Refluxkrankheit

Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD, gastroesophageal reflux disease, Erkrankung durch Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre) kann ohne wesentliche Symptome, aber auch mit starken Symptomen verlaufen. Saures Aufstoßen und vor allem Sodbrennen können auf Entzündungen (Refluxösophagitis, ERD, erosive reflux disease) hinweisen. Im Verlauf können Schleimhautumformungen (Barrett-Ösophagus) mit erhöhtem Risiko für ein Ösophaguskarzinom auftreten. Die Diagnostik beinhaltet eine Spiegelung (ÖGD) und im Zweifelsfall eine pH-Metrie des Ösophagus. Die Behandlung beinhaltet Säureblocker, Verhaltensmaßnahmen und ggf. auch operative Optionen.

[bearbeiten] Definition

Reflux bedeutet Rückfluss; Refluxkrankheit bedeutet speziell übermäßig gehäufter und / oder verlängerter Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre (Ösophagus); genauer wird von gastroösophagealer Refluxkrankheit gesprochen. Sie kann mit oder ohne einer Entzündung der unteren Speiseröhre einhergehen ([[NERD bzw. ERD).

[bearbeiten] Ätiopathogenese

Drei Faktoren wirken zusammen:

• die Refluxbarriere ist "inkompetent" (Hiatusinsuffizienz),
• die Selbstreinigung des Ösophagus ist inkompetent (gestörte Motilität),
• das Refluat ist aggressiv (sauer, gallig).

Bereits unter physiologischen Bedingungen kommt es immer wieder zu einem Rückfluß von Mageninhalt in die Speiseröhre. Das Regurgitat wird jedoch durch einen suffizienten Selbstreinigungsmechanismus rasch in den Magen zurückbefördert. In der Regel führen erst gehäufte und verlängerte Regurgitationen zu Symptomen. Dabei können subjektive Beschwerden auch schon ohne makroskopische Zeichen einer Refluxösophagitis auftreten. Die dazu anzunehmende erhöhte Empfindlichkeit auf Säure kann durch eine Säure- und anschließende Alkalibesprühung der Schleimhaut während einer Endoskopie geprüft und erkannt werden. Der wichtigste Faktor für eine vermehrte Regurgitation ist eine Dyskinesie des unteren Ösophagussphinkters.

Eine Refluxösophagitis ist kein Faktor, der die Dysmotilität des Sphinkters steigert; dafür müssen andere Faktorn verantwortlich sein ^[1]. Eine Hiatushernie kann solch eine Insuffizienz fördern. Von besonderer Bedeutung scheint nicht nur eine erhöhte Nüchternsekretion von Säure und eine flache Körperlage zu sein, sondern auch eine Säureüberschichtung des Mageninhalts nach Mahlzeiten, die bis 1,8 cm in den unteren Ösophagus hoch reicht ^[2].

Folgende Faktoren fördern einen gastroösophagealen Reflux:

• eine Insuffizienz des unteren Ösophagussphinkters (innerer Sphinkterdruck)

• eine Aufhebung des His´schen Winkels

• eine mangelhafte Beweglichkeit des Zwerchfells (Zwerchfellrelaxation, -parese)

• Überdruck im Abdominalraum (Schwangerschaft, massiver Aszites)

• Aufweitung der unteren Thoraxapertur (mit zunehmendem Alter, bei Lungenemphysem, bei erheblichem Übergewicht bzw. bei Adipositas)

• enterale Dyskinesie mit Magenentleerungsstörung und galligem Reflux

• Medikamente (wie z.B. Anticholinergika)

• obstruktive Schlafapnoe ^[3]

Saurer Magensaft wird zwar von der Magenschleimhaut gut vertragen, nicht dagegen von der Ösophagusschleimhaut. Es bilden sich entzündliche Veränderungen bis hin zu Ulzerationen. Sie beginnen am cardioösophagealen Schleimhautübergang und reichen mehr oder weniger weit in den Ösophagus hoch. Unter Therapie heilen sie aus, können jedoch Narben hinterlassen, die zu Bewegungsstörungen des Ösophagus und damit zu Schluckstörungen führen.

Galliger Reflux verstärkt die Symptomatik und bewirkt gelegentlich eine Therapieresistenz gegenüber Protonenpumpenblockern.

[bearbeiten] Symptomatik

Die Symptomatik kann blande, aber auch ausgeprägt sein. Häufig werden Sodbrennen (besonders im Liegen und beim Bücken), saures oder bitteres Aufstoßen und retrosternaler Druck angegeben und auch über Schluckbeschwerden geklagt.

Sodbrennen empfinden nur etwa 20% der Menschen mit Reflux. Etwa 1/3 aller Menschen verspüren im Laufe eines Jahres Sodbrennen, 5-10% sogar täglich. In fortgeschrittenem Stadium können Symptome durch narbige Stenosen wie Dysphagie und das Gefühl, dass Nahrung stecken bleibt, hinzu kommen.

Differentialdiagnostisch muss bei retrosternalen Beschwerden an eine Angina pectoris und damit an eine koronare Herzkrankheit gedacht werden.

[bearbeiten] Folgen eines Refluxes

Durch Reflux können Erkrankungen des Respirationstrakts und der Nasennebenhöhlen ausgelöst und unterhalten werden:

• eine chronische Laryngitis (Risiko eines Larynxkarzinoms) mit Stimmveränderungen,
• eine chronische Bronchitis,
• eine chronisch obstruktive Lungenkrankheit, rezidivierende Asthmaanfälle
• eine chronische Sinusitis (von der wiederum eine Chronisch obstruktive Lungenkrankheit unterhalten werden kann,
• eine chronische bzw. rezidivierende Otitis.

Chronischer Reflux kann zu Metaplasie (Zylinderepithel statt Plattenepithel, Barrett-Syndrom), dysplastischen Schleimhautveränderungen und schließlich zum Ösophaguskarzinom führen. Es ist meist aus einer Zylinderzellheterotopie entstanden und daher in der Regel histologisch ein Adenokarzinom.

[bearbeiten] Diagnostik

[bearbeiten] Anamnese

In der Regel leitet die Symptomatik bereits auf die richtige Diagnose. Patienten mit chronischer Bronchitis oder Laryngitis, die nicht rauchen, sollten hinsichtlich einer Refluxkrankheit (nächtlicher Reflux!) befragt und untersucht werden.

[bearbeiten] Ösophagogastroskopie

Durch eine Ösophagoskopie (im Rahmen einer Magenspiegelung) kann eine Hiatusinsuffizienz, eine Hiatushernie (Gleithernie oder fixierte Hernie), eine Entzündung der Speiseröhre (Ösophagitis) als Folge des Refluxes (Refluxösophagitis) und eine Barrett-Metaplasie erkannt werden. Ziel ist eine frühzeitige Erkennung von Veränderungen, die in Richtung Ösophaguskarzinom verlaufen können. Zur Überprüfung maligner Degeneration insbesondere beim Barrett-Ösophagus kommen Methoden der Chromo-Endoskopie (mit Essigsäure, Indigokarmin oder Cresylviolett) optimalerweise in Kombination mit einer Zoom-Endoskopie zur Anwendung. Vorteil der Endoskopie ist die Möglichkeit der Entnahme einer Gewebeprobe zur histologischen Überprüfung oder auch zur vollständigen Entfernung einer suspekten Stelle durch Mukosektomie. Kurzstreckige Metaplasien (Short-Barrett, unter 3 cm Länge) sind weniger gefährlich hinsichtlich einer Karzinomrisikos als langstreckige (Long-Barrett, über 3 cm Länge).

[bearbeiten] Manometrie

Die Manometrie lässt einen reduzierten Druck des unteren Sphinkters erkennen.

[bearbeiten] pH-Metrie

Die pH-Metrie weist einen sauren Reflux durch pH-Wert-Erniedrigung im unteren Ösophagus nach.

[bearbeiten] Röntgen-Breischluck

Diese Methode zeigt in leichter Kopftieflage den Reflux direkt und weist auch eine oft vorliegende Hiatushernie nach.

[bearbeiten] EKG und Belastungs-EKG

Sie dienen der Differentialdiagnostik kardial bedingter retrosternaler Beschwerden. Eine koronare Herzkrankheit darf nicht übersehen werden. Refluxbeschwerden können einer Angina pectoris sehr ähneln.

[bearbeiten] Therapie

Unkomplizierte Refluxkrankheit:

• Schlafen mit erhöhtem Oberkörper durch Anheben des Bettkopfendes (ca 15 cm)

• kleine Mahlzeiten mehrfach über den Tag verteilt, letzte Mahlzeit etwa 4 h vor dem Schlafengehen

• Vermeidung von Säurelockern (Kaffee, Alkohol)

• Vermeidung von Nahrungs- und Genussmitteln, die den unteren Sphinktertonus vermindern (Schokolade, Fette, Nikotin)

• Vermeidung enger Gürtel und Druck auf den Bauch durch Bücken oder Heben

• ggf. Gewichtsabnahme

• Antazida (jeweils 1 h pp und zur Nacht)

• Prokinetika (zur orthograden schnelleren Magenentleerung und besseren Tonisierung des unteren Ösophagussphinkters; z.B. Metoclopramid, Domperidon)

• Protonenpumpenblocker (PPI) sind die wirksamsten Medikamente bei ansonsten therapierefraktären Refluxbeschwerden und bei der Refluxösophagitis und ihren Folgen ^[4]. Vielfach wird bei gut behandelbarer Refluxösophagitis (Stadium 1) mit Rezidivneigung eine ärztlich eingeübte und kontrollierte Selbstmedikation durch die Patienten ("On-Demand-Therapie") propagiert. Allerdings eliminiert die Säuresuppression nicht den Reflux; und nichtsaurer Reflux kann ebenso zu Beschwerden führen ^[5]. PPI wirken in Anwesenheit von Helicobacter pylori im Magen offenbar besser als nach Eradikation, was mit der säureneutralisierenden Wirkung des von den Bakterien gebildeten Ammoniaks erklärt wird ^[6].

• Ursodesoxycholsäure bringt bei therapierefraktären Beschwerden und galligem Reflux manchmal den therapeutischen Durchbruch.

Komplizierte Refluxkrankheit:

• Dilatation von Strikturen (z.B. durch Ballonkatheter)

• Antirefluxoperation (z.B. laparoskopische Hiatoplastik und Fundoplikatio)

• Blutstillung endoskopisch oder chirurgisch

• Lasertherapie von Barrett-Metaplasien und Dysplasien

• bei obstruktiver Schlafapnoe bewirkt ein CPAP (continuous positive airway pressure) eine deutliche Reduktion der Refluxepisoden ^[7]

Der therapeutische Erfolg wird in der Regel endoskopisch überwacht, speziell auch um eine maligne Entartung, wie sie bei chronischer Refluxkrankheit auftreten kann, rechtzeitig erkennen zu können.

[bearbeiten] Fundoplikation bei Refluxkrankheit

Beste Kandidaten für eine Fundoplikation sind Patienten, die gut auf eine medikamentöse Therapie angesprochen haben, diese aber aus anderen Gründen nicht gut vertragen oder ablehnen. Etwa 60% der operierten Patienten benötigen auch postoperativ eine Säurehemmung. Eine wesentliche Reduktion des Risikos eines ösophagealen Adenokarzinoms durch eine Fundoplikation ist nicht zu erkennen ^[8].

Eine effektive Säurehemmung beeinflusst wahrscheinlich die postoperative ösophageale Motorik nicht. Eine Dysmotiliät des unteren Ösophagussphinkters wird durch eine Fundoplikation nicht korrigiert ^[9].

[bearbeiten] Endoskopische Antirefluxtherapie

Hierzu gehören die intraluminale Valvuloplastik, endoskopische Gastroplikatio und endoskopische Injektionstherapie des unteren Ösophagussphinkters ^[10]. Diese Methoden sind zum Teil experimentell; größere Studien am Menschen und Langzeitergebnisse fehlen noch.

[bearbeiten] Prognose

Patienten mit einer NERD entwickeln in ca 25% trotz Behandlung innerhalb von 2 Jahren eine ERD. Patienten mit einer ERD haben nach 2 Jahren (unter Therapie) keine Entzündung mehr, leiden jedoch zu 60% unter Refluxbeschwerden (einer NERD) und in ca 6% entwickelt sich eine Barrett-Metaplasie^[11].

Die Prognose wird zudem durch die Folgekrankheiten bestimmt. Von besonderer Bedeutung ist dabei die chronisch obstruktive Lungenkrankheit. Die Folge eines Barrett-Karzinoms scheint früher überbewertet worden zu sein und beträgt etwa 1 Karzinom auf 6000 Patientenjahre ^[12]. Aber immerhin würde danach unter der Voraussetzung eines Refluxleidens von durchschnittlich 30 Jahren Dauer jeder zweihundertste Patient ein Ösophaguskarzinom ausbilden.

[bearbeiten] Verweise

→ Barrett-Ösophagus
→ Barrett-Karzinom
→ Cardiainsuffizienz
→ GERD
→ Hiatusinsuffizienz
→ NERD
→ Sodbrennen

[bearbeiten] Literatur

• Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1754-1759
• Dtsch Arztebl 2002; 99: A 2941-2946
• Dtsch Arztebl 2003; 1000: A 3096-3102
• Med Klinik 2007; 102: 373-380

1. ↑ Gastroenterology 2001; 121: 5-14
2. ↑ Gastroenterology 2001; 121: 775-783
3. ↑ Internist 2003; 44: 58-62
4. ↑ Gastroenterology 2003; 124 (Suppl 1): A226
5. ↑ Gastroenterology 2001; 120: 1599-1606
6. ↑ Gut 1999; 44 (Suppl 2): 1-16
7. ↑ Arc h Intern Med 2003; 163: 41-45
8. ↑ JAMA 2001; 285: 2331-2338
9. ↑ Gastroenterology 2001; 121: 5-14
10. ↑ Dtsch Arztebl 2002; 99: A 859-866
11. ↑ .Am J Gastroenterol 2006; 102: 2457-62)
12. ↑ Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1754-1759