Posttraumatische Belastungsstörung

Artikel aktualisiert am 8. Februar 2024

Als posttraumatische Belastungsstörung (PTBS; engl.: posttraumatic stress disorder, PTSD) wird eine krankhafte Angstreaktion auf belastende Erlebnisse, Ereignisse, Nachrichten oder Vorstellungen bezeichnet. Die Kardinalsymptome lassen sich zusammenfassen zu Abkapselung, Vermeidungshaltung und übersteigerte Erregbarkeit. Die psychische Erregung kann von selbst nicht beherrscht werden, hat körperliche Auswirkungen und fördert somatische Krankheiten.

Allgemeines


Die außergewöhnliche Traumatisierung an Körper oder Seele ist für manche Menschen Auslöser einer sich entwickelnden ängstlichen Überreaktion, oft assoziiert mit einer depressiven Komponente (major depressive disorder, MDD), so dass in den Fällen einer solchen Kombination auch von einer posttraumatischen affektiven Störung (posttraumatic mood disorder, PMD) gesprochen wird. (1)Med Hypotheses. 2009 Aug;73(2):215-9 Betroffene können sich gegen ein traumatisches Wiedererleben (traumatic recall) nicht wehren. An den Mechanismen im Gehirn ist ein Netzwerk von Nervenzellen beteiligt, die im Mandelkern (Amygdala) und der Insel lokalisiert sind; dort kommt es zu einer Mehrdurchblutung während des Recalls (Wiedererlebens). (2)Stress. 2003 Sep;6(3):151-6. DOI: 10.1080/1025389031000136242

Nicht jeder Mensch mit einem traumatisierenden Erlebnis entwickelt eine posttraumatische Belastungsstörung. Viele Menschen bewältigen den Stress ohne Langzeitfolgen, einige mit psychischer Abhärtung bis Abstumpfung. Manche zeigen vorübergehend ein akutes Stresssyndrom, einige entwickeln eine depressive Gemütslage bis hin zur Depression, andere eine Psychose. Nur eine Minderheit entwickelt im Laufe von Monaten eine zunehmend abnorme Reaktion auf Stress, die sich im Laufe der Zeit im Sinne einer posttraumatischen Belastungsstörung verfestigt.

Die Behandlung umfasst im wesentlichen eine Trauma-fokussierte Verhaltenstherapie und gegebenenfalls eine zusätzliche medikamentöse Begleitung.


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Auslöser

Auslöser für ein PTBS sind psychisch traumatisiserende Ereignisse, Erlebnisse und Erfahrungen, beispielsweise das Erleben einer Lebensgefahr (im Krieg, durch Naturkatastrophen, durch akute lebensbedrohliche Krankeiten), von Demütigung (z. B. in Gefangenschaft oder auch im privaten Bereich) und Folter sowie sexueller Erniedrigung und Vergewaltigung, oder auch das indirekte, nur beobachtende Miterleben eines solchen Ereignisses bei einem anderen Menschen. Traumatisierende Erlebnisse werden als ins Zentrum der menschlichen Existenz treffend empfundenen, ohne dass ein ausreichender psychischer Schutz vorliegt oder aufgebaut werden kann.

Thematisiert wurde die posttraumatische Belastungsstörung besonders durch Beobachtungen abnormer psychischer und körperlicher Reaktionen an Kriegsveteranen, vor allem wegen der bei ihnen deutlich erhöhten Suizidrate. (3)J Nerv Ment Dis. 2013 Sep;201(9):802-12

Eine krankhaft übersteigerte Reaktionsbereitschaft kommt jedoch auch in der normalen Bevölkerung immer wieder vor, ausgelöst beispielsweise durch das intensive Miterleben des Todes eines nahen Menschen oder durch eigene Erfahrung einer Misshandlung als Kind (s.u.). Das Erleben einer intraoperativen Wachheit kann zum PTBS führen, ebenso eine plötzliche Krankheit, wie ein Schlaganfall (4)PLoS One. 2013 Jun 19;8(6):e66435., eine als stark belastend empfundene Geburt oder die Ängste um Frühgeborene (ca. 4% nachgeburtliche PTBS (5)J Affect Disord. 2018 Jan 1;225:18-31. doi: 10.1016/j.jad.2017.07.045 (6)J Affect Disord. 2017 Jan 15;208:634-645. doi: 10.1016/j.jad.2016.10.009).

Überlebende einer lebensbedrohlichen Krankheit leiden nach 1 Jahr zu etwa 20 % an einem posttraumatischen Belastungssyndrom (7)Crit Care Med. 2015 May;43(5):1121-9. Die Möglichkeit solcher Auswirkungen müssen bei der Betreuung dieser Patienten gewärtigt werden.

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Symptome

Psychische Symptome: Typisch für eine posttraumatische Belastungsstörung sind die immer wiederkehrende Erinnerung an das traumatisierende Erlebnis, die Angst vor ähnlichen Situationen oder auch nur vor Auslösern einer solchen Erinnerung, übersteigerte Schreckhaftigkeit und Angstreaktionen, Schlaflosigkeit, Neigung zum Burn-out-Syndrom, eine zunehmende depressive Stimmungslage bis hin zu Selbstmordgedanken. Als Frühzeichen können wiederkehrende Albträume dienen, die durch die Behandelnden erfragt werden.

Häufig geklagte somatische Beschwerden sind Kopfschmerzen, chronische Rückenschmerzen, Nackenbeschwerden und rheumatische Gelenkbeschwerden. Die Symptomatik ist meist schwer behandelbar, wie vor allem die der oft diagnostizierten Fibromyalgie. Es besteht eine Assoziation mit Herzkreislaufkrankheiten, wie dem akuten Koronarsyndrom und dem Herzinfarkt. (8)PLoS One. 2012;7(6):e38915. doi: 10.1371/journal.pone.0038915 Angstepisoden mit sympathikotoner Reaktion können akute Anfälle einer Angina pectoris auslösen. Umgekehrt können erlebte gesundheitliche Lebensbedrohungen, wie auch ein Herzinfarkt, zu einem PTBS führen. (9)Front Psychol. 2023 Dec 4;14:1302699. doi: 10.3389/fpsyg.2023.1302699

Suchtkrankheiten: Viele Menschen mit PTBS flüchten in Medikamenten-, Drogen- und Alkoholmissbrauch. (10)Psychiatr Q. 1993 Summer;64(2):151-71 Es besteht eine Assoziation mit Glücksspielsucht. Stress, Trauma und die Schwere der Symptome einer PTSD beeinflussen jeweils die Ausprägung der Spielsucht. (11)Addict Behav. 2021 Mar;114:106713. doi: 10.1016/j.addbeh.2020.106713

PTBS-Checklisten zur Diagnostik

Checklisten sollen helfen, die Diagnose zu sichern. Sie enthalten Fragen u. a. zu:

  • Wiedererleben: Nacherleben des Traumas, aufdringliche Gedanken, wiederkehrende Träume,
  • Vermeidung: Vermeidung von Gedanken, von Erinnerungen, die Unfähigkeit sich zu erinnern, Verlust des Interesses
  • Abstumpfung, Verstimmung: Abkapselung, Realitätsverlust, eingeschränkter Affekt, eingeschränkte Zukunftsgedanken
  • Übererregung: Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen, Reizbarkeit, Übererregbarkeit, Schreckreaktion.

Ursachen und neurobiologische Veränderungen

Als neurobiologische Grundlage der posttraumatischen Belastungsstörung gilt ein pathologischer neuronaler Schaltkreis mit einer Dysfunktion des präfrontalen medialen Cortex, einer hyperreagiblen Amygdala, einem hyporeaktiven medialen präfrontalen und anterioren Cingulums (ACC) sowie einem hypofunktionellen Hippocampus. Diese Veränderungen sollen eine Neubewertung des traumatischen Ereignisses verhindern. (12)PLoS One. 2013;8(3):e58150. doi: 10.1371/journal.pone.0058150.  (13)Am J Psychiatry. 1999 Nov;156(11):1787-95

Genetische / epigenetische Grundlage

Eine genetische Grundlage wird als Grundlage vermutet, wobei das System des Serotoninstoffwechsels und Übertragungssystem (Polymorphismus des Gens für den Serotonin-Transporter (SLC6A4)) eine zentrale Rolle für die Entwicklung eines posttraumatischen Belastungssyndroms spielen soll. (14)BMC Psychiatry. 2011 May 5;11:76. doi: 10.1186/1471-244X-11-76

  • Veränderungen des Opioid-Rezeptors mu-1 werden als eine mögliche Ursache eines PTBS diskutiert. Sie sollen auch für den mit PTBS oft assoziierten Alkoholabusus mitverantwortlich sein. Die Kenntnis einer genetischen Prädisposition würde, wie diskutiert wird, die Möglichkeit eröffnen, Soldaten vor Kriegseinsatz auf ihre PTSD-Gefährdung hin zu untersuchen. (15)J Genet Syndr Gene Ther. 2012 May 31;3(3):1000116 Wie eine Metaanalyse vor Daten hierzu zeigt, ist die Grundannahme jedoch noch nicht ausreichend gesichert. (16)PLoS One. 2013 Jun 25;8(6):e66227. doi: 10.1371/journal.pone.0066227
  • Die Gene HSP90AA1 (Gen des Hitzeschockproteins 90α, die stressinduzierbare Isoform des molekularen Chaperons Hsp90 (17)Gene. 2015 Oct 1;570(1):8-16 ) und NFATC1 (beeinflusst die T-Zell-Differenzierung, Herzklappenmorphogenese und Entwicklung von Osteoklastene (18)Mech Dev. 2009 May-Jun;126(5-6):350-65. ) sind mit PTBS assoziiert gefunden worden. (19)Transl Psychiatry. 2017 Jun 27;7(6):e1158. doi: 10.1038/tp.2017.130

Epigenetische Veränderungen der Genaktivitäten: Eine Fixierung abnormer Stoffwechselreaktionen durch epigenetische Veränderungen, die schon durch traumatisierende Erlebnisse in der Kindheit zustande kommen können, wird als eine PTBS-Ursache diskutiert. Solche in der Jugend oder sogar davor erworbenen Veränderungen können bis ins Erwachsenenalter wirksam bleiben und für ein PTBS prädisponieren. (20)Front Psychiatry. 2013 Aug 7;4:80. doi: 10.3389/fpsyt.2013.00080 Die mit PTBS assoziierten Gene sind epigenetisch in ihren Aktivitäten veränderbar. (21)Psychiatry Res. 2022 May;311:114510. doi: 10.1016/j.psychres.2022.114510 (22)J Am Stat Assoc. 2022;117(540):1669-1683

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Therapie

Viele Therapieempfehlungen für die posttraumatische Belastungsstörung favorisieren eine Trauma-fokussierte Verhaltenstherapie (23)Neuropsychiatr Dis Treat. 2011;7:167-81 mit dem Ziel einer „Abhärtung“ gegenüber den wiederkehrenden Zwangsvorstellungen. Sie verbessert nicht nur die PTBS-Symptome sondern auch die Symptomatik PTBS-assoziierter Krankheiten, z. B. kardiovaskulärer Beschwerden (24)Psychosomatics. 2006 May-Jun;47(3):231-9 oder die PTBS-Symptomatik von Müttern nach einer traumatisierenden Geburt. (25)J Psychosom Obstet Gynaecol. 2007 Sep;28(3):177-84

Kognitive Verhaltenstherapie

Sie verbessert den Schlaf und das psychosoziale Verhalten mit über 6 Monate anhaltendem Effekt und ist ein wesentlicher Pfeiler der Therapie (26)Sleep. 2014 Feb 1;37(2):327-41.

Einige Patienten sprechen nicht auf eine Verhaltenstherapie an. In diesen Fällen kommt möglicherweise eine Ergänzung mit Oxytocin in Betracht, da dieses Hormon das Gefühl von Sicherheit sowie die soziale Kontaktaufnahme fördert. Entsprechende Studien werden gefordert. (27)CNS Spectr. 2010 Aug;15(8):522-30 Zu Oxytocin und PTDS siehe hier.

Um eine medikamentöse Therapienotwendigkeit bei einer Entspannungs- oder Verhaltenstherapie bei abnormer Stressreaktion nicht zu übersehen, wird empfohlen, bei Nachkontrollen speziell auch auf ein mögliches PTDS zu achten (28)Crit Care Med. 2015 Jun;43(6):1213-22.

Eine Psychotherapie scheint unter begleitender Medikation von psychedelischen Drogen deutlich effektiver zu sein, da sie nicht mit der erneut traumatisierenden emotionellen Komponente der aufgerufenen Erinnerung belastet ist (siehe unten). (29)J Neurol Sci. 2022 Aug 15;439:120302. DOI: 10.1016/j.jns.2022.120302

Mantra-Meditation

Mantras beruhigen. Mantra (Sanskrit) bedeutet Instrument des Geistes/Denkens. Warum das monotone, immer wiederholte laute oder stille Sprechen spiritueller Inhalte beruhigt, wurde in den letzten Jahren erforscht. Eine Untersuchung mithilfe von fNMR zeigte, dass Mantra-Repetitionen auch nicht-spiritueller Inhalte im Gehirn die Aktivitäten verschiedener neuronaler Netzwerke inkl. des DMNs (default mode network) „deaktivieren“. (30)Brain Behav. 2015 Jul;5(7):e00346. DOI: 10.1002/brb3.346 Dies lässt sich therapeutisch ausnutzen. Bei Menschen mit posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS) verringerte laut einer neueren Untersuchung eine häufige Übung von Mantra-Praktiken mit spirituellen Inhalten die PTBS-Symptomatik und den „Ärger“ und steigerte das psychische (nicht das körperliche) Wohlbefinden deutlich. (31)Eur J Psychotraumatol. 2022 Jun 10;13(1):2078564. DOI: 10.1080/20008198.2022.2078564.

Medikamente

Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs): Eine Reihe von Medikamenten sollen zu einer Verbesserung der Symptomatik einer posttraumatischen Belastungsstörung führen. (32)Neuropharmacology. 2012 February; 62(2): 617–627 Insbesondere scheinen selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs, selective serotonin re-uptake inhibitors) die Symptome einer PTSB effizient unterdrücken zu können. Allerdings reagieren nur etwa 60% auf SSRIs positiv. Auch das Endocannabinoid-System scheint ein aussichtsreiches Ziel für die Pharmakotherapie der PTSB zu sein.

Weitere Medikamente: Im Tierversuch schützt ein CB1-Rezeptoragonist, selektiv den Amygdalae zugeführt, vor der Konsolidierung von Angst. (33)Learn Mem. 2006 May-Jun;13(3):316-21 Prazosin (ein Alpha-Blocker, off-label-use) bessert das Symptom wiederkehrender Albträume (34)Am J Health Syst Pharm. 2008 Apr 15;65(8):716-22, wie bei kriegsbeteiligten Kämpfern mit posttraumatischem Belastungssyndrom festgestellt wurde (35)J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2014 Winter;26(1):24-33.

Psychedelische Drogen: Es werden Untersuchungen durchgeführt, bei der Psychotherapiesitzungen mit einem Methamphetamin-Präparat begleitet werden, um ein emotionales Wiedererleben bei Aufruf von traumatisierenden Erinnerungen zu vermeiden. Die Autoren bemerken, dies habe einen günstigen Effekt, aber: “ … use of unregulated MDMA or use in the absence of a strongly controlled psychotherapeutic environment has considerable risks.“ (36)J Clin Pharmacol. 2022 Apr;62(4):463-471. doi: 10.1002/jcph.1995. Dass die Methode effektiv sei, bemerkt auch eine Lancet-Publikation. (37)Lancet Psychiatry. 2018 Jun;5(6):486-497. doi: 10.1016/S2215-0366(18)30135-4. Psychedelische Drogen sind unter strenger Kontrolle der Therapeuten ein Erfolg versprechender neuer Zugang zur Bewältigung wiederkehrender traumatisierender Erinnerungen, der wissenschaftlich geprüft wird. (38)J Neurol Sci. 2022 Aug 15;439:120302. DOI: 10.1016/j.jns.2022.120302

Perspektive:Experimentelle nasale Cannabidiol-Medikation. Intranasale temperaturempfindliche Hydrogele, die Cannabidiolenthalten, haben sich im Mäusemodell zur Behandlung experimentell ausgelöster posttraumatischer Belastungsstörungen als günstig herausgestellt. CBD senkte den TNF-α-Spiegel und erhöhte die Expression des 5-HT1A-Rezeptors. (39)Acta Pharm Sin B. 2021 Jul;11(7):2031-2047. doi: 10.1016/j.apsb.2021.01.014 Ein ähnlicher Erfolg wurde durch Nasenapplikation von Armodafinil erzielt. (Armodafinil ist ein Medikamet zur Behandlung von obstruktiver Schlafapnoe.) (40)Saudi Pharm J. 2022 Mar;30(3):265-282. doi: 10.1016/j.jsps.2022.01.009

Cervikale vagale Nervenstimulation

Eine nichtinvasive Intervention, die auf die PTBS-Veränderungen im Gehirn abzielt, hat sich als effektiv erwiesen. Die transkutane zervikale (Hals-) Vagusnervstimulation (tcVNS) erweist sich laut Untersuchungen als eine Möglichkeit, neuronale Reaktionen auf Erinnerungen an traumatischen Stress bei PTBS-Patienten zu reduzieren. Die Stimulation erhöhte die Aktivierung des anterioren Cingulums und des Hippocampus, was auf eine Umkehrung neurobiologischer Veränderungen bei PTSD hindeutet.  (41)Brain Stimul. 2020;13:1333–48  (42)Psychosom Med. 2021 Nov-Dec 01;83(9):969-977. doi: 10.1097/PSY.0000000000000987

Langzeiteffekt von Traumatisierng im Kindesalter

Akute oder wiederholte Traumata haben vor allem im Kindesalter Langzeitauswirkungen auf die Stressresilienz. Dies scheint auf eine veränderte neurochemische Reaktionsbereitschaft des Gehirns zurückzuführen sein. Die Erfahrung körperlicher oder sexueller Gewalt als Kind führen gehäuft zu einer posttraumatischen Belastungsstörung. Flüchtlinge aus Kriegsgebieten sind besonders häufig betroffen. Kindesmisshandlungen gehören zu den häufigsten Ursachen posttraumatischer Belastungsstörungen erwachsener Frauen. „Childhood sexual abuse is extremely common in our society; 16% of women are the victim of rape, attempted rape, or molestation at some time before their 18th birthday”. (43)Biol Psychiatry. 2003 May 15;53(10):879-89

PTBS von Kindern und Jugendlichen wirkt sich vielfältig auf die Gesundheit im Erwachsenenalter aus, inklusive körperlicher Symptome und seelischer Störungen bis hin zu Medikamenten- und Drogenabusus. (44)JAMA. 1997 May 7;277(17):1362-8 Es führt zur Entwicklung von Depressionen und Ängsten im Erwachsenenalter. (45)Headache. 2010 Jan;50(1):20-31 Auch entwickeln sich vermehrt chronische Schmerzsyndrome, so beispielsweise die Fibromyalgie (46)Clin Exp Rheumatol. 2012 Nov-Dec;30(6 Suppl 74):59-64 und Psychosen [27] [28] [29]. (47)Schizophr Bull. 2012 Jun;38(4):661-71  (48)Psychol Med. 2012 Dec;42(12):2463-74


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Verweise

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Literatur[+]