen (siehe hier).

Durch Rückstau von Gallebestandteilen in den Körper kommt es zu einer Gelbsucht (Ikterus) und einer toxisch-oxidativen Belastung 1) 2008;13(4):179-84. doi: 10.1179/135100008X308902. mit verschiedenen Organstörungen. Einige von ihnen seien herausgegriffen:

Toxische Nierenschäden

Ikterus durch Cholestase ist durch Gallerückhalt im Körper bedingt. Die starke Erhöhung der Gallebestandteile kann zu einer Nierenschädigung führen (cholämische Nephropathie), die überwiegend Gallensäuren angelastet wird 2) 2015;33(3):367-75. doi: 10.1159/000371689.. Aber es lassen sich auch Galleausgüsse in den Tubuli (Galleausguss-Nephropathie, cholemic nephropathy, bile cast nephropathy) erkennen 3) 2017 Jan;69(1):143-146. doi: 10.1053/j.ajkd.2016.08.023 4) 2017 Aug 26. pii: S0925-4439(17)30310-1. doi: 10.1016/j.bbadis.2017.08.028..

Toxische Hirnschäden

Bei ausgeprägtem Ikterus kommt es zu einer Enzephalopathie, die einer Erhöhung der Gallensäurekonzentration im Blut zugeschrieben wird. Unter experimentellen Bedingungen lässt sich eine Lockerung der Zellverbindungen (Steigerung der Permeabilität der Blut-Hirn-Schranke) nachweisen, verursacht durch ein Absinken von Occludin und in der Folge ein Anstieg von Rac-Aktivität 5) 2010 Apr 14;1325:121-7. doi: 10.1016/j.brainres.2010.02.020 6) 2014 Jun;46(6):527-34. doi: 10.1016/j.dld.2014.01.159..

Toxische Darmschäden

Eine länger dauernde obstruktive Cholestase ist mit einer zunehmenden Gefahr bakterieller Infektionen und einer Sepsis verbunden. Ursache ist eine erhöhte Permeabilität der Darmschleimhaut. Es kommt zu einer Endotoxin-Einschwemmung mit Beeinflussung innerer Organe und des Immunsystems. 7) 2007 Dec 28;13(48):6458-64. Wie experimentell gezeigt werden konnte, reduzieren Bombesin und Neurotensin den intestnalen oxidativen Stress und den angekurbelten programmierten Zelltod durch die obstruktive Cholestase durch Gallengangsligatur. 8) 2005 Jan;241(1):159-67.

Kardiovaskuläre Folgen

Cholestasen, so auch die obstruktive Cholestase, führen zu lange bekannten Symptomen des Herzkreislaufsytems: Bradykardie (Verlangsamung der Herzfrequenz), Hypotonie (Absenkung des Blutdrucks) durch Erweiterung der peripheren Blutgefäße, QT-Verängerung im EKG. Diese Veränderung tragen dazu bei, dass die Bereitschaft zu einem kardiovaskulären Schock bei einem zusätzlichen Auslöser (wie einer Infektion) erhöht ist. Als zentrale Ursache soll die Erhöhung der Gallensäurekonzentration im Körper dafür verantwortlich sein 9) 2013 Jan;33(1):7-15. doi: 10.1111/j.1478-3231.2012.02803.x..

Therapie

Die Behandlung zielt auf eine Galledrainage. Durch eine endoskopische Intervention (ERC mit Papillotomie) kann eine Ableitung nach innen durch Entfernung des Hindernisses (z. B. von Gallensteinen) und ggf. zusätzlich durch eine Stenteinlage zum Duodenum hin hergestellt werden.

Ist eine endoskopische Therapie nicht möglich, kommt eine Drainage nach außen durch PTD (perkutane transhepatische Drainage) in Betracht, bei der ein Drain von außen in die gestauten Gallenwege gelegt wird. In diesem Fall gelangt die Galle nicht in den Darm und steht nicht für die Verdauung zur Verfügung.

Eine operative Maßnahme, z. B. durch Neueinpflanzung des Gallengangs in den oberen Dünndarm (Choledochojejunostomie), kommt in Betracht, wenn eine Dauerlösung angestrebt wird, die endoskopisch nicht erreichbar ist.

→ Mehr dazu siehe hier.

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Verweise

Literatur

⇧1 2008;13(4):179-84. doi: 10.1179/135100008X308902.
⇧2 2015;33(3):367-75. doi: 10.1159/000371689.
⇧3 2017 Jan;69(1):143-146. doi: 10.1053/j.ajkd.2016.08.023
⇧4 2017 Aug 26. pii: S0925-4439(17)30310-1. doi: 10.1016/j.bbadis.2017.08.028.
⇧5 2010 Apr 14;1325:121-7. doi: 10.1016/j.brainres.2010.02.020
⇧6 2014 Jun;46(6):527-34. doi: 10.1016/j.dld.2014.01.159.
⇧7 2007 Dec 28;13(48):6458-64.
⇧8 2005 Jan;241(1):159-67.
⇧9 2013 Jan;33(1):7-15. doi: 10.1111/j.1478-3231.2012.02803.x.