CMV-Infektion

CMV ist die Abkürzung für das Cytomegalievirus, ein DNA-Virus der Herpesgruppe (Herpesviridae), zu der auch das Ebstein-Barrvirus (EBV) und die verschiedenen Typen des Herpesvirus gehören. Die CMV-Infektion erfolgt über Körperflüssigkeiten inklusive Speichel und Blut. Die nach einer Infektion auftretende Erkrankung wird als Cytomegalie (Zytomegalie) bezeichnet. Die Durchseuchung der Bevölkerung ist extrem hoch und wird auf 60 – 100% geschätzt [1][2].


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Verlauf

Eine CMV-Erstinfektion bleibt meist inapparent (ohne Krankheitssymptome). In eher seltenen Fällen kann sie initial zu einer akuten Krankheitsreaktion des Körpers führen.

Nach der Erstinfektion verbirgt sich das Virus dauerhaft im lymphatischen System und verschiedenen anderen Zellen (z. B. der Leber, des Darms oder des Auges) und kann von dort im Verlauf des Lebens bei besonderer Abwehrschwäche des Körpers (s. u.) reaktiviert werden und eine akute Infektion verursachen.

Diagnostik

Immunglobuline

Der Nachweis von Immunglobulinen aus dem IgM-Bereich ist Hinweis auf eine akute Auseinandersetzung mit dem Cytomegalievirus.

Der Nachweis von Immunglobulinen aus dem IgG-Bereich deutet dagegen auf eine durchgemachte CMV-Infektion; in diesem Fall kann die CMV-Infektion in besonderen Krankheitssituationen (z. B. bei einer Tumorkrankheit) wieder aktiv werden.

Virusnachweis

In einer aktiven Krankheitsphase ist die PCR-Reaktion auf das CMV-Virus in Körperflüssigkeiten und im histologischen Schnitt betroffener Organe und Gewebe positiv; im Blut lässt sich das pp65-Antigen nachweisen.

In der Phase einer latenten Infektion, in der sich das Virus intrazellulär “versteckt” hält, ist die PCR-Reaktion negativ; es lässt sich lediglich das pp67-Antigen nachweisen.

Histologie

Histologische lassen sich in akuten Krankheitsphasen in den betroffenen Organen und Geweben Riesenzellen und “Eulenaugenzellen” nachweisen, die den Pathologen an eine CMV-Infektion denken lassen. Eine PCR im Gewebe bestätigt den CMV-Befall.

Akute CMV-Infektion

Eine akute CMV-Infektion kann im Rahmen einer Erstinfektion wie auch einer akuten Reaktivierung einer ruhenden Infektion (s. o.) auftreten.

In den meisten Fällen verläuft die erste CMV-Infektion inapparent und wird nicht als Krankheit wahrgenommen. Vielfach liegen nur leichte und unspezifische Symptome vor. Eine solche inapparent abgelaufene Infektion lässt sich nachträglich an der persistierenden Antikörperbildung (im IgG-Bereich) erkennen.

Kommt es jedoch zu einer Krankheitsreaktion, was in ca. 1-2% der Fall ist, so dominieren Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen sowie Lymphknotenvergrößerungen. Im Blutbild lässt sich wegen einer Knochenmarkssuppression eine Leukopenie und Thrombopenie erkennen.

Eine akute CMV-Infektion kann praktisch alle Organe betreffen. So kann sich beispielsweise bei einem Leberbefall eine CMV-Hepatitis ausbilden, bei Befall des Ösophagus eine CMV-Ösophagitis oder bei Befall des Kolons eine CMV-Kolitis.

Reaktivierung einer CMV-Infektion

Eine z. T. schwer verlaufende Exacerbation einer inapparenten, ruhenden CMV-Infektion kann im Rahmen einer Schwächung des Immunsystems auftreten. Ursachen können beispielsweise sein:

CMV-Infektion in der Schwangerschaft

Auch kann alleine eine Schwächung des Immunsystems, wie sie beim Diabetes mellitus oder in der Schwangerschaft eintreten kann, zur Reaktivierung einer CMV-Infektion führen. Tritt eine Infektion oder Reaktivierung im ersten Drittel (Trimenon) der Schwangerschaft auf, kann sie auf das Kind übertragen werden (bis zu 50%) und zu fetalen Fehlbildungen an praktisch allen Organen führen. Besonders dramatisch für das Kind sind die Folgen für die Entwicklung von Gehirn und Augen. Ein scheinbar harmloser „grippaler Infekt“ bei der Mutter im ersten Trimenon sollte daher immer auch an eine akute CMV-Infektion denken lassen und sicherheitshalber zu einer entsprechenden Diagnostik führen. Im Falle, dass trotz aktiver CMV-Replikation bei der Mutter zum Zeitpunkt der Geburt noch keine Infektion des Kindes stattgefunden hat, so kann postpartal eine Übertragung durch die Muttermilch stattfinden.

CMV-Infektion nach Organtransplantationen

Gefährdet bezüglich einer akuten CMV-Infektion sind sowohl Organempfänger, die selber CMV-seropositiv sind, als auch seronegative Empfänger, die ein Organ eines seropositiven Spenders erhalten. Eine CMV-Prophylaxe ist daher in beiden Fällen indiziert. Antivirale Medikamente verhindern jedoch nicht sicher eine CMV-Reaktivierung sondern verzögern häufig nur die Erstmanifestation [3]. Ohne antivirale Prophylaxe kommt es meist innerhalb der ersten 3 Monate nach Transplantation zu einer CMV-Reaktivierung. Da CMV die Abstoßungsreaktion des Körpers fördert [4], ist es essentiell, solch eine virale Reaktivierung zu unterdrücken.

Eine Prädisposition für die Reaktivierung einer CMV-Infektion wird hohen Dosen an Mykophenolat und Kortikoiden, einer Hepatitis-C-Reaktivierung, einer Organabstoßung, zunehmendem Alter und weiblichem Geschlecht zugeschrieben.

Am Beispiel der Herztransplantation (HTx) lässt sich die Problematik der Reaktivierung einer Cytomegalie-Infektion erkennen. In einem veröffentlichten Fall kam es nach HTx unter Immunsuppression mit Cyclosporin A (CsA), Azathioprin und einem Kortikoid zu rezidivierenden akuten CMV-Reaktivierungen jeweils mit Augenbeteiligung (Aderhautentzündung, CMV-Retinitis). Unter Acyclovir kam es zu gutem Ansprechen. Drei Jahre später wurde Azathioprin auf Mycophenolat umgestellt, daraufhin kam es zu einem neuen Schub der CMV-Retinitis und trotz Therapie mit Acyclovir und Valganciclovir zu einer progressiven Opticusatrophie und Visuseinbuße. Es kam in der Folgezeit zu einer weiteren Retinitis und danach zu einer fiebrigen Diarrhö mit CMV-Nachweis in Blut und Duodenalschleimhaut (CMV-Enteritis). Weitere Komplikationen mussten beherrscht werden; eine anhaltende Besserung wurde erst nach Reduktion der Immunsuppression erzielt [5].

Therapie

Zur Prophylaxe (z. B. nach Organtransplantationen, s. o.) als auch zu Therapie stehen antivirale Substanzen (Virostatika) zur Verfügung, es sind dies insbesondere die Guanin-Analoga Aziclovir, Ganciclovir und das oral verabreichbare Valganciclovir. Bei Lebererkrankungen ist Vorsicht geboten.

Der DNA-Polymerasehemmer Foscarnet, ein Pyrophosphat-Analogon, wird oft bei Aziclovir-Resistenz und insbesondere zur Behandlung der CMV-Retinitis verwendet.

Cidofovir (Vistide®), ebenfalls ein DNA-Polymerasehemmer, ist zur Therapie der CMV-Retinitis zugelassen.

Die Substanz CMX001 wirkt gegen die Vermehrung von Viren mit doppelsträngiger DNA. Sie hat sich als potente Prophylaxe gegen eine CMV-Reaktivierung unter Immunsuppression nach Tansplantation hämatopoetischer Zellen erwiesen. Unter der Therapie mit 200 mg 2 x wöchentlich traten vermehrt Durchfälle auf, jedoch keine Knochenmarkschädigung und keine Nierenschädigung [6].

Valganciclovir ist ein Medikament, das sich in einer Studie zur Prophylaxe eine CMV-bedingten Fibrose der transplantierten Niere eignet. 1) 2018 Nov 15;18(1):573. doi: 10.1186/s12879-018-3493-y. 2) 2017;20(0):168-183. doi: 10.18433/J3805B.

Verweise

Literatur

  1. ? Herpes. 2003 Dec;10(3):60-5
  2. ? Herpes. 2004 Dec;11(3):77-86
  3. ? Herpes. 2003 Dec;10(3):60-5
  4. ? Swiss Med Wkly. 2005 Oct 1;135(39-40):571-3
  5. ? Case Rep Transplant. 2012;2012:305920. doi: 10.1155/2012/305920. Epub 2012 Nov 4
  6. ? N Engl J Med 2013; 369:1227-1236


Literatur   [ + ]

1. 2018 Nov 15;18(1):573. doi: 10.1186/s12879-018-3493-y.
2. 2017;20(0):168-183. doi: 10.18433/J3805B.