Darmpolypen

Darmpolypen sind Schleimhautwucherungen, die als Erhabenheiten bei einer Darmspiegelung erkennbar sind. Sie befinden sich vorwiegend im Dickdarm, selten im Dünndarm.

Dickdarmpolypen beginnen als flache Schleimhauterhabenheiten. Größere Polypen weisen unterschiedliche Oberflächenstrukturen (histologisch mit Epithesdysplasien) auf und lassen sich im Lauf der weiteren Entwicklung in einen Kopf und einen Stiel differenzieren. Es werden verschiedene Dysplasiegrade unterschieden (Dysplasiegrad 1-3). Der Grad 3 kann schließlich zum kolorektalen Karzinom (Darmkrebs) entarten (siehe unter Adenom-Karzinom-Sequenz). Polypen sind daher als Krebsvorstufen (Präkanzerose) anzusehen und sollten entfernt werden.


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Diagnostik

Darmpolypen werden durch eine Spiegelung (Koloskopie) (oder bei mangelhafter Durchführbarkeit röntgenologisch z. B. durch eine virtuelle Koloskopie) gesucht.  Ihre Beschreibung beinhaltet ihre Lokalisation, Größe, Konsistenz, Verletzlichkeit (z. B. kontaktvulnerabel) und Form (flach, sessil, breit aufsitzend, kurz oder lang gestielt). Durch Nahsicht und Verfahren zur Kontrastanhebung (wie z. B. Narrow-Band-Imaging, NBI) können die Oberflächenstrukturen erkannt werden. So kann beispielsweise beurteilt werden, ob die Schleimhaut auf dem betreffenden Polypen z. B. regelmäßig, wirbelartig oder völlig irregulär ist. Damit kann bereits makroskopisch ein Eindruck von der vermutlichen Gut- oder Bösartigkeit (Dignität, Malignität) erhalten werden.

Darmpolypen werden zur definitiven Feststellung der Dignität bei einer Koloskopie entfernt und unter dem Mikroskop untersucht (Histologie). Kleine Polypen bis 5 mm werden endoskopisch mit einer Zange, größere Polypen, soweit risikoarm durchführbar, mit einer Schlinge entfernt (siehe unter Polypektomie).

Je nach Histologie werden die Polypen in verschiedene Dysplasie-Typen eingeteilt (low grade Dysplasie, high grade Dysplasie).

Risiko der Entartung zu Darmkrebs

Sporadische Polypen

Kurzgestielter “sporadisch” entstandener adenomatöser Polyp, gutartiger Aspekt. Er wurde im  Rahmen einer Vorsorgekoloskopie entdeckt und zur histologischen Diagnostik endoskopisch entfernt. Von Interesse ist der Grad der Schleimhautveränderung (Dysplasiegrad) und ob bereits Krebsnester im Kopf des Polypen vorliegen.

Die meisten Polypen, die bei einer Vorsorgekoloskopie gefunden werden, gehören zu den “sporadischen” Polypen, d. h. sie treten unvorhersehbar zu nehmend mit zunehmendem Alter auf. Zunächst sind sie nur kleine Erhabenheiten und in ihrer Schleimhaut nicht auffällig: es sind einfache “hyperplastische Polypen” (mit einem Zuviel an normaler Schleimhaut). Größere Polypen besitzen einen Kopf und einen Stiel. Am Kopf (nicht am Stiel) bilden sich Unregelmäßigkeiten der Schleimhaut, die als “Dysplasie” bezeichnet werden. Es entsteht ein Adenom. Der Polypenkopf hebt sich makroskopisch vom Stiel ab. Gehäuft findet man solche adenomatöse, dysplastische Polypen ab einem Alter von 45-50 Jahren. Sie stehen meist einzeln und wachsen im Laufe der Jahre weiter. Je größer sie werden, desto größer unregelmäßiger wird die Schleimhaut im Kopfbereich. Es werden verschiedene Grade der “Dysplasie” unterschieden. Mit zunehmendem Dysplasiegrad steigt das Risiko einer malignen Entartung (Krebsentstehung); ab 1 cm ist es schon beträchtlich. Sehr große, sogar fast lumenverschließende Polypen sind mit recht hoher Wahrscheinlichkeit entartet, wenngleich sie in gewissem Prozentsatz auch noch gutartig geblieben sein können; letztendlich entscheidet immer die Histologie. Makroskopisch kann dann bereits auf Malignität geschlossen werden, wenn Verhärtungen, eingeschränkte Beweglichkeit und Zerfall (größere Ulzerationen) nachweisbar sind.

Vorsorgekoloskopie zur Entdeckung sporadischer Polypen

Einer Vorsorgekoloskopie sollte ab einem Alter von 45-55 Jahren durchgeführt werden. Sie dient nicht nur dazu Krebs frühzeitig zu entdecken, sondern insbesondere dazu Polypen aufzufinden und zu entfernen und damit Darmkrebs zu verhindern. Anschließend sollten in bestimmten Intervallen Nachkontrollen erfolgen. Üblich ist ein Abstand von 10 Jahren. Dazu siehe hier. Die bisherigen Daten zu den Vorsorgeintervallen beruhen auf Fallkontrollstudien, bei denen die Sigmoideoskopie (Spiegelung nur des linken unteren Dickdarmabschnitts) zugrunde gelegt wurde.

Für die vollständige Koloskopie zeigt eine Untersuchung, dass 5 Jahre nach der ersten Vorsorgekoloskopie die Wahrscheinlichkeit für ein inzwischen entstandenes fortgeschrittenes Adenom nur 1,3% beträgt 1)NEJM 2008; 359: 1218-1224. Dies bedeutet ein nur geringes Risiko. Die Untersuchung bestätigt, dass die bei einer Vorsorgekoloskopie durchgeführte Abtragung zufällig gefundener Polypen vorbeugend wirksam ist. Die Wahrscheinlichkeit für ein fortgeschrittenes Adenom (Krebsvorstufe) unterschied sich nicht signifikant zwischen Patienten ohne Adenom in der ersten Endoskopie und solchen mit anfänglich hyperplastischen Polypen. Hyperplastische Polypen sind damit offenbar kein prädisponierender Faktor für ein Fortschreiten zu Darmkrebs (zu einer Dysplasieprogression). Eine Kontrollkoloskopie in einem Zeitabstand von unter 5 Jahren ist dementsprechend nicht erforderlich, sie wird durch die Ergebnisse nicht gestützt 2)NEJM 2008; 359: 1218-1224. Eine Untersuchung legt nahe, dass bei Nachweis von hyperplastischen Polypen im untern Kolon (letzte 50 cm) dadurch alleine eine hohe Koloskopie nicht gerechtfertigt ist, denn “15% of patients with distal hyperplastic polyps will have proximal adenomatous polyps, a figure that is comparable with that of asymptomatic patients having no distal polyps, either hyperplastic or adenomatous” 3) 1996 Apr;8(4):351-4 4) 2010 Summer;14(2):11-6..

Hereditäre Polypen

Polypen können in seltenen Fällen bereits in jugendlichem Alter auftreten und haben dann in der Regel eine genetische Grundlage. Meist lässt sich eine positive Familienanamnese erheben: es finden sich nahe Blutsverwandte, die in jungem Alter Polypen oder gar Darmkrebs entwickelt hatten. Zwei Hauptformen sind zu unterscheiden:

Flacher Polyp mit unregelmäßiger Oberflächenstruktur und kleiner zentraler Senke, hoch verdächtig auf eine bereits bestehende maligne Entartung. In solch einem Fall ist an ein HNPCC zu denken. Hier kommt therapeutisch eine Mukosektomie in Frage.

FAP: Sehr viele Polypen werden bei der familiären adenomatösen Polyposis coli (FAP) und beim Peutz-Jeghers-Syndrom gefunden. Ihre konsequente Entfernung und engmaschige Kontrolle ist wegen des hohen Darmkrebsrisikos unbedingt erforderlich. Wegen des extrem hohen Krebsrisikos wird bei der FAP oft auch eine frühzeitige Entfernung des gesamten Dickdarms (Kolektomie) empfohlen.

HNPCC: In seltenen Fällen sind bereits sehr kleine flache Polypen krebsartig degeneriert, oder es entwickeln sich von vorne herein, also ohne polypöse Vorstufe, kleine Karzinome. Dies wird beim HNPCC diskutiert. Findet der Endoskopiker solch einen verdächtigen Schleimhautbezirk, so wird er ihn durch spezielle Techniken der Kontrastanhebung bei Nahsicht beurteilen. Unregelmäßige Wirbel der kleinen Fältchen sind hoch verdächtig und lassen an ein HNPCC denken. Kleine Polypen dieser Art werden meist durch eine Mukosektomie vollständig entfernt und unter dem Mikroskop untersucht.

Die Suche nach Polypen im Kolon und ihre endoskopische Entfernung durch Polypektomie gehört zur Aufgabe bei der Vorsorgekoloskopie.

Serratierte Polypen

Bisher wurde davon ausgegangen, dass Darmkrebs über zwei Wege entstehen kann, über eine de-novo-Entstehung, wie beim HNPCC, oder über den Weg der Adenom-Karzinom-Sequenz. Nun ist ein dritter Weg entdeckt worden, den über sessile serratierte (gezackte Oberflächenstruktur bei Nahsicht) Polypen (sessile serrated adenoma/polyps (SSA/Ps) ) verläuft; bei ihnen steht eine Mikrosatteliteninstabiliät im Zentrum der Pathogenese 5) 2009;4:343-64. doi: 10.1146/annurev.pathol.4.110807.092317.. Serratierte Polypen sollen für 20% der Darmkrebsfälle verantwortlich sein 6)Am J Gastroenterol. 2004 Nov; 99(11):2242-55. Einfache hyperplastische, nicht dysplastische Polypen von solchen serratierten präkanzerösen Polypen zu unterscheiden, ist makroskopisch schwierig. Die vergrößernde Chromoendoskopie und Endocytoscopie (EC) sind jedoch Methoden, die sich in der Unterscheidung beider Typen sessiler Polypen als nützlich herausgestellt haben. In der EC weisen SSA/Ps wegen dilatierter Krypten weite ovale Lumina und kleine runde Kerne auf, hyperplastische Polypen dagegen enge Lumina und kleine Kerne 7)Gastrointest Endosc. 2014 Apr; 79(4):648-56. 8) 2017 Aug;5(8):E769-E774. doi: 10.1055/s-0043-113562. Auch hier entscheidet die Histologie.

Verweise

Patienteninfos


Literatur   [ + ]

1, 2. NEJM 2008; 359: 1218-1224
3. 1996 Apr;8(4):351-4
4. 2010 Summer;14(2):11-6.
5. 2009;4:343-64. doi: 10.1146/annurev.pathol.4.110807.092317.
6. Am J Gastroenterol. 2004 Nov; 99(11):2242-55
7. Gastrointest Endosc. 2014 Apr; 79(4):648-56.
8. 2017 Aug;5(8):E769-E774. doi: 10.1055/s-0043-113562