Pankreaskarzinom
Entstehung, Beschwerden, Erkennung, Verlauf, Behandlung
→ Siehe auch: Chronische Pankreatitis
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[bearbeiten] Definition
Bauchspeicheldrüsenkrebs, epithelialer maligner Tumor des Pankreas
[bearbeiten] Formen
- Duktales Adenokarzinom, mit > 80% am häufigsten, Undifferenziertes Karzinom, etwa 4%, Adenosquamöses Karzinom, etwa 3%
- Muzinöses, nicht zystisches Karzinom, etwa 2%
- Siegelringkarzinom, etwa 1%
- Azinuszellkarzinom, etwa 1%
Lokalisation: 70% Pankreaskopf, 20% Corpus, 10% Schwanz
Risikofaktoren: Nikotin, chronische Pankreatitis, hereditäre Pankreatitis. (Nach neueren Untersuchungen nicht Kaffee)
[bearbeiten] Stadieneinteilung
[bearbeiten] Staging
- TX Keine Beurteilbarkeit des Primärtumors
- T1 Tumor aus das Pankreas beschränkt, max. Durchmesser 2 cm
- T2 Tumor aus das Pankreas beschränkt, max. Durchmesser >2 cm
- T3 Tumor überschreitet die Organgrenzen
- T4 Tumorinfiltration von Nachbarorganen
- NX Lymphknoten nicht beurteilbar
- N0 keine regionären Lymphknoten befallen
- N1 regionäre Lymphknoten befallen
[bearbeiten] Grading
- GX keine Beurteilung des Differenzierungsgrades
- G1 gut differenziert (<5 Mitosen)
- G2 mäßig differenziert (6-10 Mitosen)
- G3 wenig differenziert (>10 Mitosen)
[bearbeiten] Stadieneinteilung
- Stadium I T1 N0 M0 T2 N0 M0
- Stadium II T3 N0 M0
- Stadium III T1-3 N1 M0
- Stadium IV T3 N1 M1 T4 N0/1 M0 T1/2/3/4 N0/1 M1
[bearbeiten] Symptomatik und Klinik
Regelmäßig auftretende Frühsymptome fehlen. Folgende Symptome treten meist spät auf :
- Abgeschlagenheit
- Appetitverlust und Gewichtsabnahme
- Ikterus (in der Regel durch Tumorverschluss hervorgerufen)
- Schmerzen im Mittelbauch mit Ausstrahlung in den Rücken (Zeichen einer Infiltration des Plexus coeliacus).
- Aszites (Hinweis auf Peritonealkarzinose)
- Thrombosen (Paraneoplasie)
Das klinische Erscheinungsbild wird bestimmt durch die Lokalisation, die Invasivität und die Größe des Tumors. Bei Lage im Pankreaskopf in der Nähe des Gallengangs kann frühzeitig ein obstruktiver schmerzloser Ikterus auftreten, bei Lage im Corpus und starker Invasivität können durch Infiltration des Ganglion coeliacum starke Oberbauchschmerzen oder durch Obstruktion des Pankreasgangs eine distal sich ausbreitende Pankreatitis mit entsprechenden Beschwerden.
[bearbeiten] Prädisposition
Chronische Pankreatitis: Oft heben sich die Symptome bei einem Pankreaskarzinom, das sich im Rahmen einer chronischen Pankreatitis oder einer "familiären Pankreatitis" entwickelt, nicht von denen der Grundkrankheit ab. Patienten mit lang dauernder chronischer Pankreatitis sollten daher regelmäßig durch bildgebende Verfahren und Kontrolle des Ca19-9 auf die Entwicklung eines Pankreaskarzinoms untersucht werden.
-> Mehr zur chronischen Pankreatitis.
Familiäre Karzinombelastung: Gehäufte Pankreaskarzinome in der Familie, das Peutz-Jeghers-Syndrom, das "familiäre atypische multiple Muttermal- und Melanom-Syndrom" sowie das hereditäre Mamma- und Ovarialkarzinom sind Anlass, auch auf ein Pankreaskarzinom hin zu überwachen [1]. Möglicherweise ergeben sich in den nächsten Jahren genetische Screeningmöglichkeiten auf solche Prädispositionen (z.B. CDKN2A-, BRCA2- oder PRSS1-Mutation).
[bearbeiten] Diagnostik
[bearbeiten] Abdomensonographie
Nachweis einer Raumforderung im Pankreas und ggf. auch von Lymphknoten- und Lebermetastasen. Nachweis von Aszites.
-> Mehr zur Sonographie und zur Sonographie der Leber.
[bearbeiten] Endosonographie
Nachweis auch kleiner Herde im Pankreaskopf und von regionalen Lymphknoten. Die Methode ist für die Stadieneinteilung wichtig. Sie ist zur Erkennung von Frühformen möglicherweise sensitiver als andere bildgebende Verfahren.
-> Mehr zur Endosonographie.
[bearbeiten] Duplexsonographie
Nachweis einer Milzvenen- und Pfortaderthrombose
[bearbeiten] Röntgen-Thorax
Nachweis eines Pleuraergusses und von Metastasen
[bearbeiten] Computertomographie
Nachweis einer Raumforderung im Pankreas und von Metastasen
[bearbeiten] ERCP / MRCP
Nachweis von tumorbedingten Gangabbrüchen. Manchmal erkennt man mit diesen Methoden kleine Tumore, die sonst nicht nachweisbar sind. -> Mehr zur ERCP.
[bearbeiten] Laborwerte
Tumormarker CA19-9 (Sensitivität und Spezifität jeweils von etwa 80%)
[bearbeiten] Histologie
Gewebegewinnung durch Feinnadelpunktion (Ultraschall- oder CT -gesteuert). Die Zytologie ist jedoch in ca. 20% falsch negativ.
[bearbeiten] Molekulargenetik
Molekulargenetische Untersuchung des Pankreassekrets auf Mutationen des Onkogens K-ras. Dies ist ein neuer Ansatz, der vielversprechend ist, da 70-80% der Pankreaskarzinome solche Mutationen aufweisen. Allerdings hat auch die chronische Pankreatitis in ca 40% solch eine Punktmutation. Zur Zeit wird an einer Diskriminierung gearbeitet. [2]
[bearbeiten] Therapie
[bearbeiten] Operativ
Bei frühzeitiger Erkennung in den Stadien I und II kann eine operative Therapie angestrebt werden (Whipple-Operation, pyloruserhaltende Pankreasresektion). Meist zeigen sich intraoperativ Lymphknotenmetastasen, die zuvor nicht darstellbar waren, so dass eine kurative Behandlung nur sehr eingeschränkt möglich ist. Gelingt eine R0-Resektion liegt dennoch die mittlere Lebenserwartung bei 1 - 1½ Jahren und die 5-Jahresüberlebensrate unter 20%.
Eine palliative Operation kann bei Magenausgangs- oder Duodenalstenose erforderlich werden.
[bearbeiten] Endoskopisch
Sie dient zur Galleableitung bei Tumorkompression des distalen Choledochus (Stenteinlage).
[bearbeiten] Strahlentherapie
Sie ist als alleinige Therapie oder in Kombination mit einer Operation nicht erfolgversprechend. Eine kombinierte Radiochemotherapie kann Vorteile bringen. Eine Schmerzbestrahlung kann indiziert sein.
[bearbeiten] Chemotherapie
Das Pankreaskarzinom spricht schlecht auf Chemotherapie an. Gemcitabin wird neuerdings als möglicherweise erfolgversprechend bewertet. In vielen Einzelfällen scheint es die Symptomatik verbessern und den Verlauf verlangsamen zu können. Eine Heilung ist wohl nicht erzielbar. Die heutigen Maßstäbe für die Therapieindikation berücksichtigen nicht nur das objektive Ansprechen, sondern auch die Symptomlinderung (clinical benefit response, CBF).
Dosierung von Gemcitabin 1000 mg/qm wöchentlich über 7 Wochen, dann 1 Woche Pause, dann weitere Zyklen zu 3 Wochen + je 1 Woche Pause. Dieses Regime wirkt nach der Auswertung von über 3000 Patienten positiv auf die Symptome (Schmerzen!) und auf das Überleben (Gesamtansprechrate 12%, Einjahresüberleben 15%) [3].
> Dosierungen nicht ungeprüft übernehmen!
[bearbeiten] Schmerztherapie
Bei Befall des Plexus coeliacus können erhebliche Schmerzen auftreten, die ein intensives Schmerzschema erfordern (z. B. das WHO-Stufenschema). Basis sind meist Opiode (Retardform + kurzzeitig wirksame Rescue-Medikamente, ggf. parenterale Zufuhr über Pumpen als patientenkontrollierte Analgesie), Fentanyl-Pflaster), ggf. Plexusverödung durch CT -gesteuerte Alkoholinjektion. Adjuvant Antidepressiva, Antiemetika und Laxantien.
