Delirium

Ein Delirium (oder kurz: Delir) ist ein akutes hirnorganisches Psychosyndrom mit potentieller Rückbildungsfähigkeit. Offenbar ist eine – wenn auch geringe – entzündliche Aktivität im Gehirn ein prädisponierender Faktor. Diese Erkenntnis führt vermutlich zu neuen Strategien zur Behandlung und Vorbeugung. Von besonderer Bedeutung ist dies insofern, als ein Delir ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Demenz anzeigt.

Symptome

Das Delirium ist durch eine Vielzahl von Symptomen in wechselnder und fluktuierender Ausprägung gekennzeichnet. Zu ihnen gehören Störung des Bewusstseins, Wahrnehmungs- und Denkstörungen, Halluzinationen, Wahnvorstellungen, Störungen des Schlaf-Wachrhythmus, Störungen des Empfindens (von Euphorie bis Depression) und eine psychomotorische Unruhe (z. B. allgemeine Agitiertheit, Nesteln).

Es wird eine agitierte Form des Delirs, die relativ einfach zu erkennen ist, von der möglicherweise häufigeren hypoaktiven Form, die wahrscheinlich vielfach übersehen wird, unterschieden [1].

Ursachen

Die Ursache eines Deliriums ist in einer organisch oder medikamentös bzw. durch Drogen bzw. Drogenentzug bedingten Fehlfunktion des Gehirns begründet; die Symptome sind mit Wegfall des Auslösers prinzipiell reversibel.

Als Ursachen kommen in Betracht:

  • organische Erkrankungen des Gehirns, z. B. im Rahmen von
    • Entzündungen inkl. Meningitis und Enzephalitis,
    • einem Tumor oder
    • Durchblutungsstörungen (z. B. bei einer Vaskulitis oder einem Schock),
  • Stoffwechselveränderungen, z. B. ausgelöst durch

Pathogenese

Offenbar spielen bei der Entwicklung eines Delirs entzündliche und stressvemittelnde Faktoren eine ausschlaggebende Rolle. Bei älteren Menschen mit Delir finden sich erhöhte Werte für Interleukin-6 (IL-6) und IL-8 [2]. Als Zeichen einer erhöhten Stressantwort findet sich erhöhtes Cortisol [3]. Bei ausgeprägten psychotischer Reaktionen findet sich das dopaminerge System aktiviert [4]. Ein einheitliches Bild über die Pathogenese eines Delirs fehlt jedoch noch. Aus Beobachtungsstudien geht hervor, dass ein Delir die neue Entstehung oder Beschleunigung einer bereits bestehenden Demenz vorhersagt [5][6]. Der pathogenetische Zusammenhang ist unklar, jedoch werden entzündliche Prozesse im Gehirn dafür verantwortlich gemacht. Patienten, die nach einer Hüftoperation ein Delir erlitten, hatten im Liquor erhöhte Werte für S100B, einen aus Astrozyten stammenden Marker für eine Schädigung des zentralen Nervengewebes; Patienten, die nach einer solchen Operation kein Delir erlitten, hatten keine erhöhten Werte [7].

Delir: besondere Aspekte

  • Delirante Patienten können sich durch ihre Agitiertheit, den Orientierungsverlust und Wahnvorstellungen häufig selbst gefährden und werden zu ihrem Schutz intensiv überwacht. Dies überfordert häufig vor allem den Nachtdienst einer Klinik. Daher werden solche Patienten oft auf einer Intensivüberwachungseinheit behandelt und medikamentös ruhig gestellt.
  • Auf Intensivstationen finden sich häufig delirante Patienten. So entwickeln Patienten mit Schädelhirntraumen, einem Schock verschiedener Genese und postoperative Patienten häufig ein delirantes Psychosyndrom. Ursachen sind bei ihnen meist organische Veränderungen des Gehirns mit traumatischer oder entzündlicher Schwellung, einer passageren Unterversorgung mit Sauerstoff und Energie und/oder der Einfluss oder Entzug von Medikamenten.
  • Menschen entwickeln kurz vor ihrem Tod durch zunehmenden Mangel an Energie- und Sauerstoff ein Delirium, das jedoch wegen der allgemeinen Kraftlosigkeit die hyperaktive Komponente vermissen lässt. Dieses präfinale Delir wird von den Betreuern nicht immer als solches eingeordnet.

Behandlung

Eine behandlungswürdige Ausprägung eines Deliriums erfordert immer eine engmaschige Überwachung.

Am effektivsten ist die Vermeidung oder Therapie der auslösenden Ursachen.

  • Die Agitiertheit bei hyperaktiven Sympathikotonus kann durch Clonidin, die innere Erregung durch z. B. Benzodiazepine gedämpft werden.
  • Halluzinationen und Wahnvorstellungen reagieren meist gut auf Haloperidol, Levomepromazin (Neurocil®) oder andere Neuroleptika.
  • Das Delirium tremens wird oft mit Clomethiazol (Distraneurin®) günstig beeinflusst. Allerdings muss die Indikation wegen der Gefahr einer Atemdepression und Verschleimung der Atemwege streng gestellt werden; bei chronischer Atemwegsinfektion sollte das Medikament nicht angewendet werden.

Entsprechen den in Entwicklung begriffenen pathogenetischen Vorstellungen zur Entwicklung eines Delirs können sich neue Behandlungswege eröffnen und gleichzeitig Optionen, die das bei einem Delir erhöhte Demenzrisiko senken [8].

Ein neuer Ansatz wird mit Ramelteon, einem Melatoninrezeptor-Agonisten (in USA zur Behandlung von Schlafstörungen zugelassen), verfolgt. Ramelteon (8 mg) wurde auf Intensivstationen 33 neu aufgenommenen schwerkranken Patienten im Alter von 65-89 Jahren zur Nacht verabreicht (vs. 34 Patienten mit Placebotherapie). Es erniedrigte das Risikos eines Delirs von 32% auf 3% [9]. Ob es auch einer Demenz vorbeugen kann, ist damit noch ungeklärt.

Verweise

Literatur

  1. ? Age Ageing. 2013 Nov;42(6):667-74
  2. ? J Psychosom Res. 2007 May; 62(5):521-5
  3. ? J Psychosom Res. 2008 Sep; 65(3):229-38
  4. ? Gen Hosp Psychiatry. 2008 Jul-Aug; 30(4):337-43.
  5. ? Neurology. 2009 May 5; 72(18):1570-5
  6. ? Brain. 2012 Sep; 135(Pt 9):2809-16
  7. ? Am J Geriatr Psychiatry. 2013 Dec; 21(12):1239-43.
  8. ? Age Ageing. 2013 Nov;42(6):667-74
  9. ? JAMA Psychiatry. 2014 Apr;71(4):397-403