Ulcus duodeni

Das Ulcus duodeni (Duodenalulkus, engl.: duodenal ulcer) ist ein Geschwür in der Schleimhaut des Zwölffingerdarms (Zwölffingerdarmgeschwür).

→ Peptisches Geschwür (Ulkuskrankheit)
→ Der Dünndarm

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Das Wichtigste verständlich

Kurzgefasst

Wie das Geschwür zustande kommt: Das Ulcus duodeni (Zwölffingerdarmgeschwür) ist ein Defekt der Schleimhaut, der meist im obersten Teil des Zwölffingerdarms, dem Bulbus duodeni, lokalisiert ist. Er grenzt direkt an den Magenpförtner (Pylorus) an und gerät als erster Dünndarmteil mit der Magensäure in Kontakt, wenn sich der Magen entleert. Im Bulbus ist die Salzsäure noch nicht von Dünndarmsaft neutralisiert worden, sodass sie die Schleimhaut angreifen kann. Gefördert wird ein säurebedingter Schleimhautschaden im Duodenum durch eine Helicobacter-Besiedlung, die in diesen Fällen fast immer nachweisbar ist. Wie man das Ulkus diagnostiziert und behandelt: Das Geschwür kann symptomarm und unbemerkt oder stark schmerzhaft sein. Als gefürchtete Komplikation kann eine starke Blutung auftreten. Es wird durch eine Spiegelung (ÖGD: Ösophagogastroduodenoskopie) diagnostiziert. Die Behandlung beinhaltet die Bekämpfung des Magenkeims (Eradikation von Helicobacter pylori mit einem Antibiotika-Gemisch) und eine Säurehemmung, z.B. durch „Protonenpumpenblocker“ wie Pantoprazol und verwandten Medikamenten.

Allgemeines

In der Regel liegt das Duodenalgeschwür im Bulbus duodeni, dem obersten Teil des Duodenums, der sich direkt an den Magen anschließt. Es gehört zu den peptischen Geschwüren und ist in der Regel mit einer Infektion der Schleimhaut mit dem Magenkeim Helicobacter pylori verbunden. Nur in einem Teil der Fälle (nicht immer!) verursacht es Beschwerden. Das erste Symptom kann eine innere Blutung sein. Die Diagnose wird mit Hilfe einer Spiegelung (endoskopisch) gestellt. Symptomlose Geschwüre werden meist nicht diagnostiziert und nur zufällig entdeckt. Die Behandlung fußt auf Säurehemmern im Rahmen einer Helicobacter-Eradikation und ist sehr effizient. Blutende Geschwüre werden an Zentren, die alle therapeutischen Möglichkeiten vorhalten, i.d.R. zuerst endoskopisch behandelt, bei Versagen durch eine radiologische Embolisation der zuführenden Arterie und erst nach deren Versagen durch eine Operation. (1)J Clin Imaging Sci. 2022 Jun 3;12:31. DOI: 10.25259/JCIS_45_2022.

Blutung aus einem Ulcus duodeni

Bei der Spiegelung (Gastroduodenoskopie) wird unterschieden, ob es sich um ein Vorderwand- oder Hinterwandulkus handelt. Ein Geschwür, das in der Bulbushinterwand lokalisiert ist, kann wegen seiner Nähe zur Arteria gastroduodenalis zu lebensbedrohlichen Blutungen führen.

Patienten mit Zeichen einer stattgehabten oberen gastrointestinalen Blutung, bei denen in der Notfallendoskopie solch ein Geschwür entdeckt wird, sollten auf einer Intensivstation überwacht werden, da jederzeit eine neuerliche große Blutung auftreten kann; das Risiko ist in der ersten 3 Tagen deutlich erhöht.

Wenn es sich um ein unter der Endoskopie weiter blutendes Hinterwandulkus handelt, kann eine endoskopische Blutstillung (Clippung) in einigen Fällen kann auch erfolgreich sein. Bei Misslingen kommt als nächste Maßnahme eine transarterielle Embolisation der Arteria gastroduodenalis infrage und erst bei ihrem Versagen eine Operation. (2)J Clin Imaging Sci. 2022 Jun 3;12:31. DOI: 10.25259/JCIS_45_2022. Die Rolle des Chirurgen, der früher sofort übernehmen musste, reduziert sich durch die neuen Techniken. (3)World J Gastroenterol. 2013 Feb 21;19(7):1150-1. DOI: 10.3748/wjg.v19.i7.1150. PMID: 23467545; … Continue reading Das gilt auch für komplexe Fälle und große Blutungen (4)Acta Gastroenterol Belg. 2019 Apr-Jun;82(2):340. PMID: 31314204. (5)World J Clin Cases. 2018 Dec 6;6(15):1012-1017. DOI: 10.12998/wjcc.v6.i15.1012. und Blutungen bei Neugeborenen. (6)J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005 Aug;41(2):244-6. DOI: 10.1097/01.mpg.0000173602.39271.ff. Eine Operation kommt jedoch bei einer erneuten Blutung in Betracht. (7)World J Surg. 2014 Sep;38(9):2258-66. DOI: 10.1007/s00268-014-2570-7. PMID: 24728537.

Eine Blutung aus einem Duodenalulkus bei Helicobacter-positiven Magenschleimhautproben soll günstiger verlaufen als bei Hp-negativen; dies scheint mit einem höheren Gebrauch von NSAID in der Hp-negativen Gruppe zusammenzuhängen. (8)Dig Liver Dis. 2004 Jan;36(1):13-20. DOI: 10.1016/j.dld.2003.09.017. PMID: 14971811.

Rolle der Magensäure

Eine starke Magensäureproduktion ist mit einer Bildung von gastrischen Metaplasien im Duodenum (Magenschleimhautinseln) assoziiert. Diese sind in hohem Maße mit Helicobacter pylori besiedelt. (9)J Clin Gastroenterol. 1998 Jan;26(1):74-80. DOI: 10.1097/00004836-199801000-00020. PMID: 9492870. Eine gastrische Metaplasie (Insel im Bulbus duodeni mit Magenschleimhaut) gilt neben einer H.p.-Besiedlung bei Kindern als starker Risikofaktor für ein Duodenalgeschwür. (10)Gut. 1996 Apr;38(4):513-7. DOI: 10.1136/gut.38.4.513.

Patienten, die wegen eines Duodenalulkus operiert worden waren und Rezidivblutungen erlitten hatten, blieben in einer Beobachtungsstudie unter dem Säureblocker Omeprazol blutungsfrei. (11)World J Gastroenterol. 2006 Feb 7;12(5):791-5. DOI: 10.3748/wjg.v12.i5.791.

Rolle von Helicobacter pylori

Das Duodenalulkus ist in den meisten Fällen (um 90%) mit der Besiedlung des Magens mit Helicobacter pylori (H.p.) assoziiert. (12)Aliment Pharmacol Ther. 2009 Oct 15;30(8):791-815. doi: 10.1111/j.1365-2036.2009.04105.x. Epub 2008 … Continue reading Helicobacter verursacht Zwölffingerdarmgeschwüre durch eine additive Wirkung von 3 Bedingungen: einer erhöhter Säuresekretion, einer daraus resultierenden gastralen Metaplasie von Schleimhautinseln im Zwölffingerdarm (auf denen sich H. pylori ebenfalls ansiedelt) sowie einer Schleimhautentzündung mit verminderter Bicarbonatsekretion im Zwölffingerdarm, so dass die vermehrt ankommende Säure nicht in normalem Umfang abgepuffert werden kann. (13)Ann N Y Acad Sci. 1998 Nov 17;859:96-111. DOI: 10.1111/j.1749-6632.1998.tb11114.x.

Eine Eradikation (medikamentöse Entfernung) von H.p. ist daher therapeutisch hoch wirksam. (14)Clin Ther. 1993;15 Suppl B:37-48. PMID: 8205594.  (15)Ann Surg. 2000 Feb;231(2):153-8. DOI: 10.1097/00000658-200002000-00001.

Wenn Helicobacter nicht nachweisbar ist, sind andere Ursachen zu berücksichtigen, so vor allem Rauchen und die Einnahme von nichtsteroidalen antientzündlichen Medikamenten (NSAID), nichtsteroidalen Antirheumatika und ASS.

Ulcus duodeni beim Zollinger-Ellison-Syndrom

Das Zollinger-Ellison-Syndrom ist durch ein Gastrinom bedingt und hegt mit einer erhebliche Hypersekretion sauren Magensafts einher. An dieses Syndrom sollte gedacht werden, wenn multiple und große Ulcera und vor allem auch Ulcera auftreten, die noch hinter dem Bulbus duodeni im mittleren und unteren Duodenum auftreten. Duodenalulcera beim Z.E.-Syndrom sind oft therapieresistent. (16)Aliment Pharmacol Ther. 1994 Feb;8(1):87-93. DOI: 10.1111/j.1365-2036.1994.tb00164.x. PMID: … Continue reading Eine medikamentöse Unterdrückung der Säureproduktion kann in Anfangsstadien das Ulkusgeschehen beherrschen; in Frage kommen beispielsweise die Protonenpumpenhemmer Omeprazol und Esomeprazol. (17)Drugs. 1986 Jul;32(1):15-47. DOI: 10.2165/00003495-198632010-00002. Erratum in: Drugs 1986 … Continue reading Ansonsten kann eine Heilung durch operative Entfernung des zugrunde liegenden Gastrinoms erzielt werden.

→ Zollinger-Ellison-Syndrom

Therapie

Da saurer Magensaft und der Magenkeim Helicobacter pylori in aller Regel an der Entstehung eines Zwölffingerdarmgeschwürs zentral beteiligt sind, besteht die Behandlung im Wesentlichen in einer Säurehemmung, wobei meist PPI verwendet werden, und einer Eradikationstherapie. Am häufigsten wird zur Hp-Eradikation eine 14-tägige Wismut-Vierfachtherapie und eine Rifabutin-Dreifachtherapie verwendet. (18)Therap Adv Gastroenterol. 2021 Dec 21;14:17562848211064080. DOI: 10.1177/17562848211064080  (Helicobacter. 2022 Aug;27(4):e12900. DOI: 10.1111/hel.12900))

Vonoprazan ist eine Neuentwicklung; es ist ein kaliumkompetitiver Säureblocker, die H+, K+-ATPase in Belegzellen des Magens kompetitiv und reversibel hemmt. Es ist ein starker Säurehemmer und verhindert das Wiederauftreten von Geschwüren, die durch niedrig dosiertes Aspirin zustande gekommen sind. (19)Gut. 2018 Jun;67(6):1033-1041. DOI: 10.1136/gutjnl-2017-314852

→ Peptisches Geschwür

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Verweise

• Ulkuskrankheit
• Helicobacter pylori
• Der Dünndarm
• Gastrointestinale Blutung

 

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Autor der Seite ist Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (siehe Impressum).

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