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Leberzirrhose

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Inhaltsverzeichnis

[bearbeiten] Definition

Die Leberzirrhose ist eine allmählich auftretende, chronisch verlaufende Lebererkrankung, die zu einer Narbenleber (oft auch als Schrumpfleber bezeichnet) führt und nach folgenden morphologischen Kriterien definiert ist:

  • Nekrosen des Leberparenchyms
  • noduläre Regeneration
  • Fibrogenese in der Leber

[bearbeiten] Ätiologie

[bearbeiten] Pathogenese

Durch kontinuierliche, über größere Zeiträume progrediente Nekrotisierung von einzelnen Hepatozyten oder -gruppen kommt es einerseits zur Fibrosierung und andererseits zur Regeneration von Hepatozyten und Gallengangsepithelien. Diese ungeordnet und gesteigert ablaufenden Vorgänge führen zu einer Änderung der Leberarchitektur, so dass Gefäßversorgung der Leberläppchen und Mikrozirkulation in den Leberazini gestört sind.

Ito-Zellen werden bei Aktivierung zu hepatischen Myofibroblasten, die eine zentrale Rolle für die Fibrogenese der Leber zu spielen scheinen[1]. Die experimentelle Antagonisierung des TGF-beta-Receptor-Signalwegs moduliert die Fibrosebildung [2].

Adipokine sind "Hormone" des Fettgewebes wie Leptin, Adiponektin und Resistin. Ihre Fehlfunktion kann zur Fibroseentwicklung in der Leber beitragen, was bei der NASH    eine entscheidende Rolle zu spielen scheint [3].

[bearbeiten] Epidemiologie

Weltweites Vorkommen mit unterschiedlicher Inzidenz. Die genaue Inzidenz ist unsicher, da viele Zirrhosen symptomlos verlaufen; in Europa rechnet man mit etwa 242/100.000 (Studie 1981-1985); davon sind ca. 190 alkoholbedingt.

Die Prävalenz beträgt 9,5 % (Autopsiestudie von 1989).

[bearbeiten] Einteilungen

Da die Variationsbreite der Symptome der Leberzirrhosen sehr groß ist und Prognose und Therapie sehr unterschiedlich sind, ist eine Einteilung in Gruppen nach vergleichbaren Krankheitskriterien erforderlich.

[bearbeiten] Morphologisch

Wichtig für die praktische Diagnostik

  • makronoduläre Zirrhose

durch Laparoskopie und bildgebende Verfahren mit großer Sicherheit nachweisbar, unsicher jedoch bei blinder Gewebsentnahme

  • mikronoduläre Zirrhose

durch Blindpunktion fast immer nachweisbar, kann jedoch bei sehr gleichmäßiger Ausprägung in der gesamten Leber dem Nachweis durch Laparoskopie oder bildgebenden Verfahren entgehen

  • gemischt makro-/mikronoduläre Zirrhose

Je kleinknotiger eine Zirrhose ist, desto aktiver sind die Umbauvorgänge bisher abgelaufen. Eine grobknotige Leberzirrhose findet man daher beispielsweise nach einem Dystrophieschub, eine feinknotige bei weiterbestehender, chronischer Entzündung.


[bearbeiten] Ätiologisch

Wichtig wegen der daraus folgenden Indikationen zur Therapie (s. unter Ätiologie), 50% der Leberzirrhosen bleiben kryptogen (ätiologisch ungeklärt)

[bearbeiten] Klinisch

Wichtig für die prognostische Beurteilung und die Indikation zur Lebertransplantation.

  • latente Zirrhose

keine Symptome, Diagnose der Zirrhose beruht auf sonographischen oder auf klinisch-chemischen Untersuchungen (inaktive Zirrhose)

  • manifeste Zirrhose

Symptome einer aktiven Zirrhose sind Zeichen der Zellschädigung und -nekrose mit reaktiver Entzündung (Transaminasen i. S. 4fach erhöht, gamma-Globuline i. S. 2fach erhöht, deutlicher Ikterus: Bilirubin über 3fach erhöht)

  • kompensierte Zirrhose
  • dekompensierte Zirrhose

Auftreten von Folgeerscheinungen (portale Hypertension, Aszites, gastrointestinale Blutung, Hypersplenismus, hepatische Enzephalopathie, Zeichen der metabolischen Dekompensation). Häufig wird die portale Dekompensation einer Leberzirrhose mit Aszites von der parenchymatösen Dekompensation mit überwiegender Syntheseleistungs-, Entgiftungs- und Gallebildungsstörung (Folge: Ikterus) unterschieden.

Wenn die Leberzirrhose sowohl portal als auch parenchymatös dekompensiert ist, ist die Prognose besonders schlecht.

[bearbeiten] nach Schweregrad

Verwertung von klinischen Angaben (Aszites, Enzephalopathie) und von Laborwerten (Albumin, Bilirubin, Quickwert) zur Berechnung des Child-Pugh-Scores

[bearbeiten] Klinik

[bearbeiten] Anamnese

Vor allem in den Frühstadien und bei kompensierter Zirrhose verminderte Leistungsfähigkeit, rasche Ermüdbarkeit, uncharakteristische gastrointestinale Beschwerden, Gewichtsabnahme, Libido- und Potenzabnahme beim Mann, subfebrile Temperaturen, Blutungsneigung

[bearbeiten] Körperlicher Befund

Ikterus, Leberhautzeichen, vaskuläre Hautveränderungen, Teleangiektasien im Gesichtsbereich; sternförmige Teleangiektasien (vascular spider, Spidernaevi) besonders an Gesicht, Nacken, vorderer oberer Thoraxwand, Unterarmen und Handrücken; Palmarerythem, trophische Hautveränderungen, "Geldscheinhaut", Ulzerationen, Mundwinkelrhagaden, Striae, Xanthelasmen (besonders bei PBC   ), Rumpel-Leede-Stauversuch pos., Dupuytren-Kontraktur, Weißnägel, weiblicher Behaarungstyp beim Mann (Verringerung oder Verlust der Brust-, Abdominal-, Axillar- und Schambehaarung), Gynäkomastie und Hodenatrophie beim Mann, verstärkte Venenzeichnung der Bauchhaut (laterale Bauchwandvenen, Caput medusae), vorgewölbtes Abdomen und Nabelhernie (bei Aszites)

→ Klinische Bilder der Leberzirrhose

[bearbeiten] Untersuchungsbefund

Hepatomegalie (bei 2/3 der Patienten mit Leberzirrhose nachweisbar), Leberkonsistenz derb (bei 75% der Patienten mit Hepatomegalie), Splenomegalie (Hinweis auf portale Hypertension), Aszites, stark gefüllte und erweiterte Bauchwandvenen als Zeichen eines Umgehungskreislaufs

[bearbeiten] Ikterus bei Leberzirrhose

Ikterus ist Zeichen einer Insuffizienz der biliären Sekretionsleistung (hepatozelluläre Cholestase). Sie kann isoliert vorkommen, aber auch zusammen mit einer Syntheseleistungsinsuffizienz und Aszites. In jedem Fall ist die exkretorische Insuffizienz einer zirrhotischen Leber durch Störung der Gallebildung sehr langwierig und schwer behandelbar.

→ Mehr zur Cholestase.

[bearbeiten] Diagnostik

[bearbeiten] Labor

Der nachweis einer Leberzirrhose allein aus Laborwerten ist kaum möglich. Eine herabgesetzten Syntheseleistung der Leber (s.u.) kann die Leberzirrhose ins Blickfeld rücken. In erster Linie dienen Laborwerte bei bereits bekannter Leberzirrhose zur Einschätzung des Schweregrades, zur Klärung der Ätiologie und zur Diagnostik von Komplikationen.

[bearbeiten] Schweregrad

Generelle Einschränkung der Syntheseleistung bei fortgeschrittener Zirrhose:

Erniedrigung von Albumin, Cholinesterase, Fibrinogen, Antithrombin 3, Faktor V, Verlängerung der Thromboplastinzeit (Die Störung der Gerinnung beruht auf verminderter Synthese der Faktoren II (Prothrombin), VII, IX und X, die ausschließlich in der Leber synthetisiert und anschließend in einer Vit-K-abhängigen Reaktion karboxyliert werden)

Gamma-Globulinfraktion erhöht besonders bei alkoholtoxischer und autoimmuner Genese

Bilirubin erhöht (überwiegend direkt reagierendes Bilirubin) bei Dekompensation der Leberzirrhose

Transaminasen und Cholestaseenzyme (alkalische Phosphatase, gamma-GT) ohne Bedeutung für die Verdächtigung einer Zirrhose, normal oder erhöht (abhängig von der Grunderkrankung und der Aktivität)

Ammoniumionen i.S. erhöht bei Dekompensation der Leberzirrhose, bei portosystemischem Shunt, bei zu hoher Eiweißbelastung über den Darm (Diätfehler, gastrointestinale Blutung), bei zu forcierter Diuretikatherapie

Makrozytose der Erythrozyten (besonders bei alkoholtoxischer Genese, wahrscheinlich durch direkte toxische Wirkung und durch Folsäuremangel bedingt)

Nierenretentionsparameter (Kreatinin) erhöht bei erniedrigtem zirkulierenden Blutvolumen (tritt auf bei sich rasch bildendem Aszites, bei zu forcierter Diuretikatherapie) und beim hepatorenalen Syndrom.

Thrombozyten erniedrigt bei portaler Hypertension und Splenomegalie

[bearbeiten] Klärung der Ätiologie

[bearbeiten] Sonographie

Frühstadien der Leberzirrhose können nicht hinreichend sicher erfasst werden; Kriterien, die die Verdachtsdiagnose begründen sind echoarme, inhomogene Binnenstruktur, höckerige Oberfläche, erweitertes Pfortadersystem, verminderte Komprimierbarkeit der Leber. Kriterien, die die Verdachtsdiagnose erhärten sind Zeichen der portalen Hypertension, Splenomegalie, Aszites, Pfortadererweiterung, Rekanalisation der V. umbilicalis, Vergrößerung des Lobus caudatus.

→ Sonographische Bilder der Leberzirrhose

→ Mehr zur Sonographie der Leber

[bearbeiten] Duplexsonographie

Erhöhte Blutflussgeschwindigkeit in den peripheren Lebervenen wegen schmalen Kaliber, relativ gesteigerte arterielle Perfusion der Leber verglichen mit der portalvenösen Perfusion, Zeichen der portalen Hypertension, weitere Kollateralen, retrograder Blutfluss in Pfortader, V. lienalis oder V. mesenterica sup., verminderte Komprimierbarkeit der V. lienalis oder der V. mesenterica sup., verminderte Blutflussgeschwindigkeit in der Pfortader wegen erhöhtem Gefäßwiderstand (<20 cm/s).

→ Mehr zur Duplexsonographie der Lebergefässe.

[bearbeiten] Leberbiopsie

  • durch sonographiegestützte Leberblindpunktion
  • durch (Mini-)Laparoskopie (bevorzugt, wenn gleichzeitig Herdbildungen beurteilt werden sollen)


Die durch Punktion gewonnene Gewebeprobe soll histologisch einen Hinweis geben auf

[bearbeiten] Fibrosierungsgrad

Der Fibroscan (transiente Elastographie) und die MR-Elastographie der Leber erlauben einen Rückschluss auf den Fibrosierungsgrad der Leber durch Bestimmung elastischer Scherkräfte und durch Bestimmung der Ausbreitungsgeschwindigkeit einer Druckwelle.

Laborchemische Fibrosescore (z. B. METAVIR Fibrosescore, FibroTest-FibroSURE) sollen aus Laborwerten auf den Fibrosierungsgrad schließen lassen[4]. Laborchemischen Surrogatmarkern wird jedoch keine besonders hohe Aussagekraft zugemessen[5].

Unter den verschiedenen nicht invasiven Methoden hat der Fibroscan die höchste Trefferquote bei der Frühdiagnose der Leberzirrhose [6].

[bearbeiten] Kryptogene Leberzirrhose

Sie ist dadurch definiert, dass die bekannten Ursachen nicht zutreffen. Nach heutiger Auffassung ist die nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH   ) wahrscheinlich die häufigste Ursache. Ein anfänglich deutlich vermehrter Fettgehalt verschwindet mit dem Fortschreiten der Erkrankung so, dass die Herkunft der Zirrhose aus der NASH    nicht mehr nachweisbar ist. Eine kryptogene Leberzirrhose kann möglicherweise auch durch Antiphospholipid-Antikörper zustande kommen. Diese Ursachen werden selten erwogen. Weitere Ursachen, die einer speziellen Diagnostik bedürfen :

[bearbeiten] Komplikationen

[bearbeiten] Stoffwechselstörungen

pH-Störungen , insbesondere metabolische Alkalose , Elektrolytstörungen (Hyponatriämie, Hypokaliämie), Mangel an Spurenelementen (Mg, Zn), Mangel an Vitamin A, Vitamin D, Vitamin K, Vitamin E, Vitamin B1, Vitamin B2, Vitamin B6, Vitamin C, Nikotinsäure und Folsäure, Störungen des Proteinstoffwechsels durch Einschränkung der Proteinsynthese (Hypalbuminämie (siehe auch unter Albumin), Gerinnungsfaktoren, Cholinesterase) oder Mangelernährung mit den Folgen von Muskelabbau, Abmagerung und Untergewicht, Störung des Kohlenhydratstoffwechsels, hepatogener Diabetes mellitus, Störung des Fettstoffwechsels.

[bearbeiten] Infektionen

Spontane bakterielle Peritonitis (bei Aszites), gehäufte pulmonale Infektionen, gehäufte Harnwegsinfekte. Prädisponierend für Infektionen ist ein niedriger Albuminspiegel im Blut[7]. In Fällen gehäufter Infektionen bei niedrigem Albuminspiegel (Hypalbuminämie) im Rahmen einer fortgeschrittenen Leberzirrhose sollte eine Breitspektrumantibiose mit Überdeckung grampositiver Bakterien diskutiert werden.

[bearbeiten] Gastrointestinale Blutung

Mögliche Ursachen sind Oesophagus-, Magenfundusvarizenblutung, portalhypertensive Gastropathie, Blutung aus ektopen Varizen im Gastrointestinaltrakt oder im Rektum, Mallory-Weiss-Syndrom.

→ Mehr zur gastrointestinalen Blutung.

[bearbeiten] Sonstiges

Portale Hypertension, Aszites, Hepatorenales Syndrom, Hepatopulmonales Syndrom, Nierenfunktionsstörung, Hepatozelluläres Karzinom, RAAS    bei Leberzirrhose

[bearbeiten] Therapie

Die Therapie setzt sinnvollerweise schon bei der Vorbeugung an. So kann die rechtzeitige Behandlung einer chronischen Virushepatitis oder einer Hämochromatose vor der Entwicklung einer Leberzirrhose schützen. Allmähliche Vernarbungsvorgänge wie beispielsweise bei einer NASH    können möglicherweise durch Hemmung der Aktivierung der Ito-Zellen ("hepatic stellate cells") durch Insulin bzw. Leptin aufgehalten werden. Für Curcumin (in Curry enthalten) beispielsweise ist eine Hemmung der Ito-Zell-Aktivierung nachgewiesen worden [8][9]. Klinische Studien zur Zirrhosevorbeugung von Curcumin fehlen noch.

Die Behandlung der Leberzirrhose richtet sich

  • nach den Komplikationen und Folgezuständen
  • nach den Ursachen (s. o. unter Ätiologie).

Es ist nicht davon auszugehen, dass eine einmal eingetretene Vernarbung des Organs zurück geht. Allerdings scheinen sich fibrotische Frühstadien (Leberfibrose) bessern zu können. Möglicherweise werden sich in Zukunft solche Besserungstendenzen medikamentös und diätetisch positiv beeinflussen lassen.

Eine neue Entwicklung zeigt im Tierversuch, dass der Angiogenesehemmer Sorafenib zu einer Reduktion der portalen Hypertension und gleichzeitig einer Verbesserung der Leberfunktion und einer Abnahme des Fibrosierungsgrades führen kann [10] (siehe unter Portale Hypertension).

Hinsichtlich der Behandlung der Komplikationen (wie Aszites, portaler Hypertension oder Ösophagusvarizenblutung siehe dort.

Eine ausführliche Zusammenfassung findet sich unter Leberzirrhose Therapie

[bearbeiten] Prognose

Mit Hilfe der Child-Pugh-Klassifikation lässt sich der Schweregrad der Leberfunktionsstörung bestimmen. Dieser beeinflusst entscheidend die Prognose und das Risiko bei Operationen.

Bei aktiven entzündlichen Prozessen schreitet die Fibrosierung und damit die Leberzirrhose fort. Die Aktivität des fibrosierenden Prozesses lässt sich nicht immer an den Laborwerten ablesen. So können normale Transaminasen bei der chronische Hepatitis C oder bei der NASH    über eine Zirrhosegefahr hinwegtäuschen.

Die 6-Jahres-Überlebensrate bei Patienten, die sich erstmalig mit einer kompensierten Leberzirrhose vorstellen, lag in einem großen Krankengut von 1155 Patienten bei 54%, die von Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose bei 21% [11]). Als häufigste Todesursachen wurden angegeben: Leberversagen 49%, HCC    22% und gastrointestinale Blutung 13%. In den letzten 30 Jahren ist die Mortalität von Patienten, die durch Krankenhauseinweisung erfasst wurden, nicht gesunken. Sie war am größten bei alkoholbedingten Zirrhosen und geringer bei PBC    oder chronischer Hepatitis[12].

In Einzelfällen kann sich eine Zirrhose bei Heilung der Grundkrankheit bessern oder zurückbilden, wie dies z. B. für eine Thalassämie, die durch Knochenmarktransplantation behandelt worden ist, beschrieben wurde[13].

Die Prognose wird durch das Risiko für ein Hepatozelluläres Karzinom wesentlich mitbestimmt.

Um die Dringlichkeit für eine Lebertransplantation einschätzen zu können wurde der MELD Score entwickelt. Er ist ein ungefähres Maß für die Lebenserwartung im Endstadium der Lebererkrankung.

[bearbeiten] Verweise

[bearbeiten] Leberzirrhose-Kompendium

[bearbeiten] Weitere Fachinfos

[bearbeiten] Patienteninfos

Forum für Patienten: Leberzirrhose-Forum

[bearbeiten] Literatur

  1. ↑ Int J Biochem Cell Biol. 2006 Feb;38(2):135-51. Epub 2005 Sep 23
  2. ↑ Eur J Surg Suppl. 2002; (587): 100-12
  3. ↑ Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2005; 9: 279-84
  4. ↑ Liver Int. 2004; 24: 187-93, Hepatology. 2005; 42: 838-45, Expert Rev Mol Diagn. 2005; 5: 15-21
  5. ↑ Liver Int. 2004; 24: 187-93
  6. ↑ J Hepatol 2009;50:59-68
  7. ↑ Yoneyama K et al. J Gastroenterol 2003; 37: 1028-1034
  8. ↑ Lab Invest. 2009 Oct 19
  9. ↑ Endocrinology. 2009 Jul;150(7):3011-20
  10. ↑ Hepatology. 2008 Nov 25;49(4):1245-1256
  11. ↑ Dig Dis Sci 1986; 31: 468-75
  12. ↑ Gut. 2005; 54: 1615-21
  13. ↑ Ann Intern Med 2002; 136: 667-672
Von „http://www.medicoconsult.de/wiki/Leberzirrhose“


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  Diese Seite wurde zuletzt am 20. März 2010 um 20:03 Uhr geändert.  


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