Behandlung der rheumatoiden Arthritis

Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis hat sich durch Eineziehung der neueren Antirheumatika inklusive von Biologica wesentlich geändert. Ziel ist eine Beherrschung der Symptomatik und eine Vorbeugung von Folgeschäden an den Gelenken.

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Empfehlungen

Die European League Against Rheumatism (EULAR) hat 2014 ihre Empfehlungen zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis aktualisiert. (1)Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3):492-509 Zusammengefasst besagen sie:

• Ziel der Behandlung ist eine Remission oder eine niedrige Krankheitsaktivität.

• Die Behandlung sollte gleich nach Sicherung der Diagnose beginnen.

• Die Überprüfung des Behandlungserfolgs sollte alle 1-3 Monate erfolgen. Wenn keine Verbesserung innerhalb von 3 Monaten oder keine Remission nach 6 Monaten erreicht ist, sollte eine Anpassung der Therapie erfolgen.

• Konventionelle synthetische krankheitsmodifizierende Medikamente (conventional synthetic disease modifying antirheumatic drugs, csDMARDs) wie Methotrexat (MTX) sollten als erstes gegeben werden. MTX gilt als die erste Option. Im Falle einer Unverträglichkeit kommen Leflunamid und Sulfasalazin in Betracht.

• Glukokortikoide in niedriger Dosierung gehören als Komedikation zur Anfangstherapie und sollten über längere Zeit (bis zu 6 Monate) lang gegeben werden. Sobald eine Symptombesserung es zulässt, sollten sie reduziert und „ausgeschlichen“ werden.

• Bei unzureichendem Ansprechen einer solchen Erstbehandlung sollten biologische DMARDs (bDMARDs, biologic disease modifying antirheumatic drugs) mit Metotrexat (MTX) kombiniert werden. Zu den bDMARDs gehören TNF-alpha-Hemmer (z. B. Infliximab oder Adalimumab), Abatacept und Tocilizumab.

• Wenn ein bDMARD versagt, sollte auf einen anderen gewechselt werden.

• Tofacitinib gilt als Reservemedikament für den Fall, dass die Biologica versagen.

• Wenn eine Remission erreicht wird, kann vorsichtig die Dosierung der Basismedikation (wie MTX) reduziert werden. Zur Entscheidung über einen Wechsel der Dosierung sind weitere Gesichtspunkte zu berücksichtigen, wie beispielsweise bereits eingetretene Gelenkveränderungen und Begleiterkrankungen.

Neue Entwicklungen

PEGylierung von Antikörpern: Für den TNF-alpha-Hemmer Certolicumab pegol wurde Wirksamkeit nachgewiesen. Dieser Antikörper unterscheidet sich von anderen Anti-TNF-Antikörpern durch seine pegylierte Form (PEGyliertes Fab-Fragment). (2)Korean J Intern Med. 2018 Nov;33(6):1081-1083. doi: 10.3904/kjim.2018.363. Dies ermöglicht eine Applikation alle 2 Wochen. Nach 24 Wochen wurden (nach Kriterien des American College of Rheumatology, ACR 50) klinisch bedeutsame Verbesserungen bezüglich Schmerz, Funktion und andere RA-Symptome erreicht. (3)Cochrane Database Syst Rev. 2017 Sep 8;9:CD007649. doi: 10.1002/14651858.CD007649.pub4. In einer Italienischen Studie wurde bei DMARD-Therapieversagen Certolicumab + MTX eingesetzt; dies führte in 65-70% zu einem Ansprechen. (4)Adv Ther. 2018 Aug;35(8):1153-1168. doi: 10.1007/s12325-018-0751-8.

Hemmer der Janus-Kinasen (JAK) sind wirksam bei der Behandlung der rheumatoiden Arthritis. Sie blockieren Schlüssel-Zytokine, die für die Entzündung verantwortlich sind (siehe hier). Tofacitinib und Baricitinib sind inzwischen zur Behandlung zugelassen. In speziellen Fällen können sie den Biologika überlegen sein. (5)Biomed Res Int. 2018 May 10;2018:7492904. doi: 10.1155/2018/7492904 Sie haben ein akzeptables Sicherheitsprofil; die häufigsten Nebenwirkungen betreffen Infektionen. Ungeklärt ist das Langzeitsicherheitsprofil (z. B. bezüglich Tumorrisiko). (6)Curr Med Chem. 2018 Feb 9. doi: 10.2174/0929867325666180209145243.

• Upadacitinib ist ein neues Medikament (ein JAK1-Hemmer) zur Behandlung der mittelschwer und schwer verlaufenden rheumatoiden Arthritis. In Zulassungsstudien zeigte es eine gute Wirksamkeit bei Patienten, die unzureichend auf die bisherige Therapie (mit csDMARDs = conventional synthetic disease-modifying anti-rheumatic drugs) ansprachen. Bei 64% der Patienten, die 15 mg einmal pro Tag oral erhielten, wurde eine 20%ige Verbesserung nach den ARC-Kriterien (ACR20) erzielt vs. 36% unter Placebo. Nebenwirkungen betrafen Übelkeit (7%), Nasopharyngitis (5%), Kopfschmerzen (4%). Beachtenswert sind Infektionen in 29% (vs. 21% unter Placebo) und 2/219 Tumore bei Patienten in der 30-mg-Gruppe. (The Lancet Volume 391, No. 10139, p2503–2512, 23 June 2018 ))
• Baricitinib ist ein spezifischer Januskinase-Inhibitor und gegen JAK1 und JAK2 gerichtet. Er hat sich in Zulassungsstudien als wirksam bei Patienten mit rheumatoider Arthritis und auch beim systemischen Lupus erythematodes erwiesen, bei denen Behandlungen mit MTX und DMARDs unzureichend angeschlagen haben. Zur Therapie mit Baricitinib siehe hier.

Sirucumab ist ein humaner monoklonaler Antikörper, der mit hoher Affinität an Interleukin-6-Cytokin bindet. Bei Patienten mit aktiver rheumatoider Arthritis, bei denen Anti-TNF-Antikörper und andere Biologica nicht indiziert oder nicht wirksam waren, wurde in einer Studie Sirukumab eingesetzt. Es wurde gut vertragen und verbesserte die Symptome im Vergleich zu Placebo. Eine Besserung (auf ACR20) in Woche 16 wurde von 40% mit 50 mg Sirukumab alle 4 Wochen und von 45% mit 100 mg Sirukumab alle 2 Wochen gegenüber 24% mit Placebo erreicht. (7)Lancet. 2017 Mar 25;389(10075):1206-1217. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30401-4.

 Zur Therapie von Beschwerden und Schwellungen mit NSAR (COX-2-Hemmer) bei erhöhtem Risiko für Komplikationen siehe hier.

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Verweise

• rheumatoide Arthritis
• Autoimmunkrankheiten
• TNF-alpha-Antikörper
• JAK-Inhibitoren
• Tofacitinib
• Tocilizumab

Literatur

1. ? Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3):492-509