Koronarstent

Ein Koronarstent ist ein Röhrchen, das bei einer koronaren Herzkrankheit im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung (Koronarangiographie) in ein verengtes Herzkranzgefäß (Koronararterie) eingesetzt wird, um die Durchblutung der Herzmuskulatur (Myokard) zu sichern. Nach Erweiterung der Verengung (Stenose) oder nach Wiedereröffnung eines Gefäßverschlusses dient er der Vorbeugung einer neuerlichen Verengung oder eines Verschlusses. Ein Koronarstent kann helfen, einen Herzinfarkt zu verhindern.

Koronarstent allgemeinverständlich:  siehe hier.


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Begriffe

Die Erweiterung kritischer Verengungen arterieller Gefäße durch Kathetertechniken wird als perkutane transarterielle Angioplastie (PTA), die Erweiterung von Herzkranzarterien (Koronararterien) wird als Koronarangioplastie oder perkutane transarterielle Koronarangioplastie (PTCA) bezeichnet. Koronarstents dienen ihrer Offenhaltung.

Stenosen und Restenosen

Der Angina pectoris liegt in der Regel eine Verengung eines oder mehrerer Koronararterien (Herzkranzgefäße) vor. Die erste wesentliche Verbesserung der subjektiven Symptomatik und Reduktion der Herzinfarktgefahr ist der Einführung der „perkutanen transluminalen koronaren Angioplastie“ (PTCA) zu danken. Hierbei handelt es sich um eine Herzkathetertechnik, bei der ein aufblasbarer Ballon zur stenosierten Stelle des Gefäßes vorgeschoben wird. Er lässt sich durch den Katheter kontrolliert füllen, so dass er die verengte Stelle des Gefäßes auf die gewünschte Weite dehnt.

In den Anfängen der interventionellen Kathetertechniken stenosierten allerdings die Koronargefäße innerhalb weniger Tage in bis zu 10% und innerhalb eines halben Jahres in bis zu 40% erneut. Um den Langzeiterfolg zu sichern, wurden kleine Röhrchen (Stents) entwickelt, die nach vorangegangener PTCA über Kathetertechnik in die richtige Position im Herzkranzgefäß gebracht wurden. Die Koronarstents vermögen das akute Reokklusionsrisiko auf unter 1% zu senken, nach 1/2 Jahr auf 20-30%. Dilatierte Gefäßbezirke, die nach 1/2 Jahr noch offen sind, stenosieren relativ selten erneut; und nach 1 Jahr sind Stenosen dort kaum noch zu erwarten. Wenn Stenosen entstehen, so treten dann meist in anderen Gefäßbereichen auf, was einer Progredienz der Arteriosklerose zuzurechnen ist. Die weitere Forschung und Entwicklung führte zu Stents, deren Effekt bezüglich Offenheit nach 1/2 Jahr verbessert sein sollte.

Stent-Typen

Stents werden je nach Länge der Stenose und Weite des Gefäßlumens individuell ausgesucht.

Metall-Stents

Anfangs wurden reine Metall-Stents (bare metal stents, BMS) verwendet. Sie brachten bereits wesentliche Verbesserungen dadurch, dass

  • die Stenosen wirksamer beseitigt wurden,
  • die gelegentlich bei der Ballondilatation auftretenden Dissektionen der Koronararterien überbrückt uns geschlossen werden konnten.

Damit führten die Koronarstents zu einem Rückgang der koronaren Bypasschirurgie.

Die Indikationen zur Anlage von BMS sind durch Einführung der Drug-eluting-Stents (DES, s. u.) zurückgegangen. Folgende Indikationen sind geblieben:

  • Kontraindikation zu DES, z. B. bei
    • mangelhafter Compliance (Folgsamkeit bezüglich ärztlicher Anweisungen) des Patienten,
    • Krankheiten, die während eines Jahres nach Stenteinlage eine Unterbrechung der ASS– und Clopidogrel-Therapie erfordern (z. B. auch eine nicht aufschiebbare Operation),
  • Diabetes mellitus, da hier der DES gegenüber einem reinen Metallstent nur gering günstiger wirkt.

Drug-eluting-Stents (DES)

Die Oberfläche der Drug-eluting-Stents (DES) enthält Medikamente (z. B. Sirolimus [1][2], Paclitaxel [3]; es werden ständig neue Drug-eluting Stents entwickelt), die allmählich freigesetzt werden und die lokale proliferative Entzündung an der Stelle der arteriosklerotischen Plaques unterdrücken sollen. Die medikamentöse Hemmung einer Hyperplasie der Neointima im Stent hält bis zu 2 Jahre lang an [4].

Gegenüber den reinen Metallstents zeigen die DES eine geringere Rate an Restenosen, dafür aber eine höhere Rate an Stent-Thrombosen 1)N Engl J Med 2007; 356:1009 [5][6]. Die DES bedürfen daher einer strengen kontinuierlichen Hemmung der Thrombozytenaggregation (Zweifachmedikation, z. B. ASS und Clopidogrel). Sind Verträglichkeit und Compliance des Patienten nicht gewährleistet, wird empfohlen, einen reinen Metallstent zu wählen.

Heute wird vielfach als Voraussetzung für eine Indikation von DES angesehen:

  • Einzelläsion kürzer als 30 mm in einem Gefäß von 2,5 – 3,75 mm Durchmesser,
  • voraussichtlich gute Compliance und gute Verträglichkeit der Antiplättchen-Therapie (Thrombozytenaggregationshemmer).

Komplikationen des DES

Folgende insgesamt seltene Komplikationen der DES (drug eluting Stents) sind zu gewärtigen:

  • Stentthrombose; ein Stentverschluss durch ein Blutgerinnsel tritt selbst unter Thrombozytenaggregationshemmung auf. Sie wird mit etwa 1% beziffert.
  • Pneumonitis: Es muss in seltenen Fällen mit einer allergisch-hyperergen Reaktion auf die vom Stent freigesetzten Medikamente gerechnet werden. Es wird von Fällen einer interstitiellen Pneumonitis unter DES berichtet. Die Frage nach einer allergischen Diathese und eine gute Medikamentenanamnese gehören vor der Indikation zu einem DES zur erforderlichen Anamnese [7].
  • Koronararterienaneurysma: Es tritt nach DES-Einlage gelegentlich (ca. 1-2%) auf und zwar auch noch nach vielen Monaten [8].

Vergleich der Stentarten bezüglich Überleben und Risiko eines Reinfarkts

Eine vergleichende Langzeituntersuchung ergab, dass signifikanten Unterschiede bezüglich der mittleren Lebenerwartung und dem Risiko eines Reinfarkts zwischen Patienten mit reinem Metallstent und solchen mit einem Arzneimittel-freisetzenden Stent (Drug-eluting Stent) nicht nachweisbar waren 2)N Engl J Med. 2016 Sep 29;375(13):1242-52. doi: 10.1056/NEJMoa1607991.

Lebenserwartung nach Koronarangioplastie

Eine PTCA (perkutane transarterielle Gefäßangioplastie) kann bei instabiler Angina pectoris akut Leben retten. Sie führt, wie eine NEJM-Arbeit gezeigt hat, zwar zu einer Besserung der Beschwerden, nicht aber zu einem besseren statistischen Überleben in den nächsten 4,6 Jahren als das unter einer rein medikamentösen Therapie! 3)N Engl J Med. 2015 Nov 12;373(20):1937-46.

In einer Langzeitstudie wurde festegestellt, dass das kumulative Überleben nach 30 Jahren für Raucher 14% und für Menschen, die nachhaltig das Rauchen aufgegeben hatten, bei 29% lag. Die errechnete mittlere Lebenserwartung lag für Raucher bei 16.4 Jahren, für solche, die das Rauchen aufgegeben hatten, bei 18.5 Jahren [9]. Im Vergleich dazu lag die mittlere Lebenserwartung nach einer Koronaroperation (die in 92% wiederholt durchgeführt wurde) in einer 30-Jahre-follow-up-Studie bei 17,6 Jahren [10].

Dazu siehe auch unter PTCA.

Verweise

Patienteninfos

Literatur

  1. ? N Engl J Med 2003; 349:1315
  2. ? Lancet 2003; 362:1093
  3. ? N Engl J Med 2004; 350:221
  4. ? Circulation 2005; 112:3876
  5. ? J Am Coll Cardiol 2008; 51:2017
  6. ? N Engl J Med 2009; 360:1933
  7. ? Fujimaki T, Kato K, Fukuda S, et al. Int J Cardiol 2009
  8. ? J Am Coll Cardiol 2009; 53:2053
  9. ? Am J Cardiol. 2013 Nov 1;112(9):1311-4
  10. ? Eur Heart J. 2009 Feb;30(4):453-8


Literatur   [ + ]

1. N Engl J Med 2007; 356:1009
2. N Engl J Med. 2016 Sep 29;375(13):1242-52. doi: 10.1056/NEJMoa1607991
3. N Engl J Med. 2015 Nov 12;373(20):1937-46