Schizophrenie

Die Schizophrenie ist eine Erkrankung des Gehirns, bei der eine Fehlverarbeitung externer und interner Informationen zu verschiedenartigen psychiatrischen Symptomen führt. Meist dominieren phasenweise wahnhafte Symptome.

Allgemeines


Die Erkrankung wird bei bis zu 1 % der Bevölkerung, meist im jugendlichen und jungen Erwachsenenalter, manifest. Männer und Frauen erkranken etwa gleich häufig, Männer jedoch oft früher und schwerer.

Führend sind akustische Halluzinationen und das wahnhafte Gefühl, unter dem Einfluss einer imaginären Macht zu stehen. Das Spektrum der Symptome und der Verlauf der Erkrankung variieren stark, so dass von Schizophrenie-Spektrum-Krankheiten gesprochen wird (schizophrenia-spectrum disorders).

Der Verlauf kann sehr unterschiedlich sein. Etwa 1/3 der Erkrankten hat eine mehr oder weniger kurze Phase schizophrener Symptome und heilt wieder aus. Andere erleiden immer wieder schubartige akute Phasen, wieder andere verschlechtern sich kontinuierlich und haben einen überwiegend chronischen Verlauf.

Die unterschiedliche Ausprägung der Symptome, sowohl was ihre Kombination als auch ihre Stärke betrifft, und die unterschiedlichen Verläufe führen zu einer differenzierten Klassifikation (s. u.), die sich an ihren Rändern stark überschneidet.

Die Behandlung ist komplex und beinhaltet Verhaltenstherapie, Psychotherapie, Familientherapie und je nach Ausprägung der Symptome Psychopharmaka.

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Evolutionärer Aspekt


Die bei der Schizophrenie vorherrschende Problematik, Gesprochenes zu richtig organisieren, wird in einer Abhandlung in Zusammenhang mit der Sprachentwicklung bei der Evolution des Menschen gesehen. Mit dem Erwerb der Sprachfähigkeit mussten die Sprachinhalte gespeichert, richtig erinnert und zugeordnet werden. Diese Fähigkeiten sind bei den Betroffenen gestört, hypothetisch ähnlich wie in einem Stadium vor der Vollentwicklung der Sprache und des Selbstverständnisses des Menschen. In diesem Zusammenhang wird ein „Domestikationssyndrom“ vermutet, das aus einer relativen Unterfunktion des Gehirns auf morphologischer, physiologischer und Verhaltensebene resultiert. Fast 20% der Kandidatgene für die Schizophrenie sind an der Entwicklung und Funktion der Neuralleiste beteiligt; die meisten von ihnen sind in Sprachfunktionen involviert. Die Schizophrenie kann daher als abnormale ontogenetische Entwicklung der menschlichen Sprachfähigkeit aufgefasst werden 1)Brain Behav Evol. 2017;89(3):162-184. Ein ähnlicher Aspekt wird für den Autismus diskutiert, bei dem ebenfalls sprachliche Defizite auftreten. Die Kandidatgene unter den Genen, die an der Sprachentwicklung beteiligt sein sollen, sind bei beiden Erkrankungen überrepräsentiert 2)Neurosci Biobehav Rev. 2016 Jul 27. pii:S0149-7634(16)30155-5.

Ätiologie

Die Ursache und die molekularen Vorgänge, die zur Entwicklung einer Schizophrenie führen, sind nicht geklärt. Offenbar können vielfältige genetische Ursachen zu einer gemeinsamen Symptomatik führen. Die beteiligten Gene und möglicherweise auch Umweltfaktoren sind Gegenstand der Forschung.

Genetische Grundlagen

Wie eine Schizophrenie zustande kommt, ist unbekannt. Allerdings spricht die beobachtbare familiäre Häufung für eine genetische Grundlage. Genomweite Assoziationsstudien haben über 100 Gene identifiziert (128 unabhängige Assoziationen), die zur Entwicklung der Erkrankung beitragen können.

  • Dopaminrezeptoren: Unter den mit der Erkrankung assoziierten Genen sind befinden sich Allele von DRD2 – einem Dopaminrezeptor – und verschiedenen Genen, die den dopaminergen Übertragungsweg im Gehirn (dopaminerge Neurotransmission) bestimmen 3)Nature 2014 Jul 24;511(7510):421-7.
  • Gehirndurchblutung: Ein anderes Kandidatgen ist NOTCH4, das die Gefäßversorgung des Gehirns beeinflusst 4)J Neurosurg. 2017 May;126(5):1552-1559. 5)Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2012 Jul;159B(5):477-83.
  • Acetylcholinrezeptoren: Ein weiteres der Kandidatgene kodiert den nikotinischen Acetylcholinrezeptor (nAChR). Er bestimmt im präfrontalen Kortex (Frontallappen, Teil des vorderen Großhhirns) das neurokognitive Verhalten, die Bewältigung sensomotorischer Aufgaben und die sozialen Interaktionen mit. Ist das Gen (durch eine Mutation oder epigenetische Veränderung) funktionsgemindert, kommt es zu einer eingeschränkten Aktivität des Frontalhirns (hypofrontality), die mit psychiatrischen Erkrankungen, wie der Schizophrenie und Abhängigkeitserkrankungen (z. B. Drogenabhängigkeit), assoziiert ist. Eine dauerhafte Verabreichung von Nikotin vermag die Symptome zu mildern 6)Nature Medicine 23,347–354 oi:10.1038/nm.4274.

Untersuchungen legen nahe, dass die Hauptgene, die mit der Schizophrenie assoziiert sind, für ein miteinander verwobenes Proteinnetzwerk in den Nervenzellen des Gehirns kodieren. Dieser Befund würde die erhebliche genetische Heterogenität der Erkrankung erklären: eine Mutation eines jeden molekularen Mitglieds des Netzwerks würde zur selben funktionellen Folge führen und zur Erhöhung des Schizophrenierisikos beitragen 7)Schizophr Bull. 2014 Jan;40(1):39-49.

Epigenetik

Umweltfaktoren können über DNA-Methylierung die Aktivität einzelner Gene verändern und auf diese Weise die Aktivität von Erkrankungen bestimmen. Eine solche epigenetische Beeinflussung wird auch für die Schizophrenie angenommen 8)NPJ Schizophr. 2017 May 29;3:6 9)Adv Exp Med Biol. 2017;978:211-236.

In einer genomweiten Assoziationsstudie (GWAS) wurden eine Reihe hypo- oder hypermethylierter Promoter ausgemacht, die die Expression Schizophrenie-assoziierter Gene regulieren. Eine Fehlfunktion der durch sie kodierten Signalwege soll zur Entstehung der Symptome beitragen 10)BMC Med Genomics. 2016 Dec 5;9(sSuppl 3):68. doi:10.1186/s12920-016-0229-y..

Umweltfaktoren

Umweltfaktoren wirken sich vielfältig auf die Aktivität von Genen aus, beispielsweise über epigenetische Veränderungen (z. B. durch Veränderung des Methylierungsgrads von Genen). So sind auch Umwelteinflüsse auf die Symptomatik einer Schizophrenie bekannt.

Dämmerlicht während der Schwangerschaft wird als möglicher Faktor diskutiert, der die Entwicklung einer Schizophrenie beim Kind fördern soll. Dies wird in Zusammenhang mit einer verminderten Produktion von Melatonin gebracht. Denn Melatonin ist ein Faktor, der die Ausbildung der neuralen Axone und deren Verzweigungen stimuliert. Offenbar wirkt sich Melatoninmangel nachteilig auf das sich entwickelnde fetale Gehirn aus 11)J Pineal Res. 2017 May 13. doi: 10.1111/jpi.12421..

Eine städtische Umgebung während der ersten Lebensjahre ist ein Risikofaktor für die Schizophrenie. Das Risiko ist nach einer Untersuchung 1,4-fach erhöht 12)Arch Gen Psychiatry. 2001 Nov;58(11):1039-46.. Eine zunehmende Urbanisierung stellt nach Auffassung der Autoren einer Untersuchung ein ernstzunehmendes Problem für die Ausbreitung der Erkrankung in der Zukunft dar 13)Schizophr Bull. 2017 Feb 22. doi: 10.1093/schbul/sbw147..

Die Ernährung spielt für die Gehirnentwicklung ganz allgemein eine entscheidende Rolle; ein Mangel an Mikro- oder Makronährstoffen wirkt sich vielfältig auf die zukünftigen Funktionen des Gehirns aus. Ihre Blutspiegel unterscheiden sich laut einer chinesischen Studie bei schizophrenen Patienten in über 50% von denen gesunder Kontrollpersonen deutlich 14)J Trace Elem Med Biol. 2017 Mar 24. pii:S0946-672X(16)30425-4.. Verschiedene neurologische und psychiatrische Erkrankungen, inkl. der Schizophrenie und dem Autismus, können mit einem solchen Mangel in Verbindung gebracht werden 15)Adv Nutr. 2017 Mar 15;8(2)337-350.

Gluten erhöht das Risiko einer Schizophrenieerkrankung etwa zweifach. Einige kleinere Studien deuten darauf hin, dass glutenfreie Kost zu einer Besserung der Symptomatik führt. Eine überzeugende Studie fehlt jedoch 16)Nutr Neurosci. 2017 Apr 9:0. doi: 10.1080/1028415X.2017.1313569.. Jedenfalls scheint es in einer Untergruppe der Schizophreniekranken immunologische Gemeinsamkeiten bezüglich Antikörper gegen Gliadin zu geben 17)Schizophren Res. 2010 May;118(1-3):248-55..

Veränderungen im Stoffwechsel der Neurotransmitter

Die Bildung des Neurotransmitters GABA im Gehirn durch das Enzym GAD67 (Isoform, die für 90% der GABA-Produktion verantwortlich ist) wird deutlich reduziert gefunden. Eine Fehlfunktion des GABA-Systems soll zu einer Enthemmung der glutaminergen pyramidalen Neurone und zu einer Desynchronisierung der kortikalen neuronalen Aktivitäten führen 18)Trends Neurosci 2012; 35: 57–67 19) Translational Psychiatry (2017) 7, e1147; doi:10.1038/tp.2017.124.

Assoziation mit anderen Krankheiten

Autoimmunkrankheiten: Nach epidemiologischen Untersuchungen besteht eine schwache Assoziation zwischen Schizophrenie und Autoimmunkrankheiten (Komorbidität). In einer genomweiten Assoziationsstudie wurden zwei Genloci gefunden, die dafür verantwortlich sein könnten; Signifikanz wird jedoch dafür nicht erreicht 20)Nord J Psychiatry 2017 Jan; 71(1):20-25.

Typ-2-Diabetes: Es besteht eine Assoziation zum Typ-2-Diabetes. Auch hier wurden keine signifikanten genetischen Gemeinsamkeiten gefunden 21)Schizophr Res. 2010 Nov;123(2-3):234-43. Allerdings wurden Kandidatgene identifiziert, die für beide Erkrankungen gemeinsame Signalwege beeinflussen (über Proteine, die mit verschiedenen anderen Proteinen interagieren, welche bei beiden Erkrankungen eine Rolle spielen) 22)BMC Med Genomics. 2013;6 Suppl 1:S17.

Psoriasis: Wer an Schizophrenie erkrankt ist, hat ein 2,3-fach erhöhtes Risiko für eine Psoriasis. Es wird vermutet, dass der Th17-Signalweg und proinflammatorische (entzündungsfördernde) Zytokine dabei eine Rolle spielen 23)Yu S et al. J Eur Acad Dermatol Venerol 2017 May 3. doi: 10.111/jdv.14303..

Chronische Nierenkrankheit: Eine retrospektive Kohortenstudie legt nahe, dass schizophrene Menschen ein um 25% erhöhtes Risiko haben, innerhalb von nur 3 Jahren eine chronische Nierenkrankheit zu entwickeln 24)BMJ Open 2015 Jan 27;5(1):e006777.

Klassifikation

Je nach Symptomkombination kann die Schizophrenie nach ICD-10 (International Classification of Diseases) folgendermaßen eingeteilt werden:

  • Paranoide Schizophrenie (Wahnvorstellungen und Halluzinationen überwiegen),
  • Hebephrenie (Störungen des Gefühlslebens, Denkens und Antriebs überwiegen, meist jüngere Menschen betroffen),
  • katatone Schizophrenie (Bewegungsarmut bis hin zum Erstarren in Positionen dominiert),
  • undifferenzierte Schizophrenie (wenn keine andere Einordnung möglich),
  • postschizophrene Depression (nach akutem Schub, Suizidgefährdung),
  • schizophrenes Residuum (Restzustand nach akutem Schub mit beibehaltener Negativsymptomatik),
  • Schizophrenia simplex (Negativsymptome dominieren, chronische Verschlechterung).

Symptome

Anfangs kann eine Schizophrenie lange unentdeckt bleiben, da die ersten Symptome meist fehlgedeutet werden.

Eine Reihe von Symptomen lassen auf eine Schizophrenie aufmerksam werden, wobei nicht alle bereits zu Beginn vorhanden sein müssen.

Zu den Anfangssymptomen, die bereits mehrere Jahre vor einem ersten akuten psychotischen Schub auftreten können, gehören Ruhelosigkeit, Schlafstörungen und besondere Nervosität, alles uncharakteristische Symptome.

Erste Hinweise

Zu den Symptomen, die das Vorliegen einer Schizophrenie nahe legen, gehören insbesondere

  • eine allmählich zunehmende Verarmung der Sprache, sowohl in der Wortwahl als auch in der Häufigkeit sprachlicher Kommunikation, bis hin zur Wortkargheit,
  • eine allmählich zunehmende Abflachung der Affekte (Gefühle mitzuempfinden und zu zeigen), es entwickelt sich im Laufe der Krankheitsgeschichte eine mangelnde Fähigkeit, Schönes und Glück zu empfinden (Anhedonie); die Empfindungen flachen allgemein ab (Brébion et al., 1999, 2009), die Fähigkeit zur Gefühlsmodulation nimmt ab (beispielsweise unangemessene und unangebrachte ständige Fröhlichkeit o. ä.),
  • eine allmählich zunehmende Schwäche von Aufmerksamkeit und Antrieb (Willen) bis hin zur Willenlosigkeit, Apathie und Katatonie.

Starke Hinweise

Treten erst einmal folgende Symptome auf, so liegt die Diagnose einer Schizophrenie meist nahe:

  • verbal-auditive Halluzinationen („auditory verbal hallucinations (AVHs)“, Stimmenhören, tritt auf bei 60-80% der Betroffenen 25)Schizophr Bull. 2012 Jun;38(4):741-50. doi: 10.1093/schbul/sbq144. ),
  • wahnhafte Fremdeinflüsse: die fehlerhafte Beurteilung und Zuordnung innerer Sprache, selbst generierter Gedanken, Gewissheiten und Glaubensannahmen als von einem Agenten, einer anderen Person oder Macht, herrührend; hierhin gehören der häufig erlebte Gedankenentzug und Gedankeneingebungen; eigene Gedanken und Vorhaben (oft befehlsartig und zwingend) werden gegen jede rationale Argumentation als fremd beeinflusst empfunden,
  • fehlerhafte Selbstbezogenheit: es wird vom Betroffenen empfunden, dass sich alles um den ihn selbst dreht (z. B. jeder Blick, jedes Verhalten eines anderen Menschen wird auf sich bezogen; es kann sich ein Verfolgungswahn entwickeln).

Positiv- und Negativsymptome: Vielfach werden die Symptome eingeteilt in

  • Positivsymptome: Halluzinationen, wahnhafte Störungen mit Mangel an Krankheitseinsicht, Denkstörungen, Störungen des Ich-Erlebens und
  • Negativsymptome: Sprachverarmung, Sprachentgleisungen, Danebenreden (Kontext im Gespräch nicht begreifen), Gefühlsarmut, Apathie, Affektverarmung, verminderte Aufmerksamkeit.

Die Positivsymptome treten vorwiegend in den akuten Phasen der Erkrankung auf, die Negativsymptome dominieren in den dazwischen liegenden Phasen und beim chronischen Verlauf.

Halluzinationen und Wahnvorstellungen

Sie gehören zu den Positivsymptomen und sind charakteristisch für eine akut-psychotische Phase der Erkrankung.

  • Halluzinationen sind Sinnesvorstellungen, die von innen heraus ohne äußeren Sinnesreiz generiert werden. Bei der Schizophrenie kommen vorwiegend akustisch-verbale Halluzinationen (Stimmenhören), aber auch optische Halluzinationen (Erscheinungen) vor. Sie sind für sich genommen nicht diagnoseweisend und kommen auch bei anderen Erkrankungen, oft bei Demenz, und gelegentlich auch bei Gesunden vor.
  • Wahn ist eine nicht rational korrigierbare fehlerhafte Überzeugung, die verschiedene Inhalte betreffen können. Belastend für Sozialpartner sind vor allem der Beziehungswahn und der Größenwahn. Religiöse Wahnvorstellungen sind ebenfalls häufig.

Spezielle Aspekte zu Symptomen

Selbsteinschätzung: Die Einschätzung und Beurteilung der eigenen Person leidet unter den Defiziten, und offenbar besonders ausgeprägt, wenn Halluzinationen erlebt werden 26)Schizophr Bull. 2012 Jun;38(4):741-50. doi: 10.1093/schbul/sbq144..

Erinnerungsfehler: Ein Teil der Schizophrenie-Kranken vermag es nicht, Worte exakt zu erinnern. Mitgliedern dieser Gruppe unterlaufen in entsprechenden Tests mehrfache Fehler. Sie schneiden in neurokognitiven Tests, die auf die Fähigkeit einer Selbstreflexion gerichtet sind, schlechter ab, als die Vergleichsgruppe, die keine Probleme in verbalen Erinnerungstests haben. Fehler bei verbaler Erinnerung sind assoziiert mit einer mangelnden Fähigkeit, eigene Gedanken zu organisieren und zu beurteilen 27)Psychiatry Res. 2010 Aug 30;179(1):6-11. doi: 10.1016/j.psychres.2010.06.026..

Reduzierte Salienz: alle Eindrücke sind etwa gleichwertig, Wichtiges sticht kaum hervor. Die Bedeutsamkeit von Informationen z. B. innerhalb eines Textes oder eines Bildes wird schlechter erkannt als von einem durchschnittlichen Menschen 28)Schizophr Res. 2010 Nov;123(2-3):105-15. doi: 10.1016/j.schres.2010.07.020. 29)J Psychiatr Res. 2017 Jun;89:85-96. doi: 10.1016/j.jpsychires.2017.01.018. .

Visuelle Halluzinationen: Visuelle Halluzinationen kommen bei der Schizophrenie, aber auch bei einer Reihe anderer neurologischer und psychiatrischer Krankheiten (inkl. Demenzerkrankungen und der Parkinson-Krankheit, speziell der Lewy-Körperchen-Demenz) vor 30)BMC Psychiatry. 2010 Sep 7;10:68. doi: 10.1186/1471-244X-10-68.
Innere Stimmen und akustische verbale Halluzinationen

Auditive Halluzinationen, Hören nicht vorhandener Stimmen: Das Hören real nicht vorhandener Stimmen kommt bei gesunden Menschen im Rahmen eines inneren Dialogs vor und kann als verbales Denken aufgefasst werden. Solche innere Stimmen sind im Ansatz dialogisch und sozial. Für sich genommen sind sie kein Symptom, das auf eine Schizophrenie hinweist. Bei ihr kommt hinzu, dass diese Stimmen fehlerhaft nicht sich selbst sondern einer externen Quelle (z. B. einer anderen Person) zugeordnet werden 31)Bentall et al., 1991. Es handelt sich um verbale Halluzinationen. Worte, die gerade in der Einbildung auftauchen, werden als gehört 32)Brunelin et al., 2006 und still gelesene Worte als laut ausgesprochen erinnert 33)Franck et al., 2000 . Die Verbindung zwischen Gedachtem und Gesagtem ist desorganisiert, und die Fähigkeit zur richtigen Zuordnung der inneren Stimmen ist vermindert. 34)Front Psychol. 2016 Sep 14;7:1381. doi: 10.3389/fpsyg.2016.01381..

Abnorme Lautstärke aller innerer Stimmen: Eine Untersuchung zeigt auf, dass nicht-schizophrene Personen die Lautstärke, in der sie innere Stimmen als Ausdruck des gerade Durchdachten wahrnehmen, als deutlich leiser beschrieben als tatsächlich gehörte Stimmen. Auch diejenigen schizophrenen Menschen, die keine akustischen Halluzinationen erleben (sie machen einen Anteil von 20-40% aus, s.o.) können ebenso innere Gedanken als Stimmen wahrnehmen wie gesunde Personen. Sie empfinden sie ebenfalls als deutlich leiser als reale Stimmen. Dagegen empfinden Schizophrene, die Stimmen halluzinieren, auch die nicht halluzinierten inneren Stimmen, die durch die eigenen Gedanken bedingt sind, in der gleichen Lautstärke wie externe Stimmen. Daraus wird geschlossen, dass die bei Schizophrenie fehlerhafte Beurteilung ihrer Herkunft zumindest zum Teil durch die besondere Lautstärke bedingt ist 35)Span J Psychol. 2014;17:E27. doi: 10.1017/sjp.2014.29.

Rauchen: Schizophrene Menschen sind häufig nikotinabhängig. Dies wird damit begründet, dass sie dadurch besser in der Lage sind, am sozialen Leben teilzunehmen. Sie vermögen aufmerksamer zu sein und Wichtiges von Unwichtigem zu unterscheiden (Rauchen erhöht die Salienz, s. u.).

Schizophrenie als Krankheit des Gehirns

Fehlfunktionen des Gehirns

Hypothesen

Zur Erklärung der Symptome werden verschiedene Hypothesen diskutiert, die unterschiedliche Fehlfunktionen des Gehirns ins Zentrum stellen, die sich jedoch nicht ausschließen 36)Schizophr Bull. 2012 Jun;38(4):741-50. doi: 10.1093/schbul/sbq144.:

  • Eine Theorie zur Erklärung der Symptome besagt, dass die Konsequenzen der eigenen Vorhaben und geplanter Handlungen von den zuständigen Zentren des Gehirns falsch vorhergesagt werden. Davon abhängige Hirnzentren arbeiten damit auf der Grundlage falscher Voraussetzungen.
  • Eine andere Theorie zielt auf eine Fehlfunktion von Gedächtnisprozessen und der Fähigkeit, Schlussfolgerungen aus Eindrücken verschiedenster Art sowie aus Informationen des Gedächtnisses zu ziehen, ihre Ursachen zu erkennen und sie in die richtigen Zusammenhänge zu stellen. Alles dies ist mit einer Schwierigkeit verknüpft, sich selbst richtig einzuordnen.
  • Eine weitere Theorie betrifft eine Störung in der Vorstellungskraft. Eine überschießende, sehr lebendige Einbildung soll es schwierig machen, den Ursprung der innerlich entstandenen Bilder, akustischen Vorstellungen und Einbildungen als eigen oder von außen kommend zuzuordnen.

Veränderungen im Gehirn

Morphologische Veränderungen

In einer Studie an Zwillingen fand sich eine signifikante Verminderung aller Hirnareale, der grauen wie der weißen Substanz ausgenommen des linken Hippocampus. In einer Studie an Zwillingen fand sich bei dem schizophrenen gegenüber dem nicht-schizophrenen Zwilling in etwa 90% eine Verkleinerung des Hippocampus und eine Erweiterung der Ventrikel 37)J Nerv Ment Dis. 1993 May;181(5):290-7. Es wird vermutet, dass ein gemeinsames familiäres Umfeld (gleichartige Risikofaktoren) dabei eine Rolle spielt 38)J Psychiatry Neurosci. 2017 Mar;42(2):122-130. In manchen Fällen kommt es zu einem zunehmenden Substanzverlust während der Erkrankung; er soll zum Teil genetisch bedingt sein 39)Arch Gen Psychiatry. 2008 Nov;65(11):1259-68.

Abnorme Konnektivität zwischen Hirnregionen

Bei der Schizophrenie besteht, wie neuere Untersuchungen zeigen, eine erhöhte Konnektivität (neuronale Verbindungen) zwischen Hör- und Sprachregionen und Regionen des Striatums, die mit dem Gedächtnis assoziiert sind. Auch wurden in anatomischen und funktionellen Assoziationsstudien festgestellt, dass eine zwischenhemisphärische Konnektivität der hinteren auditorischen Regionen mit fortschreitender Erkrankung abnimmt. Und es ließ sich eine abnorme frontotemporale Konnektivität feststellen. Alle diese Veränderungen stehen offenbar in einem Zusammenhang mit auditorischen verbalen Halluzinationen 40)Prog Neurobiol. 2017 Jan;148:1-20. doi: 10.1016/j.pneurobio.2016.11.002..
Die Studien zeigen, dass die Hörregionen derjenigen schizophrenen Patienten, die auditive Halluzinationen erleben, auf akustische Reize besonders stark ansprechen, und dass zudem bei ihnen eine ungewöhnliche Konnektivität zwischen den Arealen für Sprachperzeption und Sprachgenerierung besteht 41)Front Hum Neurosci. 2012 May 9;6:111. doi: 10.3389/fnhum.2012.00111.

Nikotinabhängigkeit

Schizophrene Menschen rauchen verstärkt. Sie entwickeln daher häufiger als die Normalbevölkerung eine Arteriosklerose mit ihren Komplikationen und sterben im Schnitt 28 Jahre früher 42)CNS Drugs. 2017 Jun;31(6):471-481. doi: 10.1007/s40263-017-0438-8. Eine neue Begründung dafür liegt in der Tatsache, dass Nikotin einen positiven Effekt auf kognitive Hirnleistungen ausübt.

Rauchen eine Art der Selbsttherapie gestörter kognitiver Leistungen? Das wird aufgrund der Forschungsergebnisse vermutet!

Bei der Schizophrenie ist die Fähigkeit eingeschränkt, aus den Sinneseindrücken spezielle Informationen als besonders wichtig herauszufiltern und die Aufmerksamkeit auf sie zu richten (eingeschränkte Salienz). Ist in einem Bild beispielsweise etwas Bedeutsames enthalten, wird dies nicht so rasch erkannt wie von einem Gesunden. Nikotin steigert diese Fähigkeit jedoch. Es erhöht die Konnektivität und die Neuronendichte in speziellen Hirnregionen signifikant, was auch für Alzheimer-Tiermodelle gilt 43)Neuroscience. 2017 Jun 14;353:87-97. doi: 10.1016/j.neuroscience.2017.04.011. Es wird vermutet, dass dies ein wesentlicher Grund dafür ist, dass Menschen mit Schizophrenie, sozusagen im Sinne einer Selbstmedikation ihrer kognitiven Defizite, häufiger zur Zigarette greifen als die Normalbevölkerung 44)Schizophr Bull. 2013 Nov;39(6):1373-81. doi: 10.1093/schbul/sbs149. 45)Addict Biol. 2017 May 12. doi: 10.1111/adb.12517..

Eine der genetischen Anomalien, die mit schizophrenen Symptomen assoziiert sind, betrifft den nikotinischen Acetylcholinrezeptor (nAChR). Seine Unterfunktion im Frontalhirn führt zur Störung sozialer Interaktionen. Eine Zufuhr von Nikotin behebt dies weitgehend, wie Tierversuche zeigen. Es wird vermutet, dass in Fällen, in denen solch eine genetische Grundlage vorliegt, Nikotin auch für den betroffenen Menschen eine Therapieoption darstellt 46)Nature Medicine 23, 347–354 doi:10.1038/nm.4274.

Diagnosestellung

Wenn die Möglichkeit einer Schizophrenie im Raum steht, so obliegt es Fachpsychiatern, die Kriterien zu überprüfen. Wenn in einer akuten Phase beispielsweise Halluzinationen und Wahnvorstellungen zusammenkommen, liegt die Diagnose auf der Hand. Desorganisiertes Sprechen und Katatonie sind ebenfalls hochrangige Symptome. Schwieriger wird es, bei alleinigem Vorliegen einer Negativsymptomatik zur richtigen Diagnose zu kommen. In jedem Fall wird man die Anamnese (Frage nach früher bereits vorgekommenen akuten Phasen) inkl. einer ausführlichen Fremdanamnese zu Hilfe ziehen. Die Diagnosekriterien sind im DSM-5 (Diagnostischer und statistischer Leitfaden psychischer Störungen, Klassifikationssystem der Amerikanischen Psychiatrischen Gesellschaft) niedergelegt.

Abgrenzung von Differenzialdiagnosen

Die DSM-5-Kriterien sind darauf ausgelegt, die Schizophrenie von Differenzialdiagnosen, wie dem Autismus, der dissoziativen Identitätsstörung oder der schizoiden Persönlichkeitsstörung zu unterscheiden.

Auch müssen abnorme körperliche Zustände ausgeschlossen werden, die zu Schizophrenie-ähnlichen Symptomen führen können, wie eine Hypoxämie, eine Hypoglykämie oder ein Vitamin-B12-Mangel. Demenzielle Syndrome sind ebenfalls abzugrenzen; sie können auch mit Halluzinationen und wahnhaften Vorstellungen gepaart sein.

Therapie

Die Behandlung der Schizophrenie hat zum Ziel, psychotische Symptome zu mildern und Sozialfähigkeit zu gewährleisten. Da die der Krankheit zugrunde liegenden abnormen neuronalen Verbindungen (Konnektivitäten) im Gehirn nicht therapierbar sind, beschränkt sich die Behandlung auf die Auswirkungen.

Komplexe Behandlung

Die Behandlung unterteilt sich in die Maßnahmen zur Beherrschung der akuten Phase, die Rezidivprophylaxe und die Langzeittherapie. In der Akutphase sind Antipsychotika (Neuroleptika) angezeigt, zur Rezidivprophylaxe oft ebenfalls. Ansonsten stehen verhaltenstherapeutische Maßnahmen im Vordergrund.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen

Zu den wichtigsten nichtmedikamentösen Maßnahmen gehören:

  • Zur Langzeitbehandlung gehören psychotherapeutische Maßnahmen zur Beherrschung der negativen Auswirkungen des Erlebten auf die eigene Psyche und Maßnahmen zur Stärkung der Denk- und Gefühlsfähigkeiten sowie der sozialen Beziehungen. Eine besondere Aufmerksamkeit kommt der Verhaltenstherapie und einer Familientherapie, die eine Hilfe beim Umgang mit dem betroffenen Kranken vermittelt, zu. (Eine eindringliche Beschreibung über die Notwendigkeit und die Erfolge einer Verhaltenstherapie ist Jan Foudraine mit seinem Buch „Wer ist aus Holz“ gelungen).
  • Zur Beherrschung depressiver Zustände können phasenweise Antidepressiva, von Angst- und Unruhezuständen Beruhigungsmittel (Sedativa) notwendig werden.
  • Zur Behandlung der Nikotinabhängigkeit gibt es eine aktuelle Diskussion: einerseits wirkt Nikotin im Sinne einer Verbesserung der kognitiven Leistungen, was erwünscht ist. Andererseits beschleunigt es arteriosklerotische Komplikationen und verkürzt die Lebensspanne beträchtlich. Es gibt dennoch Befürworter einer Anti-Nikotin-Therapie. Sie empfehlen, eine intensive Entwöhnungsbehandlung (inkl. einer Dauermedikation z. B. mit Vareniclin oder Bupropion und einer mindestens 12-wöchigen Verhaltenstherapie) einzuleiten. Bei Abbruch der Therapie kommt es laut Studien i.d.R zu raschem Relaps, aber nicht zu einer vermehrten Rate an neuropsychiatrischen Komplikationen als bei Placebotherapie 47)CNS Drugs. 2017 Jun;31(6):471-481. doi: 10.1007/s40263-017-0438-8..
  • Nikotin als Substitution wird bei genetisch bedingt abnormalen nikotinischen Acetylcholinrezeptoren diskutiert. Im Tierversuch werden die Symptome gebessert 48)Nature Medicine 23, 347–354 doi:10.1038/nm.4274.

Antipsychotische Medikamente

Sie können audiovisuelle Halluzinationen unterdrücken und Verhaltensstörungen mindern; sie haben auf Dauer jedoch erhebliche Nebenwirkungen, vor allem Tremor, Gewichtszunahme, Unruhe, vermehrte Prolaktinproduktion (mit sekundärem Östrogenmangel), indirekt Förderung einer Osteoporose und Erhöhung eines kardiovaskulären Risikos (Herzinfarkt, Schlaganfall), als Langzeitfolge sind auch kognitive Störungen in Diskussion, die die krankheitsbedingten kognitiven Anomalien überlagern 49)Curr Neuropharmacol. 2008 Sep;6(3):286-92. doi: 10.2174/157015908785777247. Eine Langzeitbehandlung mit Anticholinergika soll zu kognitiven Defekten und Erinnerungsstörungen führen 50)J Pharmacol Exp Ther. 2007 Mar;320(3):961-8.

  • Clozapin ist ein atypisches Antipsychotikum, das keine wesentlichen extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen aufweist, dafür aber andere, die ebenfalls schwerwiegend ausfallen können, vor allem Blutbildveränderungen. Andere atypische Antipsychotika weisen als Nebenwirkungen ein erhöhtes Risiko für Diabetes, Herzkreislaufkrankheiten und Fettstoffwechselstörungen auf.
  • Aripiprazol (Abilify) ist ein neueres antipsychotisches Medikament der zweiten Generation. In einer Studie wurde gezeigt, dass es in einer Dosierung von 10-30 mg/Tag nach 4 Wochen die sprachliche Kognition verbessert, was vor allem die phonemische, aber nicht die semantische Fehleranfälligkeit betraf. Während der Behandlung stieg die Lebensqualität, was sich in einem Anstieg des CGI-S-Scores (Clinical Global Impression-Severity of Illness) widerspiegelte. Mit der verbalen Verbesserung waren auch die sozialen Beziehungen korreliert 51)CNS Drugs. 2012 Nov;26(11):975-82. doi: 10.1007/s40263-012-0003-4..  Aripiprazol wurde in einer Auswertung verschiedener Studien mit anderen Antipsychotika (Clozapin, Quetiapin, Risperidon, Ziprasidon und Olanzapin) verglichen. Gegenüber Clozapin und Quetiapin führte es zu einer signifikanten Anhebung des Quality-of-Life-Scores (nach der WHO-QOL-100 Skala), ohne dass extrapyramidalmotorische Symptome vermehrt waren. Gegenüber Risperidon war der mentale Zustand besser und die extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen geringer. Gegenüber Ziprasidon wurde eine stärkere Gewichtszunahme bei Aripiprazol-Einnahme verzeichnet, gegenüber Olanzapin eine geringere. Die Einordnung von Aripiprazol in die individuellen Behandlungsschemata wurde wegen noch fehlender Langzeitbeobachtungen als problematisch angesehen 52)Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 2;(1):CD006569. doi: 10.1002/14651858.CD006569.pub5..
  • Risperidon ist ein oft verordnetes Medikament bei Schizophrenie. Es weist relativ starke extrapyramidalmotorische Symptome (EPS) als Nebenwirkungen auf und bewirkt eine höhere Prolactin-Ausschüttung als andere Antipsychotika der zweiten Generation 53)Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD006626. doi: 10.1002/14651858.CD006626.pub2.. Die EPS treten nur in etwa 1/3 der Fälle auf, wobei Tremor am häufigsten beobachtet wird. Eine Hyperprolaktinämie (Folge ggf. Milchfluss und Östrogenmangel mit Menstruationsstörungen der Frau),  tritt in fast 90% und eine Gewichtszunahme in etwa 50% der Fälle auf. Weitere Nebenwirkungen betreffen Sedierung (etwa 10%), Magendarmsymptome (um 5%) und Amenorrhö (um 6%). Die vermehrte Prolaktinproduktion unter Risperidon ist assoziiert mit  einem DRD2 – 141 Ins/Del und Del/Del Polymorphismus 54)J Pharmacol Pharmacother. 2017 Jan-Mar;8(1):28-32. doi: 10.4103/jpp.JPP_197_16.. In einer anderen Untersuchung, in der bei etwa 50% der Risperidon-Behandelten eine vermehrte Prolaktinproduktion gefunden wurde, waren  TaqIA A1- und A-241G-Allele des DRD2-Gens assoziiert gewesen 55)Pharmacogenet Genomics. 2009 May;19(5):373-82. doi: 10.1097/FPC.0b013e328329a60f..

Verweise

Literatur   [ + ]

1. Brain Behav Evol. 2017;89(3):162-184
2. Neurosci Biobehav Rev. 2016 Jul 27. pii:S0149-7634(16)30155-5
3. Nature 2014 Jul 24;511(7510):421-7
4. J Neurosurg. 2017 May;126(5):1552-1559.
5. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2012 Jul;159B(5):477-83
6. Nature Medicine 23,347–354 oi:10.1038/nm.4274
7. Schizophr Bull. 2014 Jan;40(1):39-49
8. NPJ Schizophr. 2017 May 29;3:6
9. Adv Exp Med Biol. 2017;978:211-236
10. BMC Med Genomics. 2016 Dec 5;9(sSuppl 3):68. doi:10.1186/s12920-016-0229-y.
11. J Pineal Res. 2017 May 13. doi: 10.1111/jpi.12421.
12. Arch Gen Psychiatry. 2001 Nov;58(11):1039-46.
13. Schizophr Bull. 2017 Feb 22. doi: 10.1093/schbul/sbw147.
14. J Trace Elem Med Biol. 2017 Mar 24. pii:S0946-672X(16)30425-4.
15. Adv Nutr. 2017 Mar 15;8(2)337-350
16. Nutr Neurosci. 2017 Apr 9:0. doi: 10.1080/1028415X.2017.1313569.
17. Schizophren Res. 2010 May;118(1-3):248-55.
18. Trends Neurosci 2012; 35: 57–67
19. Translational Psychiatry (2017) 7, e1147; doi:10.1038/tp.2017.124
20. Nord J Psychiatry 2017 Jan; 71(1):20-25
21. Schizophr Res. 2010 Nov;123(2-3):234-43
22. BMC Med Genomics. 2013;6 Suppl 1:S17
23. Yu S et al. J Eur Acad Dermatol Venerol 2017 May 3. doi: 10.111/jdv.14303.
24. BMJ Open 2015 Jan 27;5(1):e006777
25, 26, 36. Schizophr Bull. 2012 Jun;38(4):741-50. doi: 10.1093/schbul/sbq144.
27. Psychiatry Res. 2010 Aug 30;179(1):6-11. doi: 10.1016/j.psychres.2010.06.026.
28. Schizophr Res. 2010 Nov;123(2-3):105-15. doi: 10.1016/j.schres.2010.07.020.
29. J Psychiatr Res. 2017 Jun;89:85-96. doi: 10.1016/j.jpsychires.2017.01.018.
30. BMC Psychiatry. 2010 Sep 7;10:68. doi: 10.1186/1471-244X-10-68
31. Bentall et al., 1991
32. Brunelin et al., 2006
33. Franck et al., 2000
34. Front Psychol. 2016 Sep 14;7:1381. doi: 10.3389/fpsyg.2016.01381.
35. Span J Psychol. 2014;17:E27. doi: 10.1017/sjp.2014.29
37. J Nerv Ment Dis. 1993 May;181(5):290-7
38. J Psychiatry Neurosci. 2017 Mar;42(2):122-130
39. Arch Gen Psychiatry. 2008 Nov;65(11):1259-68
40. Prog Neurobiol. 2017 Jan;148:1-20. doi: 10.1016/j.pneurobio.2016.11.002.
41. Front Hum Neurosci. 2012 May 9;6:111. doi: 10.3389/fnhum.2012.00111
42. CNS Drugs. 2017 Jun;31(6):471-481. doi: 10.1007/s40263-017-0438-8
43. Neuroscience. 2017 Jun 14;353:87-97. doi: 10.1016/j.neuroscience.2017.04.011
44. Schizophr Bull. 2013 Nov;39(6):1373-81. doi: 10.1093/schbul/sbs149.
45. Addict Biol. 2017 May 12. doi: 10.1111/adb.12517.
46, 48. Nature Medicine 23, 347–354 doi:10.1038/nm.4274
47. CNS Drugs. 2017 Jun;31(6):471-481. doi: 10.1007/s40263-017-0438-8.
49. Curr Neuropharmacol. 2008 Sep;6(3):286-92. doi: 10.2174/157015908785777247
50. J Pharmacol Exp Ther. 2007 Mar;320(3):961-8
51. CNS Drugs. 2012 Nov;26(11):975-82. doi: 10.1007/s40263-012-0003-4.
52. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 2;(1):CD006569. doi: 10.1002/14651858.CD006569.pub5.
53. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD006626. doi: 10.1002/14651858.CD006626.pub2.
54. J Pharmacol Pharmacother. 2017 Jan-Mar;8(1):28-32. doi: 10.4103/jpp.JPP_197_16.
55. Pharmacogenet Genomics. 2009 May;19(5):373-82. doi: 10.1097/FPC.0b013e328329a60f.