Meningitis

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Meningitis bedeutet Hirnhautentzündung. Es gibt zwei große Gruppen, die bakterielle Meningitis und die abakterielle (meist virusbedingte) Meningitis. Beide sind bei akutem Auftreten potentiell schwere Krankheitsbilder und bedürfen einer raschen Diagnostik und Therapie. Eine Klinikeinweisung ist bereits bei Verdacht unabdingbar. Chronische Verläufe können schwierig zu diagnostizieren sein.


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Ursachen

Die häufigsten Ursachen einer Meningitis sind Bakterien und Viren.

  • Bakterielle Infektion: die bakterielle Meningitis ist meist ausgelöst durch
    • Meningokokken (Neisseria meningitidis): dies ist der häufigste Erreger im Kleinkindesalter.
    • Pneumokokken (Streptococcus pneumoniae): dies ist der häufigste Erreger bei Erwachsenen.
    • weitere Bakterienstämme, wie Streptokokken der Gruppe B (besonders bei Säuglingen), Klebsiellen, Colibakterien, Enterobacter Species, etc.
    • Tuberkelbakterien: sie rufen eine subakute und chronische Meningitis hervor, die besonders an den basalen Meningen (nahe des Hirnstamms und um die Hirnnerven herum) abläuft und zu Verklebungen führt).
    • Bakterienstämme, die eine schleichende Infektion hervorrufen, wie z. B. Borrelien, Leptospiren oder Spirochäten (Erreger der Syphilis).
  • Virusinfektion: die virale Meningitis ist oft selbstlimitierend und verläuft meist nicht dramatisch. Die Erreger sind oft Echoviren, Enteroviren, Mumpsviren, Herpes-simplex-Viren oder Coxsackieviren.
  • Pilzinfektionen: sie sind häufig durch Cryptococcus neoformans, seltener durch Candida, Histoplasmen u.a. bedingt und kommen vor allem bei abwehrgeschwächten Menschen (z. B. AIDS, Chemotherapie von Tumoren) vor.
  • Tumorkrankheit: eine Aussaat von Krebszellen (verschiedener Tumore) in den Meningen führt zu einer tumorösen Meningitis (Meningitis carcinomatosa), die schleichend verläuft.

Symptome

Typisch für eine Meningitis ist die Trias aus Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit und Fieber. Die Symptome entwickeln sich meist innerhalb von Stunden bis 1-2 Tagen.

Besonders bakterielle Meningitiden können sehr rasch aufflammen und sich auch sehr rasch zu einer lebensbedrohlichen Meningoenzephalitis (Mitbeteiligung des Gehirns an der Entzündung) mit Eintrübung, Krämpfen und Bewusstlosigkeit weiter entwickeln.

Bei einer viralen Meningitis entwickeln sich die Symptome oft aus denen eines grippalen Infekts mit Fieber und Gliederschmerzen heraus.

Treten Nackenschmerzen beim Vorbeugen des Kopfs hinzu, so ist die Verdachtsdiagnose Meningitis nahe liegend.

Klinisches Erscheinungsbild

Bei einer akuten bakteriellen Meningitis imponieren starke Kopfschmerzen, die Ruhighaltung des Kopfs, eine Licht- und Geräuschempfindlichkeit und eine zunehmende Apathie. Bei einer viralen Meningitis sind die Symptome weniger stark ausgeprägt, es besteht oft nur eine leichte

Die klinischen Untersuchungen umfassen

  • das passive Anheben des Kopfs: es werden starke Schmerzen angegeben. Bei schwerer Ausprägung kommt es durch die Manipulation zu einem reflektorischen Anziehen der Knie (Brudzinski-Zeichen).
  • das passive Strecken der Knie bei gebeugter Hüfte: es entwickelt sich ein starker schmerzhafter Widerstand (Kernig-Zeichen).

Sind diese Untersuchungen positiv, besteht ein „Meningismus“. Sind sie nur schwach ausgeprägt, wird oft der Begriff „meningitische Reizung“ verwendet.

Bei einer subakuten und chronischen Meningitis herrschen oft nur mehr oder weniger starke chronische Kopfschmerzen und Nervenreizungen vor. Durch erhöhten intrakraniellen Druck können Übelkeit und Antriebslosigkeit entstehen.

Diagnostik

Die Diagnostik umfasst eine ausführliche Anamnese (Suche nach Infektionsquelle, Schädelverletzung etc.), den körperlichen Untersuchungsbefund (Meningismus?) sowie technische Untersuchungen, wie ein cerebrales Computertomogramm oder MRT und eine Liquoruntersuchung. Eine akute Meningitis lässt sich rasch und relativ sicher diagnostizieren. Eine chronische Meningitis dagegen kann wegen nur schwach ausgeprägter Symptome schwierig zu erkennen sein, wenn man sich nicht gleich zu einer Liquorpunktion entschließt.

Liquoruntersuchung

Beweisend für die Diagnose einer Meningitis ist eine Liquorpunktion, durch die im Liquor (Nervenwasser) eine typische Entzündungskonstellation festgestellt wird. Zudem besteht eine Erhöhung des Liquordrucks, die bei bakterieller Ursache besonders ausgeprägt ist. Bakterielle und abakterielle Meningitiden lassen sich durch Unterschiede im Muster differenzieren. Es wird immer eine Liquorkultur angelegt. Ein positiver Befund beweist eine bakterielle Genese der Meningitis, ein negativer schließt sie weitgehend aus.

Eine tuberkulöse Meningitis bedarf einer besonderen bakteriologischen Diagnostik; sie kann sich bei einer relativen Lymphozytose als abakterielle Meningitis fehldeuten lassen. Spezielle Nachweisverfahren inkl. PCR im Liquor sind unabdingbar.

Aussagekraft der Liquorbefunde

Für eine bakterielle Meningitis sprechen:

  • eine starke Erhöhung der Liquorzellzahl auf meist weit über 1000/?l (normal 0-5/?l), die sich mikroskopisch überwiegend als polymorphkernige Leukozyten darstellen,
  • eine Erhöhung des Proteingehalts des Liquors auf meist deutlich >100 mg/dl (normal 20-45 mg/dl),
  • eine Erniedrigung des Glukose-Gehalts (unter 50 der Höhe des Blutzuckers, der gleichzeitig gemessen wird),
  • starke Erhöhung des Liquordrucks auf >22 cm (normal 7-15 (-22) cm)

Für eine virale Meningitis sprechen:

  • eine nur geringe Erhöhung der Liquorzellzahl auf meist kaum über 100/?l (normal 0-5/?l), die sich mikroskopisch überwiegend als Lymphozyten darstellen,
  • eine nur geringe Erhöhung des Proteingehalts des Liquors auf meist nur bis zu 100 mg/dl (normal 20-45 mg/dl),
  • ein normaler Glukose-Gehalt (50 – 70% der Höhe des Blutzuckers, der gleichzeitig wird),
  • ein normaler Liquordruck oder eine nur geringe Erhöhung auf kaum >22 cm (normal 7-15 (-22) cm).

Therapie

Bei deutlicher Krankheitsymptomatik und Verdacht auf eine akute Meningitis wird nach Abnahme einer Blut- und Liquorkultur, ohne auf das Ergebnis der bakteriellen Diagnostik zu warten, gleich mit einer kalkulierten Antibiose begonnen. Eine der Möglichkeiten besteht aus einer Kombination von Ampicillin und Ceftriaxon und Vancomycin. Bei schwerem Krankheitsbild sollte auch der Einsatz von Glukokortikoiden (z.B. Dexamethason) erwogen werden. Je nach Ergebnis der Bakteriologie wird die Therapie adaptiert. Bei hoher Bakterienlast und entsprechend starker Endotoxinfreisetzung durch Bakterienzerfall muss mit einer Jarisch-Herxheimer-Reaktion gerechnet werden.

Verweise