Posttraumatische Belastungsstörung

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Als posttraumatische Belastungsstörung (PTBS; engl.: posttraumatic stress disorder, PTSD) wird eine krankhafte Angstreaktion auf belastende Erlebnisse, Ereignisse, Nachrichten oder Vorstellungen bezeichnet. Die Kardinalsymptome lassen sich zusammenfassen zu Abkapselung, Vermeidungshaltung und übersteigerte Erregbarkeit. Die psychische Erregung kann von selbst nicht beherrscht werden und hat körperliche Auswirkungen und fördern somatische Krankheiten.


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Allgemeines

Die außergewöhnliche Traumatisierung an Körper oder Seele ist für manche Menschen Auslöser einer sich entwickelnden ängstlichen Überreaktion, oft assoziiert mit einer depressiven Komponente (major depressive disorder, MDD), so dass in den Fällen einer solchen Kombination auch von einer posttraumatischen affektiven Störung (posttraumatic mood disorder, PMD) gesprochen wird. (1)Med Hypotheses. 2009 Aug;73(2):215-9 Der / die Betroffene kann sich gegen ein traumatisches Wiedererleben (traumatic recall) nicht wehren. An den Mechanismen im Gehirn ist ein Netzwerk an Nervenzellen beteiligt, die im Mandelkern (Amygdala) und der Insel lokalisiert sind; dort kommt es zu einer Mehrdurchblutung während des Recalls. (2)Stress. 2003 Sep;6(3):151-6. DOI: 10.1080/1025389031000136242

Nicht jeder Mensch mit einem traumatisierenden Erlebnis entwickelt eine posttraumatische Belastungsstörung. Viele Menschen bewältigen den Stress ohne Langzeitfolgen, einige mit psychischer Abhärtung bis Abstumpfung. Manche zeigen vorübergehend ein akutes Stresssyndrom, einige entwickeln eine depressive Gemütslage bis hin zur Depression, andere eine Psychose. Nur eine Minderheit entwickelt im Laufe von Monaten eine zunehmend abnorme Reaktion auf Stress, die sich im Laufe der Zeit im Sinne einer posttraumatischen Belastungsstörung verfestigt.

Die Behandlung umfasst im wesentlichen eine Trauma-fokussierte Verhaltenstherapie und gegebenenfalls eine zusätzliche medikamentöse Begleitung.


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Auslöser

Viele Ereignisse, Erlebnisse und Erfahrungen können zu einer eingreifenden Traumatisierung führen, beispielsweise das Erleben einer Lebensgefahr (z. B. im Krieg oder durch Naturkatastrophen), von Demütigung (z. B. in Gefangenschaft oder auch im privaten Bereich) und Folter sowie sexueller Erniedrigung und Vergewaltigung, oder auch das indirekte, nur beobachtende Miterleben eines solchen Ereignisses bei einem anderen Menschen. Traumatisierende Erlebnisse werden als ins Zentrum der menschlichen Existenz treffend empfundenen ohne dass ein ausreichender psychischer Schutz vorliegt oder aufgebaut werden kann.

Thematisiert wurde die posttraumatische Belastungsstörung besonders durch Beobachtungen abnormer psychischer und körperlicher Reaktionen an Kriegsveteranen, vor allem wegen der bei ihnen deutlich erhöhten Suizidrate. (3)J Nerv Ment Dis. 2013 Sep;201(9):802-12

Eine krankhaft übersteigerte Reaktionsbereitschaft kommt jedoch auch in der normalen Bevölkerung immer wieder vor, ausgelöst beispielsweise durch das intensive Miterleben des Todes eines nahen Menschen oder durch eigene Erfahrung einer Misshandlung als Kind (s.u.). Das Erleben einer intraoperativen Wachheit kann zum PTBS führen, ebenso eine plötzliche Krankheit, wie ein Schlaganfall (4)PLoS One. 2013 Jun 19;8(6):e66435. oder eine als stark belastend empfundene Geburt (ca. 1-2% nachgeburtliche PTBS!).

Überlebende einer lebensbedrohlichen Krankheit leiden nach 1 Jahr zu etwa 20% an einem posttraumatischen Belastungssyndrom (5)Crit Care Med. 2015 May;43(5):1121-9. Die Möglichkeit solcher Auswirkungen müssen bei der Betreuung dieser Patienten gewärtigt werden.

Symptome

Typisch für eine posttraumatische Belastungsstörung sind die immer wiederkehrende Erinnerung an das traumatisierende Erlebnis, die Angst vor ähnlichen Situationen oder auch nur vor Auslösern einer solchen Erinnerung, übersteigerte Schreckhaftigkeit und Angstreaktionen, Schlaflosigkeit, Neigung zum Burn-out-Syndrom, eine zunehmende depressive Stimmungslage bis hin zu Selbstmordgedanken. Als Frühzeichen können wiederkehrende Albträume dienen, die durch die Behandelnden erfragt werden sollten.

Viele Menschen mit PTBS flüchten in Medikamenten-, Drogen- und Alkoholmissbrauch.

Menschen mit PTBS leiden gehäuft unter schwer behandelbaren somatischen Symptomen wie Fibromyalgie und Kopfschmerzen. Auch eine Assoziation mit Herzkreislaufkrankheiten, wie dem akuten Koronarsyndrom und dem Herzinfarkt, wird beschrieben. (6)PLoS One. 2012;7(6):e38915. doi: 10.1371/journal.pone.0038915

PTBS-Checklisten zur Diagnostik

Checklisten sollen helfen, die Diagnose zu sichern. Sie enthalten Fragen u. a. zu:

  • Wiedererleben: Nacherleben des Traumas, aufdringliche Gedanken, wiederkehrende Träume,
  • Vermeidung: Vermeidung von Gedanken, von Erinnerungen, die Unfähigkeit sich zu erinnern, Verlust des Interesses
  • Abstumpfung, Verstimmung: Abkapselung, Realitätsverlust, eingeschränkter Affekt, eingeschränkte Zukunftsgedanken
  • Übererregung: Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen, Reizbarkeit, Übererregbarkeit, Schreckreaktion.

Ursachen und neurobiologische Veränderungen

Als neurobiologische Grundlage der posttraumatischen Belastungsstörung gilt ein pathologischer neuronaler Schaltkreis mit einer Dysfunktion des präfrontalen medialen Cortex, einer hyperreagiblen Amygdala, einem hyporeaktiven medialen präfrontalen und anterioren Cingulums (ACC) sowie einem hypofunktionellen Hippocampus. Diese Veränderungen sollen eine Neubewertung des traumatischen Ereignisses verhindern. (7)PLoS One. 2013;8(3):e58150. doi: 10.1371/journal.pone.0058150.  (8)Am J Psychiatry. 1999 Nov;156(11):1787-95

Es wird eine genetische Grundlage vermutet, wobei das System des Serotoninstoffwechsels und Übertragungssystem (Polymorphismus des Gens für den Serotonin-Transporter (SLC6A4)) eine zentrale Rolle für die Entwicklung eines posttraumatischen Belastungssyndroms spielen soll. (9)BMC Psychiatry. 2011 May 5;11:76. doi: 10.1186/1471-244X-11-76 Neben anderer Kandidaten werden auch Veränderungen des Opioid-Rezeptors mu-1 werden als eine mögliche Ursache diskutiert, wobei sie auch für den mit PTBS oft assoziierten Alkoholabusus mitverantwortlich sein sollen. Die Kenntnis einer genetischen Prädisposition würde, wie diskutiert wird, die Möglichkeit eröffnen, Soldaten vor Kriegseinsatz auf ihre PTSD-Gefährdung hin zu untersuchen. (10)J Genet Syndr Gene Ther. 2012 May 31;3(3):1000116 Wie eine Metaanalyse vor Daten hierzu zeigt, ist die Grundannahme jedoch noch nicht ausreichend gesichert. (11)PLoS One. 2013 Jun 25;8(6):e66227. doi: 10.1371/journal.pone.0066227

Auch eine Fixierung abnormer Stoffwechselreaktionen durch epigenetische Veränderungen, die schon durch Traumatisierende Erlebnisse in der Kindheit zustande kommen, wird als Pathomechanismus der bis ins Erwachsenenalter reichenden posttraumatischen Belastungsstörung diskutiert. (12)Front Psychiatry. 2013 Aug 7;4:80. doi: 10.3389/fpsyt.2013.00080

Therapie

Viele Therapieempfehlungen für die posttraumatische Belastungsstörung favorisieren eine Trauma-fokussierte Verhaltenstherapie (13)Neuropsychiatr Dis Treat. 2011;7:167-81 mit dem Ziel einer „Abhärtung“ gegenüber den wiederkehrenden Zwangsvorstellungen. Sie verbessert nicht nur sie PTBS-Symptome sondern auch die Symptomatik PTBS-assoziierter Symptome, z. B. kardiovaskulärer Beschwerden (14)Psychosomatics. 2006 May-Jun;47(3):231-9 oder die PTBS-Symptomatik von Müttern nach einer traumatisierenden Geburt. (15)J Psychosom Obstet Gynaecol. 2007 Sep;28(3):177-84

Kognitive Verhaltenstherapie

Sie verbessert den Schlaf und das psychosoziale Verhalten mit über 6 Monate anhaltendem Effekt und ist ein wesentlicher Pfeiler der Therapie (16)Sleep. 2014 Feb 1;37(2):327-41.

Einige Patienten sprechen nicht auf eine Verhaltenstherapie an. In diesen Fällen kommt möglicherweise eine Ergänzung mit Oxytocin in Betracht, da dieses Hormon das Gefühl von Sicherheit sowie die soziale Kontaktaufnahme fördert. Entsprechende Studien werden gefordert. (17)CNS Spectr. 2010 Aug;15(8):522-30 Zu Oxytocin und PTDS siehe hier.

Um eine medikamentöse Therapienotwendigkeit bei einer Entspannungs- oder Verhaltenstherapie bei abnormer Stressreaktion nicht zu übersehen, wird empfohlen, bei Nachkontrollen speziell auch auf ein mögliches PTDS zu achten (18)Crit Care Med. 2015 Jun;43(6):1213-22.

Eine Psychotherapie scheint unter begleitender Medikation von psychedelischen Drogen deutlich effektiver zu sein, da sie nicht mit der erneut traumatisierenden emotionellen Komponente der aufgerufenen Erinnerung belastet ist (siehe unten). (19)J Neurol Sci. 2022 Aug 15;439:120302. DOI: 10.1016/j.jns.2022.120302

Medikamente

Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs): Eine Reihe von Medikamenten sollen zu einer Verbesserung der Symptomatik einer posttraumatischen Belastungsstörung führen. (20)Neuropharmacology. 2012 February; 62(2): 617–627 Insbesondere scheinen selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs, selective serotonin re-uptake inhibitors) die Symptome einer PTSB effizient unterdrücken zu können. Allerdings reagieren nur etwa 60% auf SSRIs positiv. Auch das Endocannabinoid-System scheint ein aussichtsreiches Ziel für die Pharmakotherapie der PTSB zu sein.

Weitere Medikamente: Im Tierversuch schützt ein CB1-Rezeptoragonist, selektiv den Amygdalae zugeführt, vor der Konsolidierung von Angst. (21)Learn Mem. 2006 May-Jun;13(3):316-21 Prazosin (ein Alpha-Blocker, off-label-use) bessert das Symptom wiederkehrender Albträume (22)Am J Health Syst Pharm. 2008 Apr 15;65(8):716-22, wie bei kriegsbeteiligten Kämpfern mit posttraumatischem Belastungssyndrom festgestellt wurde (23)J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2014 Winter;26(1):24-33.

Psychedelische Drogen: Es werden Untersuchungen durchgeführt, bei der Psychotherapiesitzungen mit einem Methamphetamin-Präparat begleitet werden, um ein emotionales Wiedererleben bei Aufruf von traumatisierenden Erinnerungen zu vermeiden. Die Autoren bemerken, dies habe einen günstigen Effekt, aber: “ … use of unregulated MDMA or use in the absence of a strongly controlled psychotherapeutic environment has considerable risks.“ (24)J Clin Pharmacol. 2022 Apr;62(4):463-471. doi: 10.1002/jcph.1995. Dass die Methode effektiv sei, bemerkt auch eine Lancet-Publikation. (25)Lancet Psychiatry. 2018 Jun;5(6):486-497. doi: 10.1016/S2215-0366(18)30135-4. Psychedelische Drogen sind unter strenger Kontrolle der Therapeuten ein Erfolg versprechender neuer Zugang zur Bewältigung wiederkehrender traumatisierender Erinnerungen, der wissenschaftlich geprüft wird. (26)J Neurol Sci. 2022 Aug 15;439:120302. DOI: 10.1016/j.jns.2022.120302

Cervikale vagale Nervenstimulation

Eine nichtinvasive Intervention, die auf die PTBS-Veränderungen im Gehirn abzielt, hat sich als effektiv erwiesen. Die transkutane zervikale (Hals-) Vagusnervstimulation (tcVNS) erweist sich laut Untersuchungen als eine Möglichkeit, neuronale Reaktionen auf Erinnerungen an traumatischen Stress bei PTBS-Patienten zu reduzieren. Die Stimulation erhöhte die Aktivierung des anterioren Cingulums und des Hippocampus, was auf eine Umkehrung neurobiologischer Veränderungen bei PTSD hindeutet.  (27)Brain Stimul. 2020;13:1333–48  (28)Psychosom Med. 2021 Nov-Dec 01;83(9):969-977. doi: 10.1097/PSY.0000000000000987

Langzeiteffekt von Traumatisierng im Kindesalter

Akute oder wiederholte Traumata haben vor allem im Kindesalter Langzeitauswirkungen auf die Stressresilienz. Dies scheint auf eine veränderte neurochemische Reaktionsbereitschaft des Gehirns zurückzuführen sein. Die Erfahrung körperlicher oder sexueller Gewalt als Kind führen gehäuft zu einer posttraumatischen Belastungsstörung. Flüchtlinge aus Kriegsgebieten sind besonders häufig betroffen. Kindesmisshandlungen gehören zu den häufigsten Ursachen posttraumatischer Belastungsstörungen erwachsener Frauen. „Childhood sexual abuse is extremely common in our society; 16% of women are the victim of rape, attempted rape, or molestation at some time before their 18th birthday”. (29)Biol Psychiatry. 2003 May 15;53(10):879-89

PTBS von Kindern und Jugendlichen wirkt sich vielfältig auf die Gesundheit im Erwachsenenalter aus, inklusive körperlicher Symptome und seelischer Störungen bis hin zu Medikamenten- und Drogenabusus. (30)JAMA. 1997 May 7;277(17):1362-8 Es führt zur Entwicklung von Depressionen und Ängsten im Erwachsenenalter. (31)Headache. 2010 Jan;50(1):20-31 Auch entwickeln sich vermehrt chronische Schmerzsyndrome, so beispielsweise die Fibromyalgie (32)Clin Exp Rheumatol. 2012 Nov-Dec;30(6 Suppl 74):59-64 und Psychosen [27] [28] [29]. (33)Schizophr Bull. 2012 Jun;38(4):661-71  (34)Psychol Med. 2012 Dec;42(12):2463-74


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Verweise

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Autor der Seite ist Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (siehe Impressum).


 


Literatur

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