Barrett-Ösophagus

Als Barrett-Ösophagus wird eine Zylinderzellmetaplasie (Barrett-Metaplasie) im distalen Ösophagus bezeichnet (esophageal columnar metaplasia, ECM). Der Abstand zwischen dem Übergang von der glatten Ösophagusschleimhaut zum Zylinderepithel der Magenschleimhaut (Z-Linie) bis zum Beginn der Magenschleimhautfalten sollte 2 cm nicht überschreiten. Beim Barrett-Ösophagus ist er in der Regel größer, und zudem ist der Schleimhautübergang nicht glatt, sondern es ziehen Zylinderzellausläufer häufig zungen- oder flammenförmig oder gezackt nach oral oder finden sich als kleine Inseln im Plattenepithel.

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Häufigkeit

Etwa 10% der Patienten mit Refluxösophagitis entwickeln einen Barrett-Ösophagus.

Entstehung

Die Zylinderzellmetaplasie des Barrett-Ösophagus ist Folge einer chronischen Refluxkrankheit. Geschädigte und abgeschilferte Plattenepithelzellen werden durch das schneller proliferierende Zylinderepithel des Magens ersetzt. Häufig beginnt die Metaplasie mit einer längsverlaufenden Erosion, die sich im Laufe der Zeit zirkulär ausbreitet. Die Ausbreitungsgeschwindigkeit nach oral kann über 1,5 cm pro Jahr betragen.

Sehr selten besteht eine angeborene Zylinderzellauskleidung im unteren Ösophagus. Dies wird als Entwicklungsdefekt gedeutet, da pränatal der Ösophagus mit Zylinderepithel ausgekleidet ist, das um die Geburt herum normalerweise durch Plattenepithel ersetzt wird.

Symptomatik

Hauptsymptome sind Schluckbeschwerden (Dysphagie). Sie treten in 50-70% auf. D. h. 30-50% der Patienten haben keine Beschwerden. Liegt bereits ein Barrett-Karzinom vor, so steigt die Dysphagie-Häufigkeit an auf 70-95%. Oft besteht eine lange Vorgeschichte mit Sodbrennen.

Diagnostik

Endoskopie

Das makroskopische Bild bei einer Magenspiegelung (Ösophagogastroduodenoskopie) ist diagnoseweisend. Es findet sich das typische Bild einer hochgezogenen und unregelmäßig begrenzten Z-Linie mit flammenartigen Ausläufern. Oft ist eine Hiatusgleithernie Ursache von häufigem Reflux und damit eine chronischen Entzündung und schließlich der Barrett-Metaplasie. Bei fortgeschrittener Refluxösophagitis können narbige Strikturen erkennbar sein.

Es gibt keine sicheren endoskopischen Zeichen für Dysplasien (selbst nicht für schwere Dysplasien), so daß neben gezielten auch ungezielte Biopsien (Quadrantenbiopsie in 2 cm Abstand) erforderlich sind. Schwere Dysplasien sollten in kurzen Abständen kontrolliert werden.

Zur besseren Erkennbarkeit während einer Endoskopie kann man dysplastische Bezirke in der Schleimhaut mit Essigsäure, Indigokarmin oder Berliner Blau anfärben (Chromoendoskopie). Malignomverdächtige Bezirke heben sich dadurch hervor. (Siehe auch Diagnostik bei Refluxkrankheit). Durch die verbesserten endoskopischen Nachweismethoden wird die Quadrantenbiopsie zur Verbesserung der Nachweiswahrscheinlichkeit von Dysplasien und malignen Degenerationen wahrscheinlich durch gezielte Biopsien ersetzbar.

Endoskopische Überwachung

Beim Long-Barrett ohne Dysplasie (bei Index-Endoskopie) sollten Kontrollen alle 2-4 Jahre, beim Short-Barrett ohne Dysplasie (bei Index-Endoskopie) alle 4 Jahre erfolgen.
Bei Low-Grade-Dysplasie: Kontrolle nach 1/2 Jahr, ggef. weiter jährlich.
Bei High-Grade-Dysplasie: Zweitmeinung eines erfahrenen Pathologen, dann ggf. Resektion (endoskopisch oder durch Operation).

Histologie

Typisch für eine Barrett-Schleimhaut ist ein Zylinderepithel vom Cardiatyp, Fundustyp (mit Haupt- und Parietalzellen) oder intestinalen Typ. In diesem Epithel muß nach dysplastischen Zellnestern gesucht werden.

Therapie

Es kann versucht werden, die Barrett-Mukosa durch endoskopische Verschorfung wieder zurpückzudrängen. Wichtig ist eine Verschorfung, die tief genug reicht, um auch die in der Tiefe liegenden Drüsenkörperanteile zu erreichen.

• Photodynamische Therapie mit Nd:Yag-Laser: Rückbildung der Barrett-Mukosa in normales Plattenepithel in 80%. (1)Overholt B.F. el al. Gastrointest. Endosc. 1999; 49: 1-7
• Argon-Beamer: mehrere Sitzungen nötig, häufig Rezidive.
• Radiofrequenzablation (RFA; z. B. mit dem HALO360 Ablation System, BARRX-System): relativ hohe Erfolgsrate (bei etwa 70% der Patienten Entfernung der Dysplasie). (2)Gastrointest Endosc. 2007 Feb;65(2):185-95 (3)Dis Esophagus. 2007;20(6):516-22 Beim Barrett-Ösophagus mit hochgradiger Dysplasie ist die zirkumferente Hochfrequenzablation eine suffiziente Behandlung mit >90% Erfolg bei einer Nachbeobachtung über 1 Jahr. (4)Gastrointest Endoscopy 2008; 68: 35-40

Eine zusammenfassende Beurteilung (2018) besagt, dass die verschiedenen Studien zu kleine Teilnehmerzahlen haben, um endgültig aussägefähig zu sein. Die RFA scheint aber anderen Methoden überlegen zu sein. (5)Transl Gastroenterol Hepatol. 2018 Oct 29;3:83. doi: 10.21037/tgh.2018.10.01 Eine Untersuchung weist jedoch darauf hin, dass bei low-grade-Dysplasien ein Zuwarten unter endoskopischer Kontrolle ein ähnlich gutes Langzeitergebnis erbringt wie eine RFA. (6)Dis Esophagus. 2018 Apr 1;31(4). doi: 10.1093/dote/dox120.

Die Empfehlungen zur endoskopischen Therapie und Nachkontrolle der amerikanischen gastroenterologischen Gesellschaft (AGA) enthalten sehr differenzierte Anweisungen (siehe hier). (7)Gastroenterology. 2020 Feb;158(3):760-769. DOI: 10.1053/j.gastro.2019.09.051. Epub 2019 Nov 12. … Continue reading

Prognose

Krebsrisiko: Die Zylinderzellmetaplasien können zu Dysplasien fortschreiten und karzinomatös entarten. Der Barrett-Ösophagus gilt daher als Präkanzerose. Das Risiko einer Entartung zu Adenokarzinomen ist etwa 30fach höher als bei Menschen ohne ECM. Männer sind 5x häufiger betroffen als Frauen. Alkohol und Nikotin sind begünstigende Faktoren für das Barrett-Karzinom.

Verweise

• Refluxkrankheit
• ERD
• Barrett-Metaplasie
• Barrett-Karzinom

Patienteninfos

• Die Speiseröhre (Ösophagus)
• Saures Aufstoßen

Autor der Seite ist Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (siehe Impressum).