Colitis ulcerosa und Cytomegalie

Die Kombination von Colitis ulcerosa und Cytomegalie kann besondere diagnostische und therapeutische Probleme bereiten. In den meisten Fällen handelt es sich um eine Reaktivierung einer zuvor meist inapparent durchgemachten Cytomegalievirus-(CMV-)Infektion 1)World J Gastroenterol. 2016 Feb 14;22(6):2030-45 . Sehr selten wird von einer primären CMV-Infektion des Darms mit anschließender,wohl dadurch ausgelöster, Colitis ulcerosa 2)Am J Case Rep. 2016; 17: 538–543 .


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Das Wichtigste

Kurzgefasst

Bei einer schwer verlaufenden und besonders therapieresistenten Colitis ulcerosa sollte an eine überlagernde Reaktivierung einer bisher stummen CMV-Infektion gedacht werden. Bei hoher Viruslast ist eine Therapie mit einem Virustatikum (wie Ganciclovir) indiziert. Auf Dauer wird dennoch mit neuerlichen schweren Schüben und CMV-Reaktivierungen zu rechnen sein.

Bedeutung für den Verlauf

Die Häufigkeit einer Reaktivierung einer CMV-Infektion bei Patienten mit schwerer Colitis ulcerosa beträgt Literaturauswertung zufolge 4,5 – 16,6% und bei solchen, die wegen der Schwere der Colitis einer operative Darmentfernung (Kolektomie) bedürfen, sogar bei 25%! Patienten, die bei schwerer Colitis eine Reaktivierung der CMV-Infektion erleiden, haben ein schlechtere Prognose. Wer jedoch eine antivirale Therapie erhält, hat eine Chance auf einer Remission um 71-86% 3)Aliment Pharmacol Ther. 2015 Apr;41(8):725-33 .

Problematik des Zusammentreffens von Colitis ulcerosa und Cytomegalie

Die Colitis ulcerosa ist eine autoimmun bedingte chronisch entzündliche Darmerkrankung mit verschiedenen Verlaufsformen. Sie kann sehr milde, häufig aber auch schubweise und/oder rasch progredient verlaufen. Typisch sind eine auf den Dickdarm beschränkte Schleimhautentzündung, Darmblutungen und Durchfälle. Manifestationen außerhalb des Dickdarms und ein mit der Zeit zunehmendes Darmkrebsrisiko komplizieren den Verlauf. Die Behandlung spricht meist gut auf Kortisonpräparate, Azathioprin und 5-ASA an. Eine deutliche Verbesserung der Therapie wurde durch moderne Biologika (wie Infliximab und Adalimumab) erzielt. Die Therapie richtet sich jeweils auf das Immunsystem, das bei der Colitis ulcerosa fehlgesteuert ist und die Darmschleimhaut angreift.

Eine Cytomegalievirus-Infektion (CMV-Infektion) verläuft ganz überwiegend unerkannt. Wenn Symptome auftreten, so sind sie meist leicht und unspezifisch grippeähnlich (Kopf- und Gliederschmerzen, Fieber, Lymphknotenschwellungen). Das Virus verbleibt nach einer Erstinfektion lebenslang inaktiv in verschiedenen Körperzellen, speziell in den Lymphozyten des Immunsystems, Endothelzellen und auch im Dickdarm 4)Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2015 Jan; 34(1):13-8 . Es kann jedoch dann wieder aktiv werden, wenn es zu einer Unterdrückung der Immunantwort des Körpers (Immunsuppression) kommt. Dies geschieht beispielsweise bei Krankheiten des Immunsystems, in der Schwangerschaft und auch unter medikamentöser Immunsuppression (z. B. durch Kortison-ähnliche Medikamente). Wenn der Körper besonders immungeschwächt ist, beispielsweise im Rahmen einer Leukämie oder als Folge von Medikamenten (z. B. Immunsuppressiva nach Organtransplantationen oder unter Chemotherapie), so können lebensbedrohliche Organinfektionen entstehen, die ohne Mitbehandlung der CMV-Infektion tödlich verlaufen können.

Diagnostik

Wenn Colitis ulcerosa und Cytomegalie zusammentreffen, kann die Entzündung der Darmschleimhaut besonders schwer und therapieresistent verlaufen. Eine aktive CMV-Infektion mit hoher Viruslast wird mit aktiven Schüben der Colitis ulcerosa (nicht mit Phasen der Remission) assoziiert gefunden 5)Am J Gastroenterol. 2001 Mar; 96(3):773-5 6)World J Gastrointest Endosc. 2016 Mar 25; 8(6): 301–309. . Daher ist immer dann, wenn ein angemessener Therapieerfolg bei der Behandlung eines Colitis-Schubs ausbleibt, an die Aktivierung einer schlummernden CMV-Infektion oder eine Neuinfektion mit CMV zu denken.

Colitis ulcerosa und Cytomegalie werden jeweils getrennt nachgewiesen. Zur Diagnostik der Colitis ulcerosa siehe hier. Der Nachweis des Cytomegalievirus (CMV) in der aktiven Phase einer Infektion erfolgt durch PCR (Polymerase-Kettenreaktion) oder Nachweis des pp65-Antigens im Blut oder in anderen Körperflüssigkeiten. CMV in Gewebeproben aus der Darmschleimhaut können ebenfalls durch PCR nachgewiesen werden.

Therapie und Prognose

Die Studien zur Assoziation einer CMV-Reaktivierung mit speziellen Colitis-Medikamenten lässt annehmen, dass Kortison-Präparate und Cyclosporin A die CMV-Reaktivierung fördern, nicht dagegen Anti-TNF-alpha-Präparate (wie Infliximab oder Adalimumab) 7)World J Gastroenterol. 2016 Feb 14;22(6):2030-45 .

Bei einer Kombination von Colitis ulcerosa und Cytomegalie wird bei hoher Viruslast oder schwerer Colitis zusätzlich zu den immunmodulierenden Medikamenten (speziell Infliximab oder Adalimumab, siehe hier) CMV-wirksame antivirale Substanzen (wie Ganciclovir) empfohlen. Bei nur geringer Viruslast, kann die CMV-Infektion meist als eher unbedeutende Begleitinfektion, die nicht einer zusätzlichen Therapie bedarf, angesehen werden 8)World J Gastroenterol. 2016 Feb 14;22(6):2030-45 . Der Langzeiteffekt von Ganciclovir jedoch ist beschränkt. In einer kleinen Studie wird festgestellt, dass von 11 Patienten, die initial erfolgreich mit Ganciclovir behandelt worden waren, 3 in der Nachbeobachtungszeit von 1 bis zu 67 Monaten erneut eine CMV-Reaktivierung erlitten und 6 einen schlechten Verlauf (mit späterer Colektomie oder anhaltender Steroidabhängigkeit) nahmen 9)Gut Liver. 2014 Nov;8(6):643-7 .


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Verweise

Patienteninfo


Literatur   [ + ]

1, 7, 8. World J Gastroenterol. 2016 Feb 14;22(6):2030-45
2. Am J Case Rep. 2016; 17: 538–543
3. Aliment Pharmacol Ther. 2015 Apr;41(8):725-33
4. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2015 Jan; 34(1):13-8
5. Am J Gastroenterol. 2001 Mar; 96(3):773-5
6. World J Gastrointest Endosc. 2016 Mar 25; 8(6): 301–309.
9. Gut Liver. 2014 Nov;8(6):643-7