Therapie des Autismus

Autismus-Spektrum-Störungen (ASDs) sind eine Zusammenfassung von mehr oder weniger ausgeprägten Störungen im Empfinden und Verhalten, die bereits bei kleinen Kindern und sogar schon im Säuglingsalter nachweisbar sind (siehe hier). Die Therapie des Autismus sollte so früh wie möglich einsetzen, um die Gehirnentwicklung und das Verhalten so günstig wie möglich zu beeinflussen.

Das Wichtigste

Kurzgefasst
Die Behandlung autistischer Kinder ist und bleibt eine Herausforderung, besonders für die Eltern. Zweifellos spielt eine der Symptomatik angemessene Verhaltenstherapie und wahrscheinlich auch eine Musiktherapie eine große Rolle, in die sich die Betreuer fachlich einweisen lassen sollten. Je nach Stressbelastung wäre auch eine Supervision der Betreuer angezeigt.

Medikamentöse Maßnahmen können die soziale Eingliederung verbessern helfen. Inzwischen gibt es einige Optionen, die individuell getestet werden können.

Eine meist unterschätzte, aber Erfolg versprechende und inzwischen auch begründbare Therapieoption ist eine besondere Diät. Eine konsequente glutenfreie und caseinfreie (milchfreie) sowie Mais-freie Kost verbessert vermag nicht nur, die häufig assoziierten gastrointestinalen Symptome (Durchfälle) sondern auch langfristig die Verhaltensstörungen zu verbessern.

Autistische Störungen bei der tuberösen Sklerose reagieren in einigen Fällen günstig auf Everolimus.

Kennzeichen des Autismus

Autisten sind durch ein gestörtes Sozialverhalten und sich wiederholende (repetitive) Verhaltensweisen gekennzeichnet (siehe hier). Die Grundlage dieser Störungen ist nach heutiger Auffassung in einer genetischen Disposition und modulierenden exogenen Faktoren zu sehen, die bereits vorgeburtlich, aber auch noch nach der Geburt auf die Gehirnentwicklung einwirken. Die Behandlung autistischer Störungen richtet sich einerseits auf einer Milderung der sozialen Einschränkungen durch Verhaltenstherapie als auch auf die Vorbeugung einer Verschlechterung der Symptomatik. Mehr zum Autismus siehe hier.

Wann und wie behandeln?

Grundlegend für eine Behandlung ist die Einschätzung, ob die vorliegende Verhaltensstörung als eine nur leichte Abweichung vom Normalen, als Störung oder bereits als Krankheit anzusehen ist, die behandelt werden sollte.

  • In leichten Fällen (high functioning autism) mag eine Behandlungsbedürftigkeit in Frage gestellt werden. Hier kommen eventuell Veränderungen in der Ernährung und der Lebensführung in Betracht.
  • Eine Störung, die zu Schwierigkeiten im Sozialleben führt, kann zusätzlich eine Verhaltenstherapie und Training einzelner Fähigkeiten (z. B. Sprachtraining, Training sozialer Fähigkeiten) erfordern.
  • In schwereren Fällen mit Unfähigkeit zu einer sozialen Eingliederung und einer Lebensbewältigung sollte auf eine zusätzliche medikamentöse Therapie nicht verzichtet werden.

Auditives Training

Laut einer Cochrane-Zusammenstellung nutzt ein Hörtraining z. B. nach der Tomatis-Methode und der Samonas-Sound-Therapiemethode zur Verbesserung abnormaler Geräuschempfindlichkeit von ASD-Kindern nicht eindeutig bezüglich einer Verbesserung sozialer Integration [1].

Musiktherapie

Studien besagen, dass Musiktherapie die sozialen Fähigkeiten und die sprachliche Kommunikation autistischer Kinder zu stärken vermag. Voraussetzung ist eine gute Ausbildung der Musiktherapeuten im Hinblick auf den Autismus [2][3]. Musiktherapie war laut einer Cochrane-Zusammenstellung 1)Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun 17;6:CD004381. doi: 10.1002/14651858.CD004381.pub3. einer “Placebo-Therapie” überlegen bezüglich

  • soziale Interaktionen (auch außerhalb des Therapiekontextes),
  • sozial-emotionaler Austausch,
  • nonverbale kommunikative Fähigkeiten (nur während des Therapiekontextes),
  • verbale kommunikative Fähigkeiten,
  • Eigeninitiative.

Von den verbesserten sozial-kommunikativen Fähigkeiten profitierten speziell auch die Eltern-Kind-Beziehungen.

Gesungene Ansprache ist günstiger als gesprochene: Eine Beobachtungsstudie an 3 Kindern im Alter von 3 und 4 Jahren zeigte, dass gesungene Anweisungen zu einer gegenüber gesprochenen Anweisungen erhöhten Aufmerksamkeit, verbessertem Augenkontakt und vermehrten sozialen Gesten führte 2)Front Hum Neurosci. 2015 Oct 29;9:555.. Dies findet nach fMRI-Untersuchungen eine Entsprechung in einer vebesserten frontotemporalen Konnektivität im Gehirn 3)Autism Res. 2015 Apr;8(2):174-86.

Meisterung von Veränderungen

Autistische Menschen werden häufig durch Änderungen im täglichen Ablauf und der Umwelt extrem verunsichert und reagieren mit Angst und Aufregung. Es gibt inzwischen viele Ratschläge, autistischen Kindern solche Ereignisse begreiflich zu machen und die Schrecken abzumildern. Oft werden Geschichten und Bilder empfohlen, in denen ein ähnliches Ereignis in ihnen verständlicher Weise eingebettet ist, die immer wieder wiederholt werden. So kann solch ein Kind beispielsweise auch auf den absehbaren Tod einer Bezugsperson vorbereitet werden. Tipps sind auf Spezialseiten für betroffene Eltern im Internet erhältlich (beispielsweise hier).

Verhaltenstherapie

In vielen Fällen bessert eine Sprachtherapie die sprachlichen Fähigkeiten. Oft ist es notwendig, diffuse Interessen fokussieren zu lernen, oder zu lernen, bei Gesprächen in die Augen des Gegenüber zu blicken. Viele solcher Verhaltensregeln müssen einzeln geübt werden. Eine Cochrane-Zusammenstellung 2013 findet in der Literatur einige Evidenz für den positiven Einfluss eines durch die Eltern bewusst ausgeübten Einflusses bezüglich solcher Defizite. Es wird darauf aufmerksam gemacht, dass Eltern dabei frühzeitig Unterstützung benötigen, speziell auch, um den Stress im Umgang mit dem autistischen Kind zu ertragen [4]. Eltern-Trainingsprogramme können dabei helfen [5].

Diätetische Maßnahmen

Diätetische Maßnahmen, die bereits vorgeburtlich einsetzen sollten, können den Schweregrad autistischer Symptome offenbar wesentlich beeinflussen [6].

Vitamine

Bereits während der Schwangerschaft sollte auf eine ausreichende Zufuhr aller Nährstoffe geachtet werden, die zu einer gesunden Entwicklung des Kindes beitragen; dazu gehören insbesondere eine ausreichende Zufuhr von Vitaminen und Spurenelementen. Einige Vitamine spielen auch nach der Geburt für das Kind eine besondere Rolle, so bezüglich einer Autismus-Prophylaxe vor allen Folsäure und Vitamin D. Beide spielen bei der Gehirnentwicklung eine Rolle; speziell von Vitamin D wird eine positive Beeinflussung des Autismus erwartet [7]. Studienbelege fehlen.

Milch-Vermeidung

Bei Milchtrinkern finden sich Casomorphine im Körper, die als exogene Opioid-Peptide wirken und mit Opioid- und Serotonin-Rezeptoren interagieren. Sie sollen die Entstehung von Synapsen beeinflussen. Bei Autismus-Kindern finden sich entsprechend dem Schweregrad der Symptomatik erhöhte Werte von Casomorphin-7 im Urin. Es wird die Hypothese vertreten, dass eine langzeitige Zufuhr von Casomorphinen aus Kuhmilch die Hirnentwicklung autistischer Kinder beeinflusst und zu einer Verschlechterung des Verlaufs beiträgt [8].

Omega-3-Fettsäuren

Omega-3-ungesättigte Fettsäuren (omega-3 polyunsaturated fatty acids (n-3 PUFA)) spielen offenbar eine große Rolle bei der vorgeburtlichen ASD-Prävention. Eine gute Quelle dieser Fettsäuren ist beispielsweise Fischöl. Mais dagegen enthält Omega-6-Fettsäuren und keine Omega-3-Fettsäuren und sollte daher vermieden werden. Bei Müttern autistischer Kinder wurde in einer Erhebung ihrer Ernährungsgewohnheiten während der Schwangerschaft festgestellt, dass eine verminderte Omega-3-Fettsäure-Zufuhr (nur bis 5%) mit einem signifikanten Anstieg von kindlichem Autismus verbunden war (relatives Risiko bis 2,42) [9]. Aus diesen Befunden lässt sich ableiten, dass während der Schwangerschaft auf eine ausreichende Zufuhr von Omega-3-Fettsäuren geachtet werden sollte. Größere Studien sollten dies untermauern.

Gluten- und Casein-freie Diät

  • Bereits 2004 wurde in einer Cochrane-Bewertung festgestellt, dass eine Gluten- und Casein-freie Diät einen positiven Effekt auf autistische Symptome ausübt, wobei die kognitiven, sprachlichen und motorischen Fähigkeiten weniger gut ansprachen [10]. Allerdings fehlten große Studien, was auch 2008 noch bemängelt wurde [11].
  • Eine skandinavisch-britische, randomisierte verblindete Studie an ASD-Kindern zeigte, dass eine Gluten- und Casein-freie Diät nach verschiedenen Scores einen positiven Effekt bewirkte [12]. Am meisten profitierten Kinder im Alter zwischen 7 und 9 Jahren [13].
  • Eine Gluten- und Casein-freie Diät (GFCF) hat in einer kleinen Pilotstudie an 7 Kindern (mittleres Alter 9 Jahre) laut Angabe der Eltern auf standardisierten Fragebögen zu einer Verbesserung der Verhaltensmuster und gastrointestinaler Symptome geführt [14].

Pharmakotherapie

  • Cholinergika: Cholinergika wirken durch Hemmung des Abbaus von Acetylcholin (Ach) in den synaptischen Spalten. Dadurch kommt es zu einer gesteigerten Wirkung in den Gehirnbereichen, in denen Ach als Überträger wirkt. So werden dadurch Aufmerksamkeit, Neugier und Gedächtnis beeinflusst. Untersuchungen mit Galantamin an autistischen Kindern haben ergeben, dass sich dadurch die Ablenkbarkeit, der soziale Rückzug, die Hyperaktivität und die sprachlichen Fähigkeiten verbesserten [15][16].
  • Glutamat-Antagonisten: Eine Hypothese besagt, dass beim Autismus hyperglutaminerge Bedingungen im Gehirn vorherrschen. Es findet sich eine zu hohe Aktivität des Neurotransmitters Glutamin, der in dieser überhöhten Konzentration toxisch wirkt.
    • Memantine hat entsprechend zu einer symptomatischen Verbesserung bezüglich Irritierbarkeit und Ablenkbarkeit, stereotypem Verhalten und Hyperaktivität geführt; aber größere aussagekräftige, doppelt verblindete Studien dazu fehlen [17].
    • Riluzol (Rilutek®) ist eine den Glutamat-Stoffwechsel modulierende Substanz. In einer Studie, in der es zusätzlich zu Risperidon verabreicht wurde, verbesserte es signifikant die Irritierbarkeit, den sozialen Rückzug, stereotype Verhaltensweisen und Hyperaktivität. Es bewirkte zudem eine Appetitsteigerung und Gewichtszunahme [18].
  • Sekretin: Durch Zufall wurde eine „dramatisch“ positive Wirkung von Sekretin, das während einer Endoskopie zur Steigerung der Pankreassekretion appliziert wurde, auf soziale, kognitive und kommunikative Fähigkeiten von Kindern mit Autismus festgestellt [19]. Später wurde der Effekt in Folgeuntersuchungen relativiert [20]. Weitere Untersuchungen legen nahe, dass Sekretin den Dopamin-Stoffwechsel im Gehirn beeinflusst; nur diejenigen Kinder reagieren positiv, die nach Sekretin einen Anstieg von 6R-5,6,7,8-tetrahydro-L-biopterin (BH(4)) im Liquor aufweisen [21].
  • Opioid-Rezeptor-Antagonisten (z. B. Naltrexon): Es wird angenommen, dass eine Hypersekretion von endogenen Opioiden in einigen Fällen zur Symptomatik von Kindern mit Autismus beiträgt. Insbesondere bei Neigung zur Selbstverletzung und bei Hyperaktivität vermag Naltrexon in einigen Fällen (um ca. 50%) zu einer Verbesserung führen [22].
  • Oxytocin: Oxytocin beeinflusst das soziale Verhalten (siehe hier). Es wird überwiegend von großzellulären Neuronen des Nucleus supraopticus und Nucleus paraventricularis gebildet und zum Hypophysenhinterlappen sowie zu verschiedenen Hirnstrukturen des limbischen Systems, zum Mittelhirn und zum Okzipitalhirn transportiert. Im Blut wirkt es als Hormon, im Gehirn als Neutrotransmitter und Neuromodulator. Oxytocin fördert Vertrauen und soziale Interaktionen und vermag aggressives Verhalten abzubauen, wie an einem exemplarischen Fall mit Langzeit-Therapie über einen Oxytocin-Nasalspray gezeigt wurde [23].
  • N-Acetyl-Cystein (NAC) beeinflusst den Stoffwechsel von Glutathion (GSH), welches für das Redox-Gleichgewicht der Zellen und damit die Bewältigung von oxidativem Stress (auch von Nervenzellen) wesentlich ist. Eine NAC-Administration (bis 2700 mg pro Tag) verringerte in einer Studie signifikant die Ablenkbarkeit und das repetitive Verhalten der Studienteilnehmer mit Autismus [24]. NAC erhöht den positiven Effekt von Risperidon signifikant [25].
  • Ubiquinon (CoQ10) spielt bei der mitochondrialen Zellatmung eine Rolle und vermindert den zellulären oxidativen Stress (auch von Nervenzellen). Die supplementäre Zufuhr von Ubiquinon (CoQ10-Total) verbesserte in einer Studie an 24 Kindern mit Autismus innerhalb von 3 Monaten die Kommunikation mit den Eltern (in 12%), die verbale Kommunikation (in 21%), das Spielen (in 42%), den Schlaf (in 34%) und das Essverhalten (in 17%) [26].

Therapie aggressiven Verhaltens

Aggressives Verhalten bei Menschen mit ASD lässt sich durch Verhaltenstherapie meist nicht ausreichend wirksam beeinflussen. Ein Tiermodell dafür sind Mäuse mit einem genetischen Defekt in Neuroligin-3. Bei ihnen findet sich ebenfalls ein gesteigert aggressives Verhalten. Der Einsatz von Risperidon vermag es auf Wildtyp-Niveau zu reduzieren  4)Mol Autism. 2015 Nov 14;6:62. Dies entspricht der klinischen Erfahrung, nach der atypische Antipsychotika, vor allem Risperidon und Aripiprazol, Aggressivität und Hyperaktivität bei Autismus-Kindern dämpfen können 5)Curr Opin Psychiatry. 2015 Mar;28(2):91-101.

Therapie vermehrter Erregbarkeit

Eine vermehrte Erregbarkeit gehört meist zum Autismus hinzu und ist ebenso oft durch Verhaltenstherapie nicht ausreichend beeinflussbar. Eine Studie belegt, dass die Kombination von Buspiron, einem Angst lösenden (anxiolytischen) psychotropen Pharmakon eigener Klasse, und Risperidon, das zur Behandlung der Hyperaktivität bei ADHS-Patienten verwendet wird, auf die Erregbarkeit von Autismus-Kindern einen günstigeren Effekt ausübt als Risperidon alleine 6)Pediatr Neurol. 2015 Jan;52(1):77-81.

Therapie von Autismus bei tuberöser Sklerose

Die tuberöse Sklerose ist eine genetisch determinierte Erkrankung, bei der viele Organe des Körpers, so auch das Gehirn, involiert sein können. Epilepsie und Autismus gehören zu den Hauptsymptomen. Da inzwischen eine Überaktivierung des mTOR-Signalweges als Ursache herausgefunden werden konnte, boten sich Therapieversuche mit entsprechenden Hemmern an. Everolimus hat sich als ein wirksames Medikament herausgestellt, das in einzelnen dieser Fälle zu einer Besserung der autistischen Symptomatik führte 7)Mol Brain. 2016 May 23;9(1):56. doi: 10.1186/s13041-016-0222-6. (Dazu siehe hier.)

Verweise

Literatur

  1. ? Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD003681
  2. ? Child Care Health Dev. 2013 Nov 22. doi: 10.1111/cch.12121
  3. ? Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun 17;6:CD004381
  4. ? Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;4:CD009774
  5. ? Autism Res Treat. 2014;2014:839890
  6. ? Rocz Panstw Zakl Hig. 2013;64(1):1-12
  7. ? Med Hypotheses 2013;81:195-198
  8. ? Peptides. 2014 Jun;56:68-71
  9. ? Am J Epidemiol. 2013 Jul 15;178(2):209-20
  10. ? Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD003498
  11. ? Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD003498
  12. ? Nutr Neurosci. 2010 Apr;13(2):87-100
  13. ? Nutr Neurosci. 2014 Sep;17(5):207-13
  14. ? Complement Ther Med. 2012 Dec;20(6):437-40
  15. ? J Child
    Adolesc Psychopharmacol 2006;16:621-629
  16. ? BMJ 2002;325:1422
  17. ? Int J Neuropsychopharmacol 2013;16:783-789
  18. ? Paediatr Drugs. 2013 Dec;15(6):505-14
  19. ? J Assoc Acad Minor Phys. 1998;9(1):9-15.
  20. ? Res Dev Disabil. 2005 Jan-Feb;26(1):87-97
  21. ? Brain Dev. 2006 Mar;28(2):99-103
  22. ? Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2004;10(3):193-200
  23. ? BMC Psychiatry. 2012 Aug 13;12:110
  24. ? Biol Psychiatry. 2012 Jun 1;71(11):956-61
  25. ? BMC Psychiatry. 2013 Jul 25;13:196
  26. ? Oxid Med Cell Longev. 2014;2014:798957


Literatur   [ + ]

1. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun 17;6:CD004381. doi: 10.1002/14651858.CD004381.pub3.
2. Front Hum Neurosci. 2015 Oct 29;9:555.
3. Autism Res. 2015 Apr;8(2):174-86
4. Mol Autism. 2015 Nov 14;6:62
5. Curr Opin Psychiatry. 2015 Mar;28(2):91-101
6. Pediatr Neurol. 2015 Jan;52(1):77-81
7. Mol Brain. 2016 May 23;9(1):56. doi: 10.1186/s13041-016-0222-6