Zöliakie

[bearbeiten] Synonyme

Die Zöliakie (andere Schreibweise: Coeliakie) wird auch als glutensensitive Enteropathie oder einheimische Sprue bezeichnet.

[bearbeiten] Definition

Bei der Coeliakie handelt es sich um eine autoimmunologische Dünndarmerkrankung, die mit Zottenatrophie und Malabsorption einhergeht. Die Krankheit wird wahrscheinlich zu selten und meist zu spät gestellt. Eine ungeklärte Eisenmangelanämie ist häufigste Erstmanifestation und sollte die Sprue-Diagnostik auslösen, und zwar in jedem Lebensalter.

[bearbeiten] Epidemiologie

Früher wurde die Sprue als Krankheit von Jugendlichen und jungen Erwachsenen angesehen. Heute wird sie auch in höherem Alter diagnostiziert. In einer Majo-Klinik-Publikation wird festgestellt, dass etwa 1/3 der Neudiagnosen Patienten über 65 Jahre betrifft ^[1].

Die Inzidenz ist bei Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus deutlich erhöht, so dass geraten wird, bei Kindern mit neu entdecktem Diabetes mellitus auch nach der Sprue zu fahnden.

[bearbeiten] Ätiopathogenese

Die Zoeliakie ist gekennzeichnet durch eine autoimmunologisch bedingte Apoptose von Enterozyten des Dünndarms, die stärker ausgeprägt ist als der Gard der Proliferation. Da also der Abbau überwiegt, kommt es zur Mukosatransformation und Atrophie der Schleimhaut.

Wie bei vielen Autoimmunkrankheiten ist die Zöliakie häufig mit anderen Autoimmunerkrankungen assoziiert, so beispielsweise mit der Autoimmunhepatitis oder der PBC   , s. u.). Als Autoantigen findet sich die Gewebstransglutaminase (benutzt Gliadin als Substrat); sie liegt intrazellulär und wird bei Gewebsschäden freigesetzt. Die Antitransglutaminase scheint von pathogenetischer Bedeutung zu sein. Eine HLA-Assoziation ist bisher unbekannt.

Nach neueren Ergebnissen ist HLA DQ2 an der Pathogenese beteiligt ^[2]. HLA DQ2.5-positive Zellen präsentieren Gluten auf iher Oberfläche und induzieren eine T-Zell-Antwort, die zur Mukosaschädigung führt ^[3]. Etwa 95% der Sprue-Patienten sind (HLA)-DQ2 positiv.

Zudem wurde eine Assoziation der Zöliakie mit Chromosom 19p13.1 gefunden (unbekanntes Genprodukt) ^[4].

[bearbeiten] Klinik

Die Symptomatik der Zöliakie kann anfangs der eines Reizdarmsyndroms ähneln, so dass bei dieser Kondition die Suche nach einer Zöliakie sinnvoll ist ^[5]. Laut einer statistischen Zusammenstellung ist die Prävalenz der Zöliakie unter Patienten mit Reizdarmsyndrom etwa 4-fach gegenüber der Normalbevölkerung erhöht ^[6].

Häufig findet sich ein okkulter intestinaler Blutverlust und eine unzureichende Eisenresorption mit Ausbildung einer Eisenmangelanämie. Sie gilt als Frühsymptom und sollte in jedem Lebensalter an eine Zöliakie denken lassen.

Patienten mit Zöliakie haben ein erhöhtes Risiko für andere immunologische Krankheiten:

• Psoriasis,

• enteropathische Arthritis,

• Diabetes mellitus Typ 1,

• Autoimmunthyreoiditis,

• Autoimmunhepatitis (AIH   ),

• Typ-A-Gastritis, chronische autoimmune Gastritis,

• Dermatitis herpetiformis.

Patienten mit diesen Erkrankungen können auch eine Zöliakie haben, woran bei der Diagnostik gedacht werden sollte.

Bei Zöliakie-Patienten finden sich ebenfalls statistisch gehäuft ein primärer IgA   -Mangel und maligne Erkrankungen, wie ein Adenokarzinom des Dünndarms, ein Ösophaguskarzinom oder ein Morbus Hodgkin ^[7].

[bearbeiten] Diagnostik

Die Diagnosestellung der Zöliakie erfolgt meist erst viele Jahre (im Mittel 5) nach Auftreten der ersten Symptome. Das Leitsymptom Anämie führt selten, die Diarrhö häufig zur richtigen Diagnose. Alle Patienten mit unklarer Eisenmangelanämie sollten eine tiefe Dünndarmbiopsie erhalten und auf Antiendomysium-Antikörper oder Antikörper gegen Gewebstransglutaminase getestet werden.

Indikationen zur Diagnostik:

• unklare Eisenmangelanämie,
• ungeklärte Ödeme im jungen oder mittleren Lebensalter,
• unklare chronische Diarrhö,
• Kinder mit neu entdecktem Diabetes mellitus,
• Reizdarm

Diagnosestellung:

• Die Dünndarmbiopsie im Rahmen einer ÖGD mit Histologie der Dünndarmmukosa ist der Goldstandard. Dabei sind mehrere Biopsien an verschiedenen Stellen zu entnehmen, da die Schleimhautmanifestation insbesondere in Anfangsstadien flickenartig verteilt sein kann ^[8]
• Nachweis von Antiendomysium-Antikörpern (EMA; Vorhersagewert von fast 100%, aber neg. Vorhersagewert nur 96%) und von Antigliadin-Antikörpern (AGl-AK, häufiger positiv als Antiendomysium-AK (EMA oder AEm-AK)). Eine neuere Untersuchung berichtet von 8% EMA-negativen Sprue-Patienten ^[9].
• Bestimmung der IgA   -Antitransglutaminase. Bei Screening-Untersuchungen sind AGl-AK in 5,7% der Bevölkerung positiv, AEM-AK in 1,2% und beide zusammen in 0,4%. Das bedeutet, dass die Sprue in der latenten Form (noch ohne Symptome und Dünndarmveränderungen) häufiger als erwartet ist. Der IgA   -Antitransglutaminasetiter kann durch einen ELISA-Test bestimmt werden (pos. Vorhersagewert 98%, neg. Vorhersagewert 95%).

In einer Studie an Verwandten von Zöliakie-Patienten fand man einige, die bei fehlender Klinik häufig bereits eine mukosale Atrophie teilweise noch ohne Antikörpernachweis aufwiesen. Alle waren HLA DQ2 positiv. ^[10].

[bearbeiten] Therapie

Glutenfreie Kost: Da die Krankheit durch das im Gluten (Kleber) des Getreides enthaltene Gliadin ausgelöst und unterhalten wird, ist eine konsequent glutenfreie Diät unabdingbar ^[11]. Darunter kommt es in vielen Fällen zur Erholung der Dünndarmschleimhaut und der Knochendichte. Allerdings kann die histologische Besserung einer klinischen Besserung hinterherhinken ^[12]. Zur Therapie- und Verlaufskontrolle kann der Xylose-H2-Atemtest dienen. Bei 17% von Patienten einer Studie, die suffizient behandelt wurden, persistierte die Diarrhö; Ursachen waren mikroskopische Kolitis, Pankreasinsuffizienz, Sphinkterdysfunktion sowie Disaccharidasemangel.

Unter glutenfreier Diät kann sich eine koexistente Psoriasis deutlich bessern ^[13].

Bei manchen Patienten kommt es unter glutenfreier Kost nicht zu einer Besserung der Klinik. Ursache kann sein, dass Gluten verborgen in anderen Nahrungsmitteln vorhanden ist, was bei der Diät nicht berücksichtigt wurde (oder wegen unzureichender Bezeichnung der Nahrungs- oder Genussmittel) nicht berücksichtigt werden konnte).

Therapierefraktäre Sprue: Die trotz Berücksichtigung verborgenen Glutens in der Diät therapierefraktäre Sprue ist selten und bedarf einer weiterführenden Diagnostik. Der Typ 1 (ohne Nachweis Lymphom-assoziierter Eigenschaften, frühes intestinales T-Zelllymphom, ETZL) profitiert u. U. von einer Immunsuppression, der Typ 2 (mit Nachweis Lymphom-assoziierter Eigenschaften) wahrscheinlich nicht. Die Differenzierung und Therapieeinleitung sollte in einem Zentrum erfolgen. Es kann bei diesen Patienten notwendig werden, eine ständige parenterale Ernährung über ein Port-System einzuleiten.

Diarrhö: Ein besonderes Problem sind manchmal persistierende Durchfälle. Sie können u. a. durch eine bakterielle Überwucherung des Dünndarms zustande kommen und bedürfen einer antibiotischen Therapie (z. B. mit Metronidazol).

Zur Therapie gehört essentiell ein (anfangs parenteraler) Ausgleich der Mangelzustände an Vitaminen und Spurenelementen.

Knochendichte: Die Behandlung der einheimischen Sprue in der Kindheit durch streng glutenfreie Kost resultiert in einer praktisch vollständigen Normalisierung der Knochendichte; im Erwachsenenalter wird eine Normalisierung kaum noch erreicht ^[14].

[bearbeiten] Perspektive

Möglicherweise können genetische Manipulationen am Gluten-Genom von Weizen zu einer Verträglichkeit für Sprue-Patienten führen. Wie eine Arbeit nachweist, resultiert die Entfernung des Alpha-Gliadin-Lokus in einer signifikanten Abnahme der T-Zell-Stimulierbarkeit, jedoch auch in einer Abnahme der physikalischen Gluten-Eigenschaften ^[15].

[bearbeiten] Kontakte

• Zöliakie-Gesellschaft (Stuttgart)

[bearbeiten] Verweise

• Reizdarm
• Nahrungsmittelunverträglichkeit
• Autoimmunkrankheit
• Gluten
• Gliadin
• Getreide

[bearbeiten] Literatur

1. ↑ Gastroenterol Clin North Am. 2009 Sep;38(3):433-46
2. ↑ Acta Paediatr 2003; 92: 1149-1152
3. ↑ Proc Natl Acad Sci 2003; 100: 12390-12395
4. ↑ Gastroenterology 2003; 125: 1032-1041
5. ↑ Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 231-235
6. ↑ Arch Intern Med. 2009 Apr 13;169(7):651-8
7. ↑ Am J Med 2003; 115: 191-195
8. ↑ Zawahir S, Safta A, Fasano A. Pediatric celiac disease. Curr Opin Pediatr. 2009 Jul 13
9. ↑ Scand J Gastroenterol. 2009 Jul 10:1-8
10. ↑ Acta Paediatr 2003; 92: 1149-1152
11. ↑ Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008 May;11(3):329-33
12. ↑ Gastrointest Endosc 2003; 57: 187-191
13. ↑ Digestion 2003; 68: 9-12
14. ↑ Nutr Rev. 2009 Oct;67(10):599-606
15. ↑ BMC Plant Biol. 2009 Apr 7;9:41