Aortenstenose

Von Fachärzten verständlich geschrieben und wissenschaftlich überprüft

Aortenstenose bedeutet Verengung der Aortenklappe mit Behinderung des systolischen Blutauswurfs aus dem linken Ventrikel. Sie führt zu einer Überanstrengung der linken Herzkammer, um einen notwendigen Blutdruck aufrecht erhalten zu können.

Zur Aortenklappe siehe hier.


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Entstehung

Verengung einer Kerzklappe (shutterstock)

Die Öffnungsfläche der Aortenklappe ist normal 3 qcm. Funktionell kritisch wirksam wird eine Aortenklappenstenose bei Werten unter 1 qcm.

Häufigste Ursachen :

Folgen:

  • Konzentrische Verdickung des Herzmuskels (Hypertrophie des Myokards).
  • Verminderte Dehnbarkeit der Muskelmasse in der Füllungsphase (Diastole).
  • Erweiterung des linken Vorhofs, da er gegen die verminderte Dehnbarkeit der Herzkammer anarbeiten muss.
  • Steigerung des linksventrikulären enddiastolischen Drucks (LVEDP: übrig bleibender Druck nach Entleerung des linken Ventrikels; er behindert die nachfolgende Füllung durch das aus den Lungen ankommende Blut).
  • Verlängerte Austreibung aus dem linken Ventrikel in die große Körperschlagader (Aorta), verkürzte Füllungsphase.
  • Kompensation durch Zunahme der Herzfrequenz (Tachykardie).
  • Bei beginnender Dekompensation Abfall des Blutdrucks (Hypotonie), dadurch Gefahr einer funktionellen Minderduchblutung der Herzkranzgefäße mit Angina pectoris und von hypotonen Synkopen.
  • Bei Koronarsklerose gehäufte Angina-pectoris-Anfälle, da vermehrt Sauerstoff von der Herzmuskulatur angefordert wird, die Durchblutung aber beschränkt ist. die Herzleistung zur Aufrechterhaltung eines nur soeben ausreichenden Blutdrucks wegen des Widerstands an der Aortenklappe überproportional hoch ist und einer hohen koronaren Durchblutung bedarf.

Klinik

  • Bei einer leichten Aortenstenose kann eine Symptomatik fehlen.
  • Bei zunehmender Stenosierung finden sich eine leichte Ermüdbarkeit und Belastungsdyspnoe und schließlich Zeichen der Linksherzinsuffizienz mit Atemnot (Ruhedyspnoe). Es können Synkopen auftreten, die durch einen zu niedrigen systolischen Auswurf zustandekommen.
  • Bei zusätzlich vorhandener koronarer Herzkrankheit (KHK) kommen gehäuft pektanginöse Beschwerden (Herzschmerzen) zustande.

Diagnostik

Auskultation: Typisch ist ein raues spindelförmiges systolisches Geräusch über der Aortenklappe (2. ICR rechts) mit Ausstrahlung in die Karotiden. Je länger die Austreibungsphase dauert desto später schließt die Aortenklappe, so dass die Pulmonalklappe vor der Aortenklappe zu schließen beginnt (paradoxe Spaltung des 2. Herztons).

Echokardiographie: Die Echokardiographie (es wird zur genauen Diagnostik ein transösophageales Herzecho durchgeführt) ist beweisend und grenzt die Aortensklerose ohne Verengung ab, die auskultatorisch manchmal nicht gut differenzierbar ist. Das Herzecho wird zur Abschätzung der Klappenöffnungsfläche und zur Abschätzung des Druckgradienten an der Aortenklappe herangezogen. Ein Druckgradient über 40 mm Hg gilt als hoch. Die Peakgeschwindigkeit während der Austreibung steigt mit dem Grad der Verengung; ein Wert >4 m/sec gilt als hoch. Die Beschleunigungsphase wird in Relation zur Austreibungsphase gesetzt: ein Wert > 0,35 war in einer Studie mit einer erhöhten Mortalität verbunden. 1)J Am Heart Assoc. 2021 Dec 7;10(23):e021873. DOI: 10.1161/JAHA.121.021873

Herzkatheter: Die Herzkatheteruntersuchung mit Ventrikulographie gibt ebenfalls eindeutige Befunde und ist zur präoperativen Diagnostik erforderlich (u. a. Nachweis oder Ausschluss einer koronaren Herzkrankheit). Es wird der

Therapie

Bei einer geringgradigen Stenose ist meist keine medikamentöse Behandlung, dafür aber eine regelmäßige Kontrolle erforderlich.

Bei einer mittelgradigen Stenose sollte der Blutdruck unter Berücksichtigung des Blutdruckgradienten an der Aortenklappe eingestellt werden: wenn er zu niedrig ist, steigt die Gefahr von hypotonen Synkopen; wenn er zu hoch ist, steigt das Risiko einer kardialen Insuffizienz. Eine Behandlung mit ACE-Hemmern ist mit einem erhöhtem Risiko von Synkopen assoziiert.

Bei einer hochgradigen Stenose (je nach Symptomatik und Klappenöffnungsfläche <0,8 qcm) besteht i.d.R. die Indikation zum Klappenersatz.

Eine interventionelle Behandlung der Aortenklappe wird heute bei fortgeschritenen technischen Möglichkeiten bereits in frühen Stadien möglich. Der Hauptgrund für eine frühere Intervention besteht in der Verhinderung irreversibler Veränderungen in der Struktur der Herzmuskulatur, die später zu einer frühzeitigen Herzinsuffizienz führen können. Bei Erwachsenen mit asymptomatischer Aortenstenose richtet man sich dabei nach Risikomarkern, wie einem erhöhten Spiegel an atrialem natriuretischen Faktor (ANF) im Blut und nach bildgebenden Hinweisen auf eine Myokardfibrose (diffuse Vernarbung der Merzmuskulatur).

Eine operative oder Katheter-gestützte Implantation einer Aortenklappe (transcatheter aortic valve implantation, TAVI) bei Symptomlosigkeit wird nicht empfohlen. Wenn jedoch zusätzliche Klappenerkrankungen (z. B. Kombination mit einer Aortenklappeninsuffizienz oder einer Mitralklappeninsuffizienz) hinzukommen, muss individuell entschieden werden. 2)Eur Heart J. 2020 Dec 1;41(45):4349-4356. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa485. Bei symptomatischer schwerer Aortenstenose hat ein Katheter-gestützte Klappenersatz bei älteren Menschen Vorteile gegenüber einer Operation. 3)Circulation. 2020 May 12;141(19):1538-1540. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046693


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Verweise

 


Autor der Seite ist Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (siehe Impressum).


 


Literatur

Literatur
1 J Am Heart Assoc. 2021 Dec 7;10(23):e021873. DOI: 10.1161/JAHA.121.021873
2 Eur Heart J. 2020 Dec 1;41(45):4349-4356. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa485.
3 Circulation. 2020 May 12;141(19):1538-1540. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046693