Magenkarzinom

Inhaltsverzeichnis 1 Definition 2 Häufigkeit 3 Ätiopathogenese 4 Formen 5 Ausbreitung 6 Grading und Staging 7 Symptomatik 8 Klinischer Befund 9 Diagnostik 10 Therapie 11 Differentialdiagnosen 12 Verweise 13 Literatur

[bearbeiten] Definition

Epithelialer maligner Tumor des Magens

[bearbeiten] Häufigkeit

In den letzten Jahrzehnten allmähliche Abnahme der Inzidenz und Mortalität. Heute etwa 8% aller malignen Tumoren, im Alter zunehmend, bei Männern etwas häufiger als bei Frauen.

[bearbeiten] Ätiopathogenese

Von Bedeutung sind :

• genetische Disposition, gehäuft bei Blutgruppe A

• Umweltfaktoren wie Nikotin, Alkohol, Nitrosamine

• Chronische Typ-A-Gastritis

• Chronische Typ-B-Gastritis bei Helicobacter-pylori-Infektion

• BII-Resektion

• Morbus Menetrier

• Magenschleimhautpolypen

Eine wichtige Hypothese besagt, daß Nitrate in der Nahrung von Bakterien im Magen zu Nitriten und schließlich zu Nitrosaminen umgewandelt werden können, die als Karzinogene wirken. Eine gute Voraussetzung für ein Bakterienwachstum ist eine herabgesetzte Azidität (bei atrophischer Gastritis, nach Magenresektion o. ä.). Wenn Karzinogene auf Umbauvorgänge der Schleimhaut treffen (z. B. chronisch atrophische Gastritis mit intestinalen Metaplasien), besteht offenbar ein besonders hohes Karzinomrisiko.

Familiäres Magenkarzinom: Etwa 10% der Magenkarzinome sollen familiär auftreten. Es handelt sich ätiologisch um eine Keimbahnmutation im E-Cadherin-Gen. Folge ist eine Veränderung in der Zelladhäsion.

[bearbeiten] Formen

[bearbeiten] Histologische Formen

95% Adenokarzinome (papillär, tubulär oder muzinös), intestinaler Typ (kohärente Zellstränge, die tubulusähnliche Strukturen bilden) und diffuser Typ (seltener, diffus die Magenwand infiltrierend),

4% seltene Formen: Siegelringkarzinome, adenosquamöse Karzinome, Plattenepithelkarzinome, undifferenzierte Karzinome

[bearbeiten] Endoskopisch makroskopische Formen

Typ I (vorgewölbt), Typ II (flach), Typ III (exkaviert)

[bearbeiten] Lokalisation

30% im Antrum

20% im Corpus

40% im Fundus (die Typ-A-Gastritis ist eine Präkanzerose)

10% diffus im gesamten Magen

[bearbeiten] Ausbreitung

Magenkarzinome entwickeln sich in der Schleimhaut, wachsen polypös ins Magenlumen hinein oder bleiben flach, erscheinen lediglich als kleines Ulkus und wachsen in die Tiefe. Tumoren, die gleich diffus in die Tiefe wachsen und die Magenschleimhaut nicht exulzerieren führen zur Linitis plastica. Das Magenkarzinom infiltriert die Magenwand und das perigastrische Gewebe und metastasiert in regionale und entfernte Lymphknoten (ein klinisch wichtiger Lymphknoten liegt links supraklavikulär, der Virchow´sche Lymphknoten). Es kann zu einer peritonealen Aussaat führen und Nachbarorgane (Leber, Pankreas) direkt infiltrieren. Eine Abtropfmetastase im Abdomen, die im Ovar angeht, ist der Krukenberg-Tumor. Erste Fernmetastasen in Organen finden sich meist in der Leber und in den Lungen. Häufig befallen werden zudem das Knochensystem, die Nebennieren und das Gehirn.

[bearbeiten] Grading und Staging

[bearbeiten] Grading nach WHO

• G1 hoch differenziert

• G2 mäßig differenziert

• G3 schlecht differenziert

[bearbeiten] TNM-Klassifikation

• TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden

• T0 Primärtumor nicht erkennbar

• Tis Carcinoma in situ (keine Infiltration der Lamina propria)

• T1 Infiltration der Lamina propria oder der Submukosa (Frühkarzinom, kann schon Lymphknotenmetastasen aufweisen)

• T2 Infiltration der Muscularis propria oder der Subserosa

• T3 Penetration der Serosa, noch keine Infiltration benachbarter Strukturen

• T4 Überschreiten der Organgrenzen und Infiltration benachbarter Strukturen

• NX Beurteilung über lokoregionäre Lymphknoten nicht möglich

• N0 keine lokoregionären Lymphknotenvergrößerungen

• N1 lokoregionärer (perigastrischer) Befall von 1-6 Lymphknoten

• N2 lokoregionärer (perigastrischer) Befall von 7-15 Lymphknoten

• N3 lokoregionärer (perigastrischer) Befall von >15 Lymphknoten

• MX Fernmetastasen nicht beurteilbar

• M0 keine Fernmetastasen

• M1 Fernmetastasen

[bearbeiten] Stadieneinteilung

• Stadium 0 Tis N0 M0

• Stadium Ia T1 N0 M0

• Stadium Ib T2 N0 M0 oder T1 N1 M0

• Stadium II T1 N2 M0 oder T2 N1 M0 oder T3 N0 M0

• Stadium III schlechterer Lokalbefund, M0

• Stadium IV schlechterer Lokalbefund, M1

[bearbeiten] Symptomatik

Eine Symptomatik tritt meist erst auf, wenn der Tumor nicht mehr kurativ operiert werden kann. Die wichtigsten Symptome sind Inappetenz, Abneigung gegen Fleisch, unspezifische abdominelle Beschwerden, Gewichtsabnahme bis Kachexie, Anämie durch aparente oder okkulte Blutung und Erbrechen bei Stenosierung (Magenausgangsstenose).

[bearbeiten] Klinischer Befund

Der Untersuchungsbefund kann unauffällig sein. Auf folgende Zeichen sollte geachtet werden :

• Anämie (durch akute oder chronische Blutung oder durch Knochenmarksbefall)

• Virchow´scher Lymphknoten links supraklavikulär (als Zeichen einer lymphogenen Aussaat)

• Knochenschmerzen (bei ossärer Filialisierung)

• Lebervergrößerung (bei hepatischer Filialisierung)

• Aszites (durch peritoneale Aussaat)

• Ikterus (durch Tumorverschluss der Gallenwege oder tumoröse Durchsetzung der Leber)

[bearbeiten] Diagnostik

Die Diagnostik wird meist erst durch eine unspezifische Oberbauchsymptomatik, eine ungeklärte Eisenmangelanämie oder einen Routinetest auf okkultes Blut im Stuhl eingeleitet. Seltener kommt es zu Bluterbrechen und Blutstuhl (Differentialdiagnosen siehe unter Gastrointestinale Blutung).

[bearbeiten] Gastroskopie und Biopsie

Meist sind Magenkarzinome als polypöse derbe Erhabenheiten, oder exulzerierende, blutende Prozesse leicht erkennbar. Aufmerksam muß man werden beim Riesenulkus und dem nicht oder schlecht heilenden Ulkus. Bei ihnen muss multipel biopsiert und ggf. auch nachendoskopiert werden. Geachtet werden muß auch auf starre Wandbezirke, selbst wenn dort kein Tumor erkennbar ist. Starre Wandbezirke mit makroskopisch praktisch normaler Schleimhaut können Ausdruck eines submukös wachsenden szirrhösen Karzinoms bzw. eines Siegelringkarzinoms sein (Linitis plastica). Sie können einer Schleimhautbiopsie entgehen.

[bearbeiten] Röntgen-Doppelkontrast

Er läßt polypöse Tumoren und Wandstarren meist gut erkennen. Bei kleinen Ulzera kann die Dignität nicht sicher beurteilt werden.

[bearbeiten] Endosonographie

Die Endosonographie lässt auch tiefer gelegene, intramurale und organüberschreitende Prozesse sowie lokoregionäre Lymphknoten erkennen, was für die Stadieneinteilung entscheidend ist.

[bearbeiten] Laparoskopie

Die Bauchspiegelung wird häufig zur Metastasensuche, speziell bei Verdacht auf peritoneale Aussaat eingesetzt. Als Minilaparoskopie ist die Methode wenig belastend und sehr aussagekräftig.

[bearbeiten] CT   

Mit der Computertomographie (CT   ) werden Ausdehnung des Tumors, Lymphknoten- und Organmetastasen erkannt.

[bearbeiten] Laborwerte

• Anämiediagnostik:
  • hypochrome mikrozytäre Anämie bei Blutung,
  • eher makrozytäre Anämie und geringe Retikulozytenzahl bei Knochenmarksbefall,
  • Hämolyse und Nachweis von Eierschalenzellen (Fragmentozyten) bei intravasaler Hämolyse durch Siegelringkarzinom),
• Tumormarker (CA 72-4, CA 19-9, CEA),
• Leberwerte zur Erkennung einer Leberbeteiligung.

[bearbeiten] Metastasensuche

Röntgen des Thorax 2 E (Lungen- und Knochenmetastasen), Sonographie (Leber-, Ovarial-, Nebennieren-, Lymphknotenmetastasen), ggf. zerebrales CT   , Oberbauch-CT   , gynäkologische Untersuchung (Krukenberg-Tumor des Ovars als intraperitoneale Abtropfmetastase eines Magenkarzinoms)

[bearbeiten] Therapie

[bearbeiten] Endoskopische Therapie

Endoskopisch kann ein Frühkarzinoms durch Polypektomie oder Mukosektomie entfernt werden.

[bearbeiten] Gastrektomie

Therapieoption bei den Stadien I und II ist die Gastrektomie mit Lymphadenektomie. Eine präoperative (neoadjuvante) Chemotherapie ist nach bisheriger Kenntnis nicht indiziert. Ziel ist eine R0-Resektion ("chirurgische Heilung"). Stellt sich bei histologischer Aufarbeitung eine R1-Situation (mikroskopischer Tumorrest) dar, sollte nachreseziert werden (Ziel R0).

Die Stadien III und IV kommen für eine operative Therapie mit kurativer Intention (R0-Resektion) nicht mehr in Frage. Dennoch kann eine operative Option bestehen, um Tumormassen zu reduzieren, was bei einer geplanten Chemotherapie vorteilhaft ist. In Studien wird eine präoperative (neoadjuvante) Chemotherapie geprüft. Die Operation sollte einen Sicherheitsabstand von 5 cm (intestinaler Typ) oder 8 cm (diffuser Typ) einhalten (entsprechend Wahl einer subtotalen oder totalen Gastrektomie).

Bei Patienten, bei denen eine Gastrektomie mit kurativer Intention durchgeführt wurde, zeigte sich in einer Studie ein Überleben nach 5 Jahren von 47% und nach 10 Jahren von 34%. Nach palliativer Resektion war die 1-Jahres-Überlebenszeit 57% und die 3-Jahres-Überlebenszeit 19% ^[1]

[bearbeiten] Chemotherapie

Mögliche Indikationen sind eine R2-Resektion (keine vollständige Tumorentfernung möglich) oder ein Magenkarzinom mit Fernmetastasen. Am wirksamsten sind Doxorubicin, Cis-Platin, Oxaliplatin, Epirubicin, Etoposid, Mitomycin, Taxoter, Docetaxel und Irinotecan. Es können mit Einzelsubstanzen Remissionsraten bis zu 30%, mit Substanzkombinationen (z. B. FAMTX, ELF, FOLFIRI, EAP, ECF, TCF) bis zu 50% erreicht werden. Eine Chemotherapie nach RO-Resektion scheint die Prognose nicht zu verbessern. Auch der isolierte Nachweis von Tumorzellen in Knochenmarkspunktaten oder der Peritonealspülung ohne Metastasennachweis ist heute keine Indikation für eine adjuvante Chemotherapie außerhalb von Studien. Die Therapie-Studien berücksichtigen ein "Über-alles-Ansprechen" (ORR, overall response rate), Lebenszeitverlängerung, Verlängerung der symptomarmen Lebenszeit (unter Berücksichtigung des QOL, quality of life), Nebenwirkungen (Literatur z. B. ^{[2][3][4][5][6]}). Es können beispielsweise für die Kombination von Docetaxel plus Cisplatin ein Ansprechen von > 40%, eine progressionsfreie Zeit von im Mittel 7 Monaten und ein mittleres Überleben von 11,5 Monaten erreicht werden ^[7]. Für FOLFIRI wurde ein mittleres Überleben von 11,6 Monaten, ein 1-Jahresüberleben von 48% und ein 2-Jahresüberleben von 17,8% beschrieben ^[8].

[bearbeiten] Strahlentherapie

Das Magenkarzinom ist wenig strahlensensibel; zudem liegen empfindliche Schleimhäute des Gastrointestinaltrakts in der Nähe, so daß mit einer Strahlenmukositis zu rechnen ist.

[bearbeiten] Überleben

Die 5-Jahres-Überlebensrate beim Stadium I ist ca. 80%, beim Stadium II ca. 60%, beim Stadium III 30% und beim Stadium IV <5%. (Siehe auch oben unter Therapie)

[bearbeiten] Differentialdiagnosen

• "Übersehen" eines Karzinoms: Das Siegelringkarzinom kann endoskopisch schwer zu erkennen sein, wenn es im Sinne einer Linitis plastica intramural wächst; es kann lediglich eine gewisse Wandstarre oder eine Schleimhautfaltenschwellung (wie bei einer Gastritis ) auffallen. Die Endosonographie und das CT    können klären. Eine Histologie ist erforderlich.
• Ein Ulkus, das schlecht oder nicht heilt, ist malignomverdächtig (wiederholte Biopsie und ggf. Endosonographie erforderlich, bei längerem Verlauf chirurgische Exploration mit Resektion).
• Magenlymphom: es kann sich nur durch eine submuköse Raumforderung bemerkbar machen. Eine Endosonographie kann weiter klären. Bei fortgeschrittenem Lymphom kann ein Ulkus mit Blutungsneigung entstehen. Eine definitive Klärung erfolgt durch Biopsie.
• Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) sind oft als kleine submuköse Knötchen erkennbar und gelegentlich eine Differentialdiagnose zum Magenkarzinom.

[bearbeiten] Verweise

• Gastroskopie
• Gastrointestinale Stromatumoren
• Magenlymphom

[bearbeiten] Literatur

• Qualitätssicherung in der Onkologie: Diagnose und Therapie maligner Erkrankungen. Deutsche Krebsgesellschaft e.V., W. Zuckschwerdt Verlag München 2000.

• Hermanek P et al. Nachsorge und Rehabilitation bei Patienten mit gastrointestinalen Tumoren. Dt Ärztebl 1999; 96A: 2084-2088

1. ↑ World J Surg Oncol. 2007 Jul 20;5:81
2. ↑ Cancer Chemother Pharmacol. 2007 Jan;59(1):17-21
3. ↑ J Clin Oncol. 2007 Aug 1;25(22):3217-23
4. ↑ BMC Cancer. 2006 Dec 5;6:274
5. ↑ J Clin Oncol. 2005 Jan 20;23(3):494-501
6. ↑ Chemotherapy. 2006;52(5):264-70
7. ↑ Cancer Chemother Pharmacol. 2007 Jan;59(1):17-21
8. ↑ Chemotherapy. 2006;52(5):264-70