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Leberzirrhose



Leberzirrhose bedeutet Narbenleber. Sie ist das Endstadium einer sich langsam entwickelnden, chronisch verlaufenden, fibrosierenden Lebererkrankung, deren Ursache sehr unterschiedlich sein kann. Das Ziel einer frühzeitigen Diagnostik und der Behandlung ist es, die Symptomatik erträglich zu machen und Komplikationen vorzubeugen oder zu beherrschen, sowie ein weiteres Fortschreiten des Vernarbungsprozesses zu verhindern oder zu verlangsamen. Je nach Grunderkrankung ist die beste Prophylaxe von Komplikationen eine Behandlung der Ursache. Mehr zu neue Erkenntnisse zur Leberzirrhose.


Kurzgefasst
Die Leberzirrhose

ist die Endphase einer chronischen Leberkrankheit, die durch eine völlige Vernarbung des Organs gekennzeichnet ist. Der Vernarbungsprozess wird in der Regel durch eine schleichende Entzündung hervorgerufen.

Ursachen können eine Virusinfektion der Leber (Virushepatitis), eine chronische Entzündung der Gallenwege (chronische Cholangitis, wozu auch die PBC und die PSC gehören), oder auch eine chronische Entzündung in einer Fettleber sein. Zu den häufigsten Ursachen gehört jedoch ein jahrelanger Alkoholabusus (siehe hier).

Die Symptome sind sehr variabel und hängen vom Stadium der Leberzirrhose sowie von ihrer Ursache ab; sie reichen von Symptomfreiheit bis zu Wassereinlagerungen (Aszites und Ödeme) und geistiger Eintrübung (siehe hier).

Die Diagnostik stützt sich im Wesentlichen auf die Ultraschalluntersuchung der Leber verbunden mit geeigneten Laboruntersuchungen; eine mikroskopische Untersuchung ist nicht immer erforderlich. (siehe hier).

Die Komplikationen einer Leberzirrhose können schwerwiegend und sogar lebensbedrohlich sein; zu den gefährlichsten gehören die akute Blutung aus der Speiseröhre und das Leber-bedingte Nierenversagen (siehe hier).

Die Behandlung berücksichtigt die Ursachen und die Komplikationen und muss daher individuell ausgerichtet werden. Sie beruht wesentlich auf medikamentösen Maßnahmen und einer angepassten Diät (siehe hier).

Eine allgemein verständliche Darstellung der Leberzirrhose, ihrer Komplikationen und Behandlung finden Sie hier.

Alle Themen zur Leberzirrhose finden Sie im Leberzirrhose-Kompendium.

Inhaltsverzeichnis

Ursachen der Leberzirrhose

Als Ursache einer Leberzirrhose findet sich in Europa und den USA am häufigsten eine schleichend verlaufende alkoholische Fettleberhepatitis (ASH, alkoholische Steatohepatitis). Danach kommen chronische Verlaufsformen der Hepatitis B und Hepatitis C. Seltenere Formen sind die Primär biliäre Zirrhose (PBC) und die Primär sklerosierende Cholangitis (PSC). Eine häufig unterschätzte Ursache ist die nicht alkoholisch bedingte Fettleber (NASH, nicht alkoholische Steatohepatitis), in der ebenfalls schleichende Entzündungsvorgänge ablaufen.

Ist keine Ursache zu eruieren, spricht man von einer kryptogenen Leberzirrhose. Eine genauere Diagnostik allerdings findet häufig eine seltenere Leberkrankheit, die zur Zirrhose geführt haben kann. Mehr dazu hier.

Weiter zur Liste der Ursachen einer Leberzirrhose.


Pathogenese

Verschiedene Ursachen können die vermehrte Bildung von Kollagen, das die Narbenzüge der Leberzirrhose bildet, auslösen. An der Kollagenbildung sind vor allem die Ito-Zellen (hepatic stellate cells) beteiligt. Zur vermehrten Narbenbildung führen chronische Entzündungen des Lebergewebes (chronische Hepatitis) und der Gallenwege (chronische Cholangitis) sowie auch toxische Substanzen, u.a. Medikamente. Es bildet sich eine Leberfibrose und schließlich eine Leberzirrhose. Durch die Verhärtung und schließlich Schrumpfung des Organs kommt es zur einerseits Verminderung der Leistungsfähigkeit der Leber bezüglich aller ihrer Funktionen (siehe hier) mit der Folge vermehrter Wassereinlagerungen als Ödeme und Aszites und andererseits zum Blutstau im Magendarmtrakt und der Milz mit Ausbildung von Umwegskreisläufen zur linken Niere und zu den Ösophagusvenen. Es entstehen Ösophagusvarizen mit der Gefahr einer Blutung. Die Kenntnis über die Entstehung einer Fibrosierung führt zu Überlegungen einer neuen Therapie.

Mehr zur Entstehung der Leberzirrhose.

Epidemiologie

Weltweites Vorkommen mit unterschiedlicher Inzidenz. Die genaue Inzidenz ist unsicher, da viele Zirrhosen symptomlos verlaufen; in Europa rechnet man mit etwa 242/100.000 (Studie 1981-1985); davon sind ca. 190 alkoholbedingt.

Die Prävalenz beträgt 9,5 % (Autopsiestudie von 1989).

Symptomatik

Die Symptomatik einer Leberzirrhose hängt vom Grad der Einschränkung der Stoffwechselleistung und den Komplikationen der portalen Hypertension ab. Bei fortgeschrittener Leberzirrhose dominieren Gelbsucht, Müdigkeit und Abgeschlagenheit, Nachlassen der Hirnleistung (hepatische Enzephalopathie) und Blutungen aus Ösophagusvarizen.

Mehr zur Symptomatik der Leberzirrhose.

Einteilungen

Da die Variationsbreite der Symptome einer Leberzirrhose sehr groß ist und Prognose und Therapie je nach Ursache und Stadium sehr unterschiedlich sind, ist eine Einteilung in Gruppen nach vergleichbaren Krankheitskriterien erforderlich.

Morphologisch

Die Einteilung nach morpholgischen Kriterien ist wichtig für die praktische Diagnostik.

  • Makronoduläre Zirrhose: sie ist durch eine Laparoskopie und bildgebende Verfahren mit großer Sicherheit nachweisbar, unsicher jedoch bei blinder Gewebsentnahme (Leberblindpunktion), da eine Gewebeprobe aus einem großen Regeneratknoten eine normale Leber vortäuschen kann.
  • Mikronoduläre Zirrhose: sie ist durch eine Blindpunktion fast immer nachweisbar, kann jedoch bei sehr gleichmäßiger Ausprägung in der gesamten Leber dem Nachweis durch Laparoskopie oder bildgebenden Verfahren entgehen.
  • Gemischt makro-/mikronoduläre Zirrhose

Je kleinknotiger eine Zirrhose ist, desto aktiver und kontinuierlicher sind die Umbauvorgänge bisher abgelaufen. Eine grobknotige Leberzirrhose findet man daher beispielsweise nach einem Dystrophieschub, eine feinknotige bei weiter bestehender, chronischer Entzündung. Die Laennec´sche alkoholische Leberzirrhose mit kontinuierlicher Aktivität beispielsweise ist feinknotig.

Ätiologisch

Eine Einteilung nach ätiologischen Kriterien ist wichtig wegen der daraus folgenden Indikationen zur Therapie (s. unter Ätiologie). Eine Leberzirrhose auf dem Boden einer chronischen Hepatitis C beispielsweise profitiert von einer antiviralen Therapie, eine auf dem Boden einer Hämochromatose von einer Eisendepletion durch Aderlässe.

Etwa 50% der Leberzirrhosen bleiben kryptogen (ätiologisch ungeklärt). Es wird vermutet, dass ein Großteil dieser Gruppe durch eine NASH zustande gekommen ist.

Klinisch

Eine Einteilung nach klinischen Kriterien ist wichtig für die prognostische Beurteilung und die Indikation zur Lebertransplantation.

  • Latente Zirrhose (inaktive Zirrhose): sie weist keine spezifischen Symptome auf. Die Diagnose beruht auf sonographischen oder auf klinisch-chemischen Untersuchungen.
  • Manifeste Zirrhose: Es liegen Symptome einer aktiven Zirrhose (Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Aszites, Episoden einer gastrointestinalen Blutung, Ikterus) vor. Laborchemisch finden sich Zeichen der Zellschädigung und -nekrose mit reaktiver Entzündung (Erhöhung der Transaminasen, der gamma-Globuline (besonders bei der alkoholischen Leberzirrhose und der Autoimmunhepatitis) und des Bilirubins, sowie Abfall der Thrombozyten und des Quick-Werts.
  • Kompensierte Zirrhose: die Aufgaben der Leber werden noch alle erfüllt: kein Ikterus, keine Blutungszeichen.
  • Dekompensierte Zirrhose: die Aufgaben der Leber können nicht mehr erfüllt werden: klinisch kommt es zum Ikterus, zu Aszites, Anasarka und Blutungen (vor allem an Haut und Magendarmtrakt). Komplikationen und Folgeerscheinungen der Leberzirrhose wie portale Hypertension, Aszites, gastrointestinale Blutung, Hypersplenismus (Milzvergrößerung mit Thrombozytenabfall), hepatische Enzephalopathie, Zeichen der metabolischen Dekompensation) sind akut behandlungsbedürftig und weisen eine schlechte Prognose auf.
    • Häufig wird die portale Dekompensation einer Leberzirrhose mit Aszites von der parenchymatösen Dekompensation mit überwiegender Syntheseleistungs-, Entgiftungs- und Gallebildungsstörung (Folge: Ikterus) unterschieden. Wenn die Leberzirrhose sowohl portal als auch parenchymatös dekompensiert ist, ist die Prognose besonders schlecht.

Einteilung nach Child-Pugh

Eine Einteilung nach Schweregrad durch Verwertung verschiedener Kriterien ist deutlich aussagekräftiger als eine alleinige Einteilung nach klinischen Kriterien. Es werden Scores verwendet, am gebräuchlichsten ist die Child-Pugh-Klassifikation; er verwendet klinische Angaben (Aszites, Enzephalopathie) und Laborwerte (Albumin, Bilirubin, Quickwert) zur Berechnung des Schweregrades (siehe hier).

Klinik

Anamnestische Angaben und klinischer Untersuchungsbefund können diagnoseweisend sein.

Anamnese

In den Frühstadien und bei kompensierter Zirrhose brauchen noch keine Beschwerden vorzuliegen. Aber es kann bereits über verminderte Leistungsfähigkeit, rasche Ermüdbarkeit, uncharakteristische gastrointestinale Beschwerden, Gewichtsabnahme, Libido- und Potenzabnahme beim Mann, subfebrile Temperaturen, Blutungsneigung geklagt werden. Diese Symptome können in unterschiedlicher Ausprägung vorliegen. Mehr siehe unter Symptome der Leberzirrhose.

Körperlicher Befund

Auch der klinische Untersuchungsbefund kann in den Anfangsstadien völlig unauffällig sein. Je nach Stadium und Aktivität des Entzündungsprozesses finden sich einzelne oder eine Kombination von Symptomen, die auf eine Leberzirrhose hindeuten können.

Aspekt bei Leberzirrhose

Folgende klinisch erkennbare Zeichen können bei einer Leberzirrhose vorkommen:

Ikterus, Leberhautzeichen (Gefäßveränderungen wie sternförmige Teleangiektasien (vascular spider, Spidernaevi besonders an Gesicht, Nacken, vorderer oberer Thoraxwand, Unterarmen und Handrücken); Palmarerythem, trophische Hautveränderungen ("Geldscheinhaut", Ulzerationen, Mundwinkelrhagaden), Striae, Xanthelasmen (besonders bei der PBC), Dupuytren-Kontraktur, Weißnägel, weiblicher Behaarungstyp beim Mann (Verringerung oder Verlust der Brust-, Abdominal-, Axillar- und Schambehaarung), Gynäkomastie und Hodenatrophie beim Mann, verstärkte Venenzeichnung der Bauchhaut (laterale Bauchwandvenen, Caput medusae), vorgewölbtes Abdomen und Nabelhernie (bei Aszites), Rumpel-Leede-Stauversuch pos. Mehr dazu siehe hier.

→Mehr zum Aspekt der Leberzirrhose siehe unter Klinische Bilder der Leberzirrhose.

Untersuchungsbefunde

Bei einer Leberzirrhose können folgende Untersuchungsbefunde erhoben werden: Hepatomegalie (bei 2/3 der Patienten mit Leberzirrhose nachweisbar), Leberkonsistenz derb (bei 75% der Patienten mit Hepatomegalie), Splenomegalie (Hinweis auf portale Hypertension), Aszites, stark gefüllte und erweiterte Bauchwandvenen als Zeichen eines Umgehungskreislaufs.

Ikterus bei Leberzirrhose

Wenn bei einer Leberzirrhose ein Ikterus auftritt, so ist er ein bereits Zeichen einer schweren Insuffizienz der biliären Sekretionsleistung (hepatozelluläre Cholestase). Er kann isoliert vorkommen, aber auch zusammen mit einer Insuffizienz der Syntheseleistungsfähigkeit und mit Aszites. In jedem Fall ist ein Ikterus als Zeichen einer Gallebildungsstörung bei einer zirrhotischen Leber sehr langwierig und schwer behandelbar.

→ Mehr dazu siehe hier.

Diagnostik

Die Diagnostik der Leberzirrhose hat zum Ziel

  • die Sicherung der Diagnose
  • die Ursache
  • den Schweregrad
  • die Aktivität der zugrunde liegenden Erkrankung

Die Diagnostik stützt sich auf die Anamnese, den klinischen Untersuchungsbefund, Laborwerte und die Sonographie der Leber. Wenn die diagnostischen Ziele nicht zufriedenstellend erreicht sind, kommen Spezialuntersuchungen wie weitere bildgebende Verfahren und eine Leberbiopsie in Betracht.

Mehr dazu siehe hier.

Komplikationen

Stoffwechselstörungen

Durch eine Leberzirrhose können eingreifende Stoffwechselstörungen zustande kommen:

Infektionen

Die Leberzirrhose prädisponiert zu Infektionen. Es treten gehäuft auf:

  • Spontane bakterielle Peritonitis (bei Aszites),
  • gehäufte pulmonale Infektionen,
  • gehäufte Harnwegsinfekte.

Prädisponierend für Infektionen ist ein niedriger Albuminspiegel im Blut[1]. Auch Entzündungsmediatoren, die wie das CRP aus der Leber stammen, können mangeln.

In Fällen gehäufter Infektionen bei niedrigem Albuminspiegel (Hypalbuminämie) im Rahmen einer fortgeschrittenen Leberzirrhose sollte eine Breitspektrumantibiose mit Überdeckung grampositiver Bakterien diskutiert werden.

Gastrointestinale Blutung

Bei Leberzirrhose mit portaler Hypertension kommt es zu gefährlichen Blutungskomplikationen aus dem Gastrointestinaltrakt. Mögliche Ursachen von Bluterbrechen sind Oesophagus-, Magenfundusvarizenblutung, portalhypertensive Gastropathie, Blutung aus ektopen Varizen im Gastrointestinaltrakt (Blutung aus Ösophagusvarizen oder Fundusvarizen) oder im Rektum, Mallory-Weiss-Syndrom.

→ Mehr zur gastrointestinalen Blutung siehe hier.

Weitere Komplikationen

Weitere Informationen zu dem Komplikationen der Leberzirrhose finden sich im Leberzirrhose-Kompendium:

Portale Hypertension, Aszites, Hepatorenales Syndrom, Hepatopulmonales Syndrom, Nierenfunktionsstörung, Hepatozelluläres Karzinom, RAAS bei Leberzirrhose


Therapie

Die Behandlung der Leberzirrhose richtet sich nach dem Stadium und der zugrunde liegenden Erkrankung sowie nach den Komplikationen.

Eine "ruhende", nicht dekompensierte Leberzirrhose wird in der Regel durch Kontrolluntersuchung, beispielsweise viertel- oder halbjährlich, durch Laborwerte und Sonographie kontrolliert. Eine medikamentöse Therapie ist meist nicht erforderlich. Allerdings sollte auf Alkoholkarenz und eine gesunde, nicht überkalorische fettreiche Ernährung geachtet werden.

Zugrunde liegende Erkrankungen, die weiterhin ein Risiko für eine Progredienz der Zirrhose darstellen, sollten möglichst durch eine spezifische Therapie behandelt werden. Ihre Behandlung sollte so früh wie möglich, am besten noch vor Entstehung einer Zirrhose, einsetzen, um möglichst der Entstehung einer Leberzirrhose vorbeugen zu können.

Neuere Therapieansätze lassen erwarten, dass sich die Narbenbildung durch Medikamente verhindern oder sogar reduzieren lässt.

Im Einzelnen sind die Therapie-Optionen hier zusammengestellt.

Prognose

Mit Hilfe der Child-Pugh-Klassifikation lässt sich der Schweregrad der Leberfunktionsstörung bestimmen. Dieser beeinflusst entscheidend die Prognose und das Risiko bei Operationen.

Bei aktiven entzündlichen Prozessen schreitet die Fibrosierung und damit die Leberzirrhose fort. Die Aktivität des fibrosierenden Prozesses lässt sich nicht immer an den Laborwerten ablesen. So können normale Transaminasen bei der chronische Hepatitis C oder bei der NASH über eine Zirrhosegefahr hinwegtäuschen.

Die 6-Jahres-Überlebensrate bei Patienten, die sich erstmalig mit einer kompensierten Leberzirrhose vorstellen, lag in einem großen Krankengut von 1155 Patienten bei 54%, die von Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose bei 21% [2]). Als häufigste Todesursachen wurden angegeben: Leberversagen 49%, HCC 22% und gastrointestinale Blutung 13%. In den letzten 30 Jahren ist die Mortalität von Patienten, die durch Krankenhauseinweisung erfasst wurden, nicht gesunken. Sie war am größten bei alkoholbedingten Zirrhosen und geringer bei PBC oder chronischer Hepatitis[3].

In Einzelfällen kann sich eine Zirrhose bei Heilung der Grundkrankheit bessern oder zurückbilden, wie dies z. B. für eine Thalassämie, die durch Knochenmarktransplantation behandelt worden ist, beschrieben wurde[4].

Die Prognose wird durch das Risiko für ein Hepatozelluläres Karzinom wesentlich mitbestimmt.

Um die Dringlichkeit für eine Lebertransplantation einschätzen zu können wurde der MELD Score entwickelt. Er ist ein ungefähres Maß für die Lebenserwartung im Endstadium der Lebererkrankung.

Verweise


Leberzirrhose - Neues


Leberzirrhose-Kompendium

Weitere Fachinfos

Patienteninfos


Literatur

  1. Yoneyama K et al. J Gastroenterol 2003; 37: 1028-1034
  2. Dig Dis Sci 1986; 31: 468-75
  3. Gut. 2005; 54: 1615-21
  4. Ann Intern Med 2002; 136: 667-672