Migräne – einfach erklärt

Als Migräne werden Kopfschmerzen bezeichnet, die häufig wiederkehren, oft anfallsartig, einseitig und pulsierend auftreten und meist mit Lichtscheu und Übelkeit verbunden sind. Betroffene leiden durchschmittlich zwischen 8 und 13 Tagen im Monat unter Kopfschmerzen und sind häufig während dieser Zeit arbeitsunfähig. Einer Vorbeugung kommt hohe Bedeutung zu. Spezielle Antikörper (s.u.) eröffenen eine Möglichkeit zur Reduktion der Kopfschmerztage. Die Behandlung leichter und mittelschwerer Anfälle stützt sich meist auf NSAID (z. B. Naproxen) und Sumatriptan. Schwere Anfälle sind oft Anlass für eine stationäre Behandlung.

Allgemeines zu Kopfschmerzen siehe hier.


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Was Migräne ist

Die typische episodische Migräne

Migräne ist eine Kopfschmerzkrankheit, die mit über 10% relativ häufig in der Bevölkerung zu finden ist. Frauen sind etwa doppelt so häufig betroffen wie Männer.

Kennzeichnend ist eine Kombination von Symptomen. Die Kopfschmerzen sind

  • meist einseitig,
  • pulsierend,
  • lang anhaltend
  • begleitet von
    • einer Überempfindlichkeit gegenüber Licht (Photophobie) oder Geräuschen und
    • einer nicht organisch erklärbaren Übelkeit (alle Untersuchungsergebnisse in dieser Hinsicht bleiben ergebnislos).

Die untypische Migräne

Manchmal bleiben die Kopfschmerzen nicht einseitig sondern breitet auf den ganzen Kopf aus. Auch ist auch nicht immer Erbrechen vorhanden, und es kann Augentränen hinzutreten. In solchen Fällen ist eine Differenzierung vom Cluster-Kopfschmerz schwierig.

Die Aura vor einem Migräneanfall

Gelegentlich werden vor einem Migräneanfall visuelle Verzerrungen und Wahnbilder (Blitze, gezackte Formen, helle Areale) wahrgenommen. Die Symptome können unterschiedlich stark ausgeprägt sein. Tritt eine visuelle Aura auf, so wirken Kortisonpräparate, die sonst bei schweren Anfällen oft erfolgreich eingesetzt werden, nicht. In diesen Fällen kann laut einer Studie Valproinsäure hilfreich sein 1). 2015; 10(3): e0120229. Published online 2015 Mar 20. doi:  10.1371/journal.pone.0120229.

Wodurch Migräne zustande kommt

Die Ursache der Migräne ist noch nicht endgültig geklärt.

Bislang wurde davon ausgegangen, dass sich die Blutgefäße des Gehirns vor einem Migräneanfall stark verengen und anschließend besonders erweitern würden. Die Dehnung der Gefäßwände sollte den Schmerz auslösen. Dies scheint neueren Erkenntnissen zufolge nicht der Fall zu sein.

In den Vordergrund der Überlegungen tritt heute die Hypothese, dass im Bereich der Sehrinde eine übermäßige Aktivierung der Nervenzellen stattfindet, die sich ausbreitet. Sie wird als „kortikale Streudepolarisation“ bezeichnet. Gefolgt wird sie von einer langen Phase der Nicht-Erregbarkeit; dort wo zuvor helle Flecke gesehen wurden, können nun dunkle folgen. Im Rahmen der Übererregbarkeit werden auch die Äste des Trigeminus-Nerven erregt, was den Kopfschmerz bewirken soll. Wahrscheinlich spielt das Stammhirn mit seinem Trigeminus-Kern eine vermittelnde, verstärkende oder gar auslösende Rolle.

Ist die Veranlagung in den Genen verankert?

Oft findet man die Veranlagung zur Migräne in Familien bei meheren Mitgliedern, so dass eine vererbbare Grundlage zu bestehen scheint. Sie ist jedoch noch nicht geklärt. Möglicherweise handelt es sich um eine genetisch bedingte Veränderung an den Ionenkanälchen zwischen den Glia- und den Nervenzellen, die über besondere Verbindungsstellen (die Gap-Junctions) Kalzium-Ionen austauschen können. Diese Hypothese ist insofern von praktischer Bedeutung, als sie eine medikamentöse Behandlungsmöglichkeit verspricht.

Was kann einen Anfall auslösen?

Migräne kann durch eine Reihe unterschiedlicher Faktoren ausgelöst werden. Häufige Auslöser sind:

  • Stress,
  • Hunger,
  • Rauchen,
  • Müdigkeit (Schlafverzögerung),
  • übermäßige körperliche Anstrengungen und
  • bei Frauen Antikonzeptiva.

Wie ein Migräneanfall abläuft

Der Ablauf eines Migräneanfalls lässt sich in verschiedene Phasen einteilen, die jedoch unterschiedlich ausgeprägt sein können.

  • Die einleitenden Symptome: Ein Anfall kann sich über einige Stunden bis Tage durch unerklärliche Müdigkeit und Konzentrationsschwäche anbahnen. Bei etwa 60% der Migränepatienten kommt es für etwa 20-60 Minuten zu einer visuellen Aura mit optischen Erscheinungen.
  • Die Kopfschmerzphase: Eine Kopfschmerzphase mit mehr oder minder ausgeprägter Übelkeit und Überempfindlichkeit gegenüber Licht und Geräuschen gehört immer zum Migräneanfall. Diese Phase dauert unterschiedlich lang und liegt im Rahmen von 4 Stunden bis 3 Tagen.
  • Die Abklingphase: In der anschließenden Phase des Abklingens, die über einige Stunden bis Tage andauert, wird oft über abnorme Erschöpfung und ein „Neben-sich-Stehen“ berichtet. Das Sehvermögen kann noch vorübergehend eingeschränkt sein.

Wie man Migräne behandelt

Eine ursächliche Behandlung gibt es nicht. Noch nicht – denn vielleicht lassen sich Medikamente entwickeln, die den Erregungssturm der Nervenzellen blockieren. Die Therapie zielt auf

  • die Vorbeugung von Migräneattacken,
  • die Akutbehandlung.

Wie man Migräneanfällen vorbeugt

Am besten beugt man einem Migräneanfall vor, indem man bekannte Auslöser, wie Stress, Hunger, Rauchen, Müdigkeit (Schlafverzögerung), übermäßige körperliche Anstrengungen und bei Frauen Antikonzeptiva, meidet.

Eine gute Schlafhygiene und ein geregelter Tagesablauf mit normalen Essenszeiten sind in jedem Fall zu empfehlen.

Eine physikalische Behandlung von Nackenverspannungen und Entspannungsübungen können ebenfalls günstig wirken.

Durch solche Maßnahmen besteht die Chance, eine chronische Migräne in eine episodische Migräne zu überführen. Die Veranlagung zu Migränekopfschmerzen bleibt bestehen.

Eine vorbeugende medikamentöse Therapie ist problematisch: einmal wegen der Nebenwirkungen, dann auch wegen der Gefahr, einen überlagernden Medikamentenkopfschmerz auszulösen. Denn chronische Verwendung von Kopfschmerzmitteln können paradoxerweise zu therapieresistenten Kopfschmerzen führen! Acetaminophen wird manchmal zur Vorbeugung genommen, hat aber einen nicht sehr ausgeprägten Effekt: die NNT (number needed to treat) liegt für die akute Migräne bei 12 (man muss 12 Patienten behandeln, damit einer profitiert). Eine Ausnahme sind Beta-Blocker (wie Propranolol oder Metoprolol), die eine gewisse Vorbeugung versprechen. Auch können individuell Amitryptilin oder Valproinsäure zu einer Vorbeugung dienen; Valproinsäure sollte Frauen im gebärfähigen Alter nicht verabreicht werden.

Injektionen von Botulinustoxin sollen statistisch ebenfalls zu einer Reduktion der Anfallshäufigkeit führen; der Effekt scheint aber nicht sehr ausgeprägt zu sein.

Dass sich Anfälle unter vorbeugenden Maßnahmen ganz vermeiden lassen, ist nicht erwartbar.

Perspektive: Vorbeugung durch Antikörper

Antikörper gegen das „calcitonin gene–related peptide (CGRP)“ versprechen eine neue Möglichkeit, Migräneanfälle zu verhindern. Zwei Studien weisen nach, dass eine einmalige Injektion solcher Antikörper zu einem lang anhaltend vorbeugenden Effekt führt: die Zahl der monatlichen Tage mit Kopfschmerzen sank in den Studiengruppen

  • unter einem Präparat (Fremanezumab) von etwa 13 auf 9 2)N Engl J Med 2017; 377:2113-2122 November 30, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1709038,
  • unter dem anderen (Erenumab) von etwa 8 auf 5 3)N Engl J Med 2017; 377:2123-2132November 30, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1705848.

Eine Wiederholung der Injektion ist jeweils erst nach vielen Wochen nötig. Erstaunlicherweise bewirkte auch Placebo eine deutliche Reduktion, in der Fremanezumab-Gruppe immerhin von 2,5 Tagen! Migräne, das zeigt sich hier wieder, ist in gewissem Maß auch psychisch mitbedingt.

Wie der akute Migräneanfall behandelt wird

Medikamente wirken umso effektiver, je früher sie genommen werden. Eine anfangs leichte Migräne kann sich rasch zu einer schweren Attacke weiterentwickeln, die in einer Notfalleinrichtung behandelt werden muss 4) 2014 Jan;60(1):47-9.

Die Migräne-assoziierte Übelkeit kann meist mit Metoclopramid (MCP, intravenös) gebessert werden. Dabei sind Suppositorien vorzuziehen.

“Hausmittel”: Der durch Selbsterfahrung geübte Rückzug in ein dunkles, ruhiges Zimmer verhindert eine Verschlechterung. Von den Betroffenen werden viele Medikamente ausprobiert; manchmal helfen Acetylsalizylsäure (Aspirin), Acetaminophen oder NSAID wie Ibuprofen oder Indomethacin. Mit ihnen sollte zunächst Erfahrung gesammelt werden. Dihydroergotamin (DHE) wirkt bei milden Formen der Migräne, kann aber die Übelkeit verstärken und bei KHK-Patienten zum Herzinfarkt führen und sollte bei schwerer koronarer Herzkrankheit nicht verwendet werden. Es wird oft zusammen mit Koffein eingesetzt.

Chlorpromacin: Der akute Migräne-Kopfschmerz reagiert oft auf Chlorpromacin (intravenös).

Triptane: Mit am wirksamsten haben sich Präparate erwiesen, die Triptane enthalten. Es sind selektive Agonisten von Serotoninrezeptoren im Gehirn. Sie werden eingesetzt, wenn die “milden” Medikamente oder ihre Kombination nicht ausreichend anschlagen. Speziell Triptane (z. B. Sumatriptan, Applikation subkutan, nasal, oral, nicht mit Ergotaminpräparaten zusammen verwenden!) scheinen am Entstehungsmechanismus des Migränekopfschmerzes anzugreifen und daher relativ gut zu wirken. Zolmitriptan in einer Dosierung von 2,5 und 5 mg haben eine etwa gleiche Wirkung wie 50 mg Sumatriptan: 2 Stunden nach oraler Einnahme wurde in Studien bei etwa 1/5 der Patienten Schmerzfreiheit und bei 1/3 Schmerzbesserung erreicht 5) 2014 May 21;(5):CD008616. doi: 10.1002/14651858.CD008616.pub2.

Behandlung verschiedener Schweregrade

Behandlung leichter Migräne: Möglichst frühzeilig sollte ein Versuch mit “nicht steroidalen antientzündlichen Medikamenten” (NSAID) (z. B. Naproxen) unternommen werden.

Behandlung mittelgradiger Migräne: Vielfach wird die Meinung vertreten, dass bei Migräne mittleren und höheren Schweregrades gleich eine Migräne-spezifische Therapie (z. B. Sumatriptan, Zolmitriptan) eingeleitet werden solle 6)Neurology 2000; 54:1553. Die Kombination von Sumatriptan und Naproxen ist einer Sumatriptan-Monotherapie überlegen.

Behandlung schwerer akuter Migräne: Vielfach wird Valproinsäure (Valproat) in die Behandlung schwerer akuter Migräne-Attacken einbezogen. Valproinsäure ist als Medikament zur Behandlung bipolarer psychischer Erkrankungen (Manie und Depression) bekannt 7) 2013 Oct 17;(10):CD003196. doi: 10.1002/14651858.CD003196.pub2.. Untersuchungen zeigen, dass eine intravenöse Applikation bei über 50% zu einer Besserung innerhalb einer halben Stunde führt und damit ähnlich wirksam ist wie intravenöses Dexamethason 8) 2017 Sep 30;4(3):138-145. doi: 10.15441/ceem.16.199. eCollection 2017 Sep.. Wichtig ist es zu wissen, dass Valproat auch bei Kopfschmerzen wirkt, die von einer Aura (s. o.) begleitet werden; hierbei ist Dexamethason nicht effektiv 9). 2015; 10(3): e0120229. Published online 2015 Mar 20. doi:  10.1371/journal.pone.0120229.

Analgetika-Kopfschmerz: Die Migräne-Behandlung ist eine der wichtigsten Ursachen des Kopfschmerzes durch Analgetika-Übertherapie. Es handelt sich dabei um einen Analgetika-Rebound-Kopfschmerz 10)Headache 1996; 36:14. Daher sollte unbedingt auf einen kontrollierten Gebrauch der Medikamente geachtet werden.


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Verweise


Literatur   [ + ]

1, 9. . 2015; 10(3): e0120229. Published online 2015 Mar 20. doi:  10.1371/journal.pone.0120229
2. N Engl J Med 2017; 377:2113-2122 November 30, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1709038
3. N Engl J Med 2017; 377:2123-2132November 30, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1705848
4. 2014 Jan;60(1):47-9
5. 2014 May 21;(5):CD008616. doi: 10.1002/14651858.CD008616.pub2
6. Neurology 2000; 54:1553
7. 2013 Oct 17;(10):CD003196. doi: 10.1002/14651858.CD003196.pub2.
8. 2017 Sep 30;4(3):138-145. doi: 10.15441/ceem.16.199. eCollection 2017 Sep.
10. Headache 1996; 36:14