Subarachnoidalblutung

Die Subarachnoidalblutung (engl.: subarachnoid hemorrhage) ist eine lebensgefährliche Ruptur eines arteriellen Gefässes im Bereich der Hirnhäute (unter der „Spinnenhaut“). Hirndruck und ischämischer Hirninfarkt sind die gefürchteten Komplikationen. Die Behandlung zielt auf eine Druckentlastung des Gehirns, ist sonst aber im Wesentlichen konservativ.

Ätiologie

Die Ursache einer Subarachnoidalblutung ist unterschiedlich: durch ein Aneurysma, traumatisch (z. B. Unfall, operativ bedingt), in der Folge einer Gefäßentzündung (Angiitis, Endothelitis, auch im Rahmen von COVID-19 (1)Neuroradiology. 2021 Jan;63(1):149-152. DOI: 10.1007/s00234-020-02535-4 ) Nach Ausschluss solcher Ursachen bleiben einige Fälle einer spontanen Subarachnoidalen Blutung übrig.

Meist handelt es sich um ein basales Aneurysma im Circulous arteriosus wilisii auf dem Boden einer embryonalen Fehlbildung der Tunica media der Gefäßwand. In 85% der Fälle sind die anterioren Arterien betroffen, in 15% die posterioren. In 15% der Fälle liegen multiple Aneurysmen vor. Daneben können in selteneren Fällen folgende Ursachen vorliegen:

• Aneurysmen an anderen Stellen,
• arteriovenöse Angiome,
• Traumata,
• Dissektion,
• Entzündungen im Rahmen einer Arteriitis,
• bakterielle Emboli bei Endokarditis.

Durch einen Blutaustritt und eine lokale extravaskuläre Hämolyse wird eine Vasokonstriktion ausgelöst, die den Vernichtungskopfschmerz bedingt und zu einer Ischämie in abhängigen Hirnbezirken führt.

Symptome

Folgende Symptome entwickeln sich bei einer Subarachnoidalblutung; es ist ein buntes Bild, so dass bei vielen Manifestationen an diese Ursache zu denken ist:

• plötzliche, heftigste Kopfschmerzen („wie noch nie im Leben“, „Vernichtungskopfschmerz“),
• Meningismus mit Nackensteife,
• vegetative Symptomatik: Erbrechen, Schweißausbruch, Atem-, Puls-, Blutdruckveränderungen, Bradykardie bei intrakranieller Drucksteigerung,
• Hirnnervenbeteiligung,
• epileptischer Anfall,
• Bewusstseinsverlust,
• Apathie, (2) J Psychosom Res. 2022 Apr;155:110742. doi: 10.1016/j.jpsychores.2022.110742
• Persönlichkeitsstörung (3)J Psychosom Res. 2022 May;156:110762. doi: 10.1016/j.jpsychores.2022.

Einteilung nach Hess und Hunt

Der klinische Schweregrad einer Subarachnoidalblutung wird nach Hess und Hunt (4)J Neurosurg. 1968 Jan;28(1):14-20 in 5 Grade eingeteilt:

• 1.: minimale Kopfschmerzen,
• 2.: mäßige Kopfschmerzen, Nackensteife (Meningismus),
• 3.: zusätzlich vermehrte Schläfrigkeit,
• 4.: Stupor (Bewegungsarmut bei noch vorhandenem Restbewusstsein), zudem neurologische Ausfälle, z. B. Halbseitenlähmung,
• 5.: präfinales tiefes Koma.

Diagnostik

• CT des Kopfs
• Liquorpunktion (blutig, ab der 4. Stunde hämosiderin-speichernde Erythrophagen
• Transkranialer Doppler: Der Nachweis einer Vasokonstriktion und Ischämie ist hochgradig prädiktiv für einen verzögerten Verlauf (5)J Neurosurg. 2016 May;124(5):1257-64. doi: 10.3171/2015.4.JNS15428 und besser als ein angiographischer Nachweis. (6)Neurocrit Care. 2019 Feb;30(1):62-71. doi: 10.1007/s12028-018-0572-2

Komplikationen

• Gefäßspasmen (bedingt durch das frei werdende Hämoglobin), ab dem 3. Tag bis ca. 2-3 Wochen. Risiko eines ischämischen Insults
• Hirnödem
• Rezidivblutungen in ca. 30%, hohe Mortalität, besonders bis ca. 2-3 Wochen
• Hydrocephalus communicans: Bei Reorganisation des Gewebes verkleben die Arachnoidalzotten zur Liquorresorption

Therapie

Die Behandlung konzentriert sich auf eine Stabilisierung der Vitalfunktionen und eine Druckentlastung, wenn der intrakranielle Druck erhöht und die vegetativen Funktionen und das Bewusstsein eingeschränkt sind. Die Maßnahmen richten sich nach dem Schweregrad der Symptomatik. Die Schmerztherapie berücksichtigt Medikamente, die das Bewusstsein nicht oder kaum beeinträchtigen, damit ein Fortschreiten des Symptomatik erkennbar bleibt. Bei schwerer Bewusstseinsstörung wird eine operative Druckentlastung und ggf. ein Verschluss der Blutungsquelle (durch clipping) erforderlich; er kann auch durch einen angiographischen Eingriff (z. B. durch coiling) erfolgen. (7)Anaesthesia. 2005 Jun;60(6):560-4. doi: 10.1111/j.1365-2044.2005.04191.x (8)Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD003085. doi: 10.1002/14651858.CD003085.pub2. Update … Continue reading (9)Medicine (Baltimore). 2020 Mar;99(13):e19654. doi: 10.1097/MD.0000000000019654

Therapie zerebraler Vasospasmen

Zerebrale Vasospasmen mit schweren Durchblutungsstörungen des Gehirns sind eine bedeutende Komplikation der Subarachnoidalblutung. Sie treten meist zwischen dem 6. und 10. Tag auf, werden angiographisch bei etwa 70% der Patienten mit einer Subarachnoidalblutung nachgewiesen, machen bei etwa 40% Symptome und sind bei 20% für Todesfälle verantwortlich. Die therapeutischen Möglichkeiten sind beschränkt. Sie lassen sich im Wesentlichen so zusammenfassen: (10)Interv Neurol. 2013 Oct;2(1):30-51 (11)Curr Neurol Neurosci Rep. 2015 Feb;15(2):521. DOI: 10.1007/s11910-014-0521-1

Die sog. „Triple-H-Therapie“ (Behandlung von Hypertension, Hypervolaemie und Haemodilution): Sie ist zwar sehr verbreitet, hat jedoch in Studien zu keiner wesentlichen Verbesserung des Ergebnisses geführt.

Nimodipin (Nimotop®), ein liquorgängiger Kalziumkanalblocker, wurde zur Verbesserung der zerebralen Durchblutung und Senkung der Mortalität vorgeschlagen. Es soll die Rate an ischämischem Hirninfarkt um 34% senken. Es wird jedoch schlecht vertragen, so dass die Behandlung in einer Untersuchung oft abgebrochen wurde. (12)J Stroke Cerebrovasc Dis. 2019 Aug;28(8):2155-2158. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2019.04.024.

Inhaliertes Stickoxid (NO): Dies ist ein wirksamer Vasodilatator. In einer kleinen Serie hat es sich als günstig und gut verträglich herausgestellt. (13)Front Neurol. 2022 Feb 18;13:817072. doi: 10.3389/fneur.2022.817072

Interventionelle Therapien: Eine Ballondilatation bei Vasospasmus proximaler hirnzuführender Gefäße scheint eine Therapieoption sein zu können. (14)Neurosurgery. 2008 Mar;62(3):610-7; discussion 610-7 Die intraarterielle Applikation gefäßerweiternder Medikamente zeigt keine sehr überzeugenden Ergebnisse; Nimodipin, Nicardipin und Dantrolen scheinen Erfolg versprechend zu sein.

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Verweise

• Koma
• Meningismus
• Das Gehirn
• Kopfschmerzen

Literatur

1. ? J Neurosurg. 1968 Jan;28(1):14-20
2. ? Interv Neurol. 2013 Oct;2(1):30-51
3. ? Curr Neurol Neurosci Rep. 2015 Feb;15(2):521. doi: 10.1007/s11910-014-0521-1
4. ? Neurosurgery. 2008 Mar;62(3):610-7; discussion 610-7