Lungenembolie

Als Lungenembolie (LE) wird der Verschluss von größeren oder kleineren Lungenarterien durch ein Blutgerinnsel bezeichnet. Sie kann zu plötzlicher Atemnot und Herzversagen führen. Sie wird durch Kontrastmittel-CT rasch und sicher erkennt. Die Behandlung erfolgt in der Regel konservativ durch Heparine, bei kreislaufwirksamen fulminanten Lungenembolien durch eine Lysetherapie.

Lungenembolie – verständlich für Nichtmediziner siehe hier.

Ursachen


Eine Lungenembolie stammt in der Regel von einer Thrombose in tiefen Bein- oder Beckenvenen. Besonders gefährdet für das Abschwemmen von Thrombus-Bruchstücken sind die frischen Apositionen auf einem Thrombus, nicht die schon etwas älteren Thrombenanteile. Ein frisch gebildeter Thrombus kann in seiner Gesamtheit abschwimmen, so dass der Ursprung einer Lungenembolie nicht immer nachweisbar ist.

Weitere Ursachen einer Lungenembolie:

  • Eine Fettembolie ist gelegentlich die Komplikation einer operativen Knochenversorgung.
  • Eine Embolie aus dem Knochenzement Palakos kann bei Hüftgelenkoperationen auftreten.
  • Eine Luftembolie kann bei zentralvenösen Punktionen und über Infusionssysteme zustande kommen.

Gerinnungsneigung


Lungenembolien oder Thrombosen in der Eigenanamnese oder Familienanamnese können auf eine Thromboseneigung (Thrombophilie) hinweisen. In einem solchen Fall sollte das Gerinnungssystem systematisch überprüft werden. Dazu gehören Laboruntersuchungen auf

Bei ungeklärten Thrombembolien
sollte auch an lokale Ursachen gedacht werden, wie

  • eine Thrombophlebitis oder
  • mechanische Abflussstörungen des Bluts durch Druck von außen, z. B. durch eine große Zyste oder einen Tumor.

Ein hohes Risiko für Lungenembolien besteht nach Operationen (besonders nach orthopädischen Eingriffen am Knie- oder Hüftgelenk) und allgemein durch postoperative Immobilisation.

Ein erhöhtes Thrombembolierisiko besteht auch bei Lähmungen.


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Folgen einer Lungenembolie

Die Lungenembolie kann Auswirkungen auf den Gasaustausch in den Lungen, eine Druckerhöhung im kleinen Kreislauf und einen Blutrückstau ins venöse System haben.

  • Bei einer ausgeprägten Lungenembolie kommt es zu einer plötzlichen Rechtsherzbelastung, die zu einer Rechtsherzdekompensation führen kann. Das rechte Herz kann eine plötzliche Druckbelastung schlechter verkraften als eine chronische.
  • Über die bei einer großen Lungenembolie zustande kommende plötzliche Abnahme der Lungendurchblutung kommt es zu einer ebenso plötzlichen Verminderung der linksventrikulären Auswurfleistung mit Blutdruckabfall. Gegenregulatorisch steigt die Pulsfrequenz; es kommt zu einer Tachykardie.
  • Die plötzliche Einschränkung der Gasaustauschfläche kann zu einer akuten respiratorischen Insuffizienz mit akuter Luftnot und Hypoxämie führen.
  • Bei besonders schwerem Verlauf mit zusätzlicher Linksherzinsuffizienz) kann sich ein Lungeninfarkt entwickeln.
  • Die venöse Stauung in die Intestinalorgane kann zu Funktionsstörungen führen; die Resorptionsleistung für Medikamente sinkt, so dass sie eine u. U. verminderte Wirksamkeit zeigen.
  • Bei einer Blutstauung in der Leber kommt es zu einer akuten „Stauungsleber“ mit Kapselspannungsschmerz.

Klinik, Symptomatik, Komplikationen

Stadien der Lungenembolie

  • Stadium I: kleine Embolie (keine wesentliche Symptomatik),
  • Stadium II: submassive Embolie (leichte Symptomatik),
  • Stadium III: massive Embolie (Kreislaufwirksamkeit),
  • Stadium IV: fulminante Embolie (akute Lebensgefahr).

Die Symptomatik ist je nach Schwere der Embolie mehr oder weniger ausgeprägt.

  • Bei einer leichten Lungenembolie können Symptome fehlen oder nicht als bedrohliches Ereignis gewertet werden.
  • Bei einer schweren, kreislaufwirksamen Lungenembolie kommt es zu

Diagnostik

Die Diagnostik richtet sich (a) auf den Nachweis der Lungenembolie und (b) auf deren Ursache.

Nachweis einer Lungenembolie

  • eine typische Anamnese: plötzliche Luftnot, manchmal mit pleuralen Schmerzen, Blutdruckabfall bis hin zum Schock, Tachykardie, gelegentlich etwas Bluthusten
  • EKG: S1-Q3-Typ, Lagewechsel hin zum Steiltyp, neuer inkompletter oder kompletter Rechtsschenkelblock, T-Negativierungen in V1-V3, gelegentlich Befund wie bei anteroseptalem Herzinfarkt [1][2], manchmal jedoch keine typischen Veränderungen (!)
  • Röntgen-Thorax: betontes rechtes Herz, erweiterte zentrale Lungenarterien, betonter Pulmonalbogen, Gefäßabbruch zur Peripherie hin.
  • Perfusionsszintigraphie: ein Perfusionsausfall zeigt bei normalem Röntgenbild eine Lungenembolie an. Ein normales Szintigramm schließt eine größere Lungenembolie aus. (Cave: falsch positive Befunde).
  • Echokardiographie: sie lässt eine Dilatation des rechten Ventrikels, des rechten Vorhofs und der A. pulmonalis erkennen.
  • Angiographie: sie ist beweisend, wird heute jedoch durch das Spiral-CT ersetzt, s.u.
  • Spiral-CT: Durch Computertomographie (CT) können Embolien in den größeren und auch kleineren Gefäßen nachgeweisen werden. Sie wird heute als die wichtigste diagnostische Methode angesehen. Die Aussagekraft einer CT-Untersuchung bezüglich LE-Ausschluss ist der einer konventionellen Pulmonalisangiographie nicht unterlegen 1)JAMA. 2005 Apr 27;293(16):2012-7.

Computertomographie des Thorax bei Lungenembolie: große, fast das gesamte Lumen verschließende Gerinnsel im rechten und linken Hauptast der Pulmonalarterie

 Selber Fall, tiefere Schnittebene

Ursachendiagnostik

Die Diagnostik der Lungenembolie umfasst die Herkunft des Embolus. Es wird daher eine Duplexsonographie der Beinvenen und eine Untersuchung der tiefen Beckenvenen angeschlossen.

Eine wichtige Aufgabe der Diagnostik ist die Erkennung Prädisposition für die Bildung einer Thrombose und Embolie inklusive die einer Thrombophilie. Folgende Ursachen sind zu eruieren:

  • Operationen?
  • Lange Immobilität (auch langes Sitzen bei Autofahrten oder Flugreisen)?
  • Abflusshindernis im Becken?

Schweregrad einer Lungenembolie und Prognose

Es wurden verschiedene Scores zur Einteilung der Lungenembolien nach Schweregrad entwickelt. Der PESI-Score (Pulmonary Embolism Severity Index (PESI)) ist ein prognostisches Modell zur Erfassung von Patienten mit niedrigem bis hohem Mortalitätsrisiko. Es werden 11 klinische Faktoren erfasst, um eine Einteilung in 5 Klassen durchzuführen. In einer Studie [3] wurden 899 Patienten in PESI-Grade eingeteilt, wovon 47% (426/899) als low risk klassifiziert wurden. Die Gesamtmortalität war 6,5% (58/899), die der Lungenembolie-spezifischen Todesfälle 2.3% (21/899). In der low-risk-Gruppe waren 1,2% Todesfälle wovon 0,7% (3/426) Lungenembolie-spezifische Todesfälle waren. Das bedeutet, dass etwa die Hälfte der Lungenembolien ein niedriges Risiko eines letalen Ausgangs haben und relativ gutartig verlaufen.

Therapie der Lungenembolie

Stadien I und II (kleine und submassive Embolie): Im frischen Stadium erfolgt die Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin (Dalteparin, Enoxaparin oder Tinzaparin). Bei Niereninsuffizienz wird Tinzaparin bevorzugt.

Stadien III und IV (massive und fulminante Embolie): Bei fulminanter Lungenembolie mit Kreislaufkollaps kommt eine Lysetherapie (Fibrinolyse z. B. mit Urikinase oder Alteplase) in Frage. Früher galt eine operative Entfernung des Embolus durch die Trendelenburg´sche Operation als ultima ratio; heute ist sie wegen der Wirksamkeit der Fibrinolyse verlassen.

Kontraindikationen einer medikamentösen Fibrinolyse sind

  • vorangegangene Operationen (10 Tage Abstand),
  • eine vorangegangene i.m.-Injektion,
  • ein cerebrovaskulärer Insult in den letzten 2 Monaten,
  • ein schlecht eingestellter Hypertonus,
  • eine proliferative Retinopathie bei Diabetes mellitus und
  • eine gastrointestinale Blutung.

Lyse bei mittelschwerer LE: Auch bei einer “mittelschweren“ Lungenembolie ist eine [[Fibrinolyse]]therapie vorteilhaft. Wie eine Metaanalyse relevanter Studien ergab, ist sie trotz erhöhter Blutungsgefahr im Vergleich mit einer Antikoagulation (mit [[Heparin]]en und nachfolgend Coumarinen) mit einer Erniedrigung der Mortalität (aus allen Ursachen: „all-cause mortality“) und des Risikos einer erneuten Lungenembolie assoziiert. Die Mortalitat lag in der Lysegruppe bei 1,39% (12 von 866) und in der Antikoagulationsgruppe bei 2,92% (26 von 889) <ref>Thromb Res. 2015 Sep 12. pii: S0049-3848(15)30123-7. doi: 10.1016/j.thromres.2015.09.012</ref>.

Eine Fortführung der Antikoagulation bei weiter bestehender Thromboemboliegefahr erfolgt mit Coumarin-Derivaten (Kontrolle über INR oder Quickwert). Alternativ zu den Vitamin-K-Antagonisten (Coumarine wie Marcumar oder Falithrom) kommen zur Langzeitantikoagulation laut Studien die neuen oralen Antikoagulanzien Rivaroxaban, Dabigatran und Apixaban in Frage. Sie brauchen bei Standarddosierungen in ihrer Dosis nicht angepasst und in ihrer Wirkung nicht kontrolliert zu werden 2)Oncologist. 2014 Jan;19(1):82-93. Viele Krebspatienten mit erhöhtem Thrombembolierisiko wechseln von Coumarin-Derivaten zu den neuen Antikoagulanzien 3)Oncol Res Treat. 2015;38(4):174-80.

Cava-Schirm‚: die Implantation eines Cava-Schirms zum Abfangen anschwimmender Emboli wird erwogen, wenn selbst unter Antikoagulation eine Rezidivembolie stattfindet.

Sekundärprophylaxe

Wenn eine erste Lungenembolie stattgefunden hat, muss, selbst wenn sie nur sehr klein gewesen ist, von einem erheblich erhöhten Risiko einer zweiten und möglicherweise sehr viel schwereren ausgegangen werden, so dass eine Sekundärprophylaxe indiziert ist. Sie erfolgt mit Coumarin-Derivaten (Kontrolle über INR oder Quickwert).

Alternativ zu den Vitamin-K-Antagonisten kommen zur Langzeitantikoagulation laut Studien die neuen oralen Antikoagulanzien Rivaroxaban, Dabigatran und Apixaban in Frage. Sie brauchen bei Standarddosierungen in ihrer Dosis nicht angepasst und in ihrer Wirkung nicht kontrolliert zu werden [4]. In Studien zeigen sie eine ebenso gute prophylaktische Wirksamkeit bei geringerem Blutungsrisiko als Coumarine 4)Vasa. 2014 Sep;43(5):353-64 5)Vasc Health Risk Manag. 2014 Nov 7;10:627-39 6)Clin Ther. 2014 Oct 1;36(10):1454-64..

Primärprophylaxe

In einigen Fällen, bei denen bisher keine Thromboembolie stattgefunden hat aber ein erhöhtes Risiko besteht, kann unter Abwägung des Blutungsrisikos eine Primärprophylaxe günstig sein. Krebspatienten während einer Chemotherapie können laut Studienlage von eine prophylaktischen Behandlung mit niedermolekularen Heparinpräparaten profitieren [6]. Viele Krebspatienten mit erhöhtem Thrombembolierisiko, die auf Coumarin-Derivate eingestellt sind, wechseln zu den neuen Antikoagulanzien [5].

Therapie stationär oder ambulant?

Leichte Lungenembolien können offenbar ohne erhöhtes Risiko auch ambulant behandelt werden: Eine Studie prüft, ab Patienten mit frischer Lungenembolie und niedrigem letalem Risiko auch ambulant behandelt werden können [7]. Von 344 Patienten mit einem PESI-Score I-II (pulmonary embolism severity index risk classes I or II) wurden 171 ambulant und 168 stationär behandelt. Nur 1 Patient in jeder Behandlungsgruppe starb innerhalb 90 Tagen. Drei ambulante Patienten und kein stationärer Patient erlitten innerhalb der ersten 90 Tage eine größere Blutung unter der eingeleiteten Antikoagulation. Ein ambulanter und kein stationärer Patient erlitten ein neuerliches thromboembolisches Ereignis. Der mittlere Klinikaufenthalt lag bei ambulanten Patienten bei 1/2 Tag (Diagnostik und Therapie-Einleitung) und bei stationären Patienten bei 3,9 Tagen. Aus den Ergebnissen wird geschlossen, dass eine selektierte Patientengruppe mit leichter Lungenembolie und niedrigem letalem Risiko auch sicher und effektiv ambulant behandelt werden kann.

Verweise

Patienteninfos

Literatur

  1. ? J Emerg Med. 2001 Oct;21(3):255-61
  2. ? CJEM. 2011 Jan;13(1):62-5
  3. ? J Intern Med. 2007 Jun;261(6):597-604
  4. ? Oncologist. 2014 Jan;19(1):82-93
  5. ? Oncol Res Treat. 2015;38(4):174-80
  6. ? Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 29;8:CD008500. doi: 10.1002/14651858.CD008500.pub3
  7. ? Lancet. 2011 Jul 2;378(9785):41-8

Literatur   [ + ]

1. JAMA. 2005 Apr 27;293(16):2012-7
2. Oncologist. 2014 Jan;19(1):82-93
3. Oncol Res Treat. 2015;38(4):174-80
4. Vasa. 2014 Sep;43(5):353-64
5. Vasc Health Risk Manag. 2014 Nov 7;10:627-39
6. Clin Ther. 2014 Oct 1;36(10):1454-64.