ARDS

ARDS (Akronym für Acute Respiratory Distress Syndrome) ist das klinische Bild einer akuten schweren entzündlichen Lungenschädigung, die nicht durch Herzversagen begründet ist.

Definition

Ein ARDS ist durch folgende Kriterien charakterisiert [1]:

  • akuter Beginn,
  • kein Hinweis auf eine Druckbelastung des linken Vorhofs (Lungenarterien-Verschlussdruck < 18 mmHg),
  • beidseitige diffuse Lungeninfiltrationen im Röntgenbild,
  • Verhältnis des arteriellen Sauerstoffpartialdrucks (Pao2) zum (prozentualen) Gehalt der Einatmungsluft an Sauerstoff (Fio2) gleich oder weniger als 200. (Bereits Werte unter 300 zeigen eine Lungenschädigung an.)

Berlin-Definition

Die Definition wurde 2012 überarbeitet. Dabei wurden 3 verschiedene Schweregrade berücksichtigt: mild (PaO2/FIO2 ? 300 mm Hg), mäßig (PaO2/FIO2 ? 200 mm Hg) und schwer (PaO2/FIO2 ? 100 mm Hg). Es wurde festgestellt, dass weitere Variable (wie radiologische Schweregrade, respiratorische Compliance) nicht zur besseren Abschätzung der Prognose beitrugen; sie gehören damit nicht mehr zur engeren Definition.

Prognose

Die Letalität der verschiedenen Schweregrade nach der Berlin-Definition steigt nach Auswertung von 4188 ARDS-Fällen aus 4 Multizenterstudien an (mild: 27%, mäßig: 32%, schwer: 45%) [2].

Entstehung

Entscheidend für die Entwicklung eines ARDS ist ein lokales oder systemisches Ereignis, das zu einer Schädigung der Kapillaren und des Epithels in den Alveolen der Lungen (Lungenbläschen) führt. Folge ist eine erhöhte Permeabilität mit Ausschwitzung von eiweißreicher Gewebsflüssigkeit und dadurch bedingt eine Behinderung des Gasaustauschs mit Anstieg des pCO2 und Abfall des pO2 (Partialdruck von Kohlendioxid und Sauerstoff) im Blut, verbunden mit einem Anstieg des Blut-pH-Werts (respiratorische Alkalose).

Die in einer ersten Phase der ARDS-Entwicklung zu sehende Exsudation von Gewebsflüssigkeit führt in einer zweiten Phase zu entzündlichen Infiltrationen und beginnenden narbigen Veränderungen (Fibrosierungen). Die Ausprägung der entstehenden Fibrose ist sehr unterschiedlich und reicht von nicht bis deutlich nachweisbar [3]. An der entzündlichen Reaktion sind aktivierte Leukozyten und Alveolarmakrophagen beteiligt, die Zytokine (wie TNF-alpha und Interleukine) sezernieren.

Klinisches Bild und typische Befunde

Typisch für ein ARDS ist die rasche Entstehung eines Lungenversagens, meist innerhalb von 48 Stunden, mit

  • einer beschleunigten Atmung (Tachypnoe),
  • einer Herzbeschleunigung (Tachykardie),
  • beidseitigen diffusen Verschattungen im Röntgenbild der Lungen, bedingt durch eine Flüssigkeitsvermehrung im Lungengewebe (ein meist entzündliches oder toxisches proteinreiches Lungenödem), dadurch bedingt
  • Veränderungen in der Blutgasanalyse mit
    • einer schweren Sauerstoffuntersättigung des Bluts (Hypoxämie) und
    • einer respiratorische Alkalose.

In etwa 25% entwickelt sich eine akute Rechtsherzdekompensation durch Anstieg des Drucks in der Pulmonalarterie mit Cor pulmonale [4].

Mit der Schwere der Symptomatik steigt das Risiko eines letalen Multiorganversagens (zur Letalität siehe oben).

Auslösende Ereignisse

Ein ARDS kann durch sehr unterschiedliche Ursachen ausgelöst werden [5]. Folgende Auslöser kommen vor:

Diagnostik

Zu den diagnostischen Kriterien siehe hier. Die Differenzialdiagnose zum kardial bedingten Lungenödem kann schwierig sein, da bei schwerem Verlauf eine ausgeprägte Linksherzinsuffizienz auftreten kann.

Unter den Laborwerten zeigt ein Abfall von Albumin im Blut am sensibelsten den Schweregrad und die Progredienz des ARDS an [6].

Therapie

Das Überleben von Patienten mit ARDS hat sich in den letzten Jahren etwas verbessert. Dies wird auf systematische Maßnahmen wie einer unterstützenden Beatmung mit mäßig erhöhtem endexspiratorischem Druck, einer frühen enteralen Ernährung, Antibiose, systematischen Unterstützung von nachlassenden Organfunktionen (z. B. Dialyse, Herzunterstützung), Ulkusprophylaxe und Antikoagulation zur Thromboembolieprophylaxe zurückgeführt.

Ein günstiger Effekt auf die Letalität bei schweren Verläufen scheint eine Beatmung in Bauchlage zu haben. Die 28-Tage-Mortalität sank gegenüber der Rückenlage von 32,8% auf 16,0% [7].

Der Einsatz von Kortikosteroiden und anderer Medikamente zur Abdichtung der Alveolargefäße hat sich bisher nicht als heilungsfördernd herausgestellt [8].

Eine besondere Rolle kommt einer ARDS-Prophylaxe zu, bei der eine vorsorgliche frühzeitige Atemunterstützung im Zentrum steht [9].

 Therapie-Prinzip

Die Behandlung eines ARDS konzentriert sich auf

  • die Unterstützung und Aufrechterhaltung der Lebensfunktionen
    • frühzeitige Atemunterstützung, in schweren Fällen ist eine Beatmung in Bauchlage günstig,
    • hochkalorische enterale Ernährung,
    • Säurebasenausgleich,
    • prophylaktische oder therapeutische Antibiose,
    • Prophylaxe
    • eine Sedierung,
  • die Behandlung der Grunderkrankung.

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Verweise

Literatur

  1. ? Am Fam Physician. 2002 May 1;65(9):1823-30
  2. ? JAMA. 2012 Jun 20;307(23):2526-33
  3. ? Am Fam Physician. 2002 May 1;65(9):1823-30
  4. ? Minerva Anestesiol. 2012 Aug;78(8):941-8
  5. ? N Engl J Med 2000;342:1334–49
  6. ? BMC Pulm Med. 2015 Mar 14;15:22. doi: 10.1186/s12890-015-0015-1
  7. ? N Engl J Med. 2013 Jun 6;368(23):2159-68
  8. ? Postgrad Med J. 2011 Sep;87(1031):612-22
  9. ? Curr Opin Crit Care. 2014 Feb;20(1):10-6