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Koloskopie

Koloskopie bedeutet Spiegelung des Dickdarms durch ein (flexibles) Sichtgerät (Koloskop). Sie dient der Untersuchung des Dickdarms und des terminalen Ileums (unterster Teil des Dünndarms) bei Verdacht auf eine Entzündung, Polypen oder Darmkrebs oder zur Abklärung von Beschwerden oder Stuhlgangsunregelmäßigkeiten.

Gerätschaft

Das Koloskop ist flexibel und lässt sich von außen steuern. Es enthält einen Arbeitskanal durch den gespült, abgesaugt und manipuliert werden kann. Durch ihn lassen sich Biopsiezangen, Elektroschlingen, Injektionskanülen oder andere Hilfsmittel (z. B. ein Glasfaserkabel zur Laserkoagulation) einführen. Heute sind die Geräte in der Regel mit einer Videokamera ausgestattet, so dass man das innere Darmbild über den Monitor verfolgen kann (auch der Patient, wenn er nicht sediert ist). Angeschlossen sind meist Printer und Videoaufzeichnungsgeräte zur Dokumentation.

Aussagekraft

Erkannt werden können Entzündungen, Divertikel, Polypen, Tumore, Stenosen, Angiodysplasien und andere Schleimhautveränderungen. Indirekt kann auf Darmfixierungen, z. B. durch Verwachsungen nach Operationen (Briden) oder Entzündungen geschlossen werden. Schwierig zu erkennen können Fistelabgänge sein. Der Vorteil gegenüber radiologischen Untersuchungsmethoden (z. B. virtuelle Koloskopie) liegt in der Möglichkeit, Gewebeproben für histologische Untersuchungen entnehmen zu können.

Die manchmal propagierte virtuelle Koloskopie (CT-Kolonographie) hat im Gegensatz zur direkten Endoskopie wesentliche Nachteile: keine Biopsiemöglichkeit, keine Polypabtragung, schwierige Beurteilbarkeit kleiner Schleimhautveränderungen, kein Nachweis von Angiodysplasien oder entzündlicher Veränderungen. Zu ihrem Stellenwert siehe dort.

Indikationen

Häufige Indikationen sind: Tumorsuche und Tumornachkontrolle, Polypensuche und Polypabtragung, Suche nach einer Blutungsquelle, Abklärung von Stuhlgangsunregelmäßigkeiten und von unklaren Bauchschmerzen, Blutstillung, Beurteilung der Aktivität und Ausdehnung einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa).

Es wird von den Kassen empfohlen, bei Nichtrisikogruppen jenseits des 55-sten Lebensjahres (Fachgesellschaften: ab dem 50-sten Lebensjahres) routinemäßig alle 10 Jahre eine hohe Koloskopie zur Krebsvorsorge durchzuführen, bei Risikogruppen je nach individueller Empfehlung häufiger (siehe unter Kolonkarzinom). Zu Risikogruppen gehören Patienten mit positiver Familienanamnese (Krebsbelastung bei Blutsverwandten, HNPCC-Belastung), Krebserkrankung oder Polypen (besonders bei familiärer polypöser Adenomatose, FAP) in der eigenen Vorgeschichte, Patienten mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung, speziell Colitis ulcerosa.

Durchführung

Vorbereitung

Der Darm muss so vorbereitet werden, dass eine Schleimhautbeurteilung möglich ist. Für eine Rektosigmoideoskopie oder Linkskoloskopie reicht ein Einlauf, der bei geformtem Stuhl gut vorbereitet, bei dünnem Stuhl dagegen kaum (während der Untersuchung rutscht dünner Stuhl von oben nach). Für eine hohe Koloskopie muss am Tag zuvor abgeführt werden. Üblich ist vielfach eine Vorbereitung mit Magnesiumsulfat und Polyäthylenglykol (Makrogol). Mit diesem Regime ist die Gefahr einer Elektrolyt- oder Flüssigkeitsverschiebung relativ gering, so dass herzinsuffiziente Patienten bei entsprechender Vorsicht und Überwachung (ggf. stationär) vorbereitet werden können.

Auf das rechtzeitige Absetzen einer Antikoagulation vor der Untersuchung sollte geachtet werden, so dies medizinisch vertretbar ist.

→ Genaueres zur Koloskopie-Vorbereitung siehe hier.

Sedierung / Analgosedierung

In manchen Fällen ist eine Sedierung nicht erforderlich und wird auch nicht gewünscht. Viele Untersucher wenden sie jedoch routinemäßig an, um Verspannungen während der Untersuchung und unangenehmen Erinnerungen nach der Untersuchung vorzubeugen. Sie sollte in jedem Fall den Patienten angeboten werden. Eine Sedierung ist unter bestimmten Bedingungen in jedem Fall erforderlich, z. B. wenn Patienten sehr aufgeregt sind und an erhöhtem Blutdruck Hypertonie oder einer Herzinsuffizienz leiden, oder wenn eine endoskopische Intervention geplant ist (z. B. ERCP, Stenteinlage, Ballondilatation, Behandlung von Ösophagusvarizen).

Die Sedierung kann z. B. mit Midazolam oder Propofol durchgeführt werden. Es muss eine pulsoxymetrische Überwachung durchgeführt und ein Überwachungsprotokoll angelegt werden, in dem auch viertelstündlich der Blutdruck registriert werden sollte. In der Regel wird der Patient nach der Untersuchung für eine Zeit lang (z. B. 1-2 Stunden) nachbeobachtet.

Eine zusätzliche Gabe von Schmerzmitteln (z. B. Pethidin, Fentanyl) kann erforderlich sein, um eine schmerzhafte Stelle überwinden zu können.

Nach einer Sedierung kann auf mehrere Stunden die Fahrtauglichkeit nicht gegeben oder stark eingeschränkt sein; daher sollte für 24 Stunden nicht Auto gefahren, keine rechtswirksame Unterschrift geleistet und keine Lebensentscheidung getroffen werden.

→ Genaueres zur Sedierung bei der Koloskopie siehe hier.

Untersuchung

  • Anfangs Linksseitenlagerung. Während der Untersuchung kann eine Rückenlage oder Rechtsseitenlage erforderlich werden, um Abknickungen des Darms überwinden zu können.
  • Äußere Inspektion und digitale Austastung.
  • Einführung des Sichtgeräts und Zurückziehen in den Analkanal. Dort können unter guten Bedingungen Hämorrhoiden, Fissuren, Blutungsquellen, Polypen oder Tumore erkannt werden.
  • Vorschieben des Geräts unter ständiger Begradigung, ggf. mit äußerer Schienung im Sigmabereich durch die Assistenz bis zum Coecum und ggf. ins terminale Ileum (Ileokoloskopie). Schlaufen, die vor allem im Sigma auftreten können, werden durch geeignete Drehung und Streckung des Geräts begradigt. Manchmal gelingt bei Verwachsungen, besonderer Schlingenbildung oder einem Colon elongatum eine vollständige Koloskopie nicht. Abgebrochen wird auch bei Schmerzen, sofern keine Analgosedierung gewünscht wird. Unter ausreichender Analgosedierung sind vollständige Spiegelungen bis ins Coecum in über 95% der Untersuchungen möglich.
  • Bei akuten Entzündungen (z. B. ausgeprägte akute Divertikulitis, ausgeprägter florider Schub einer Colitis ulcerosa) wird die Untersuchung in der Regel abgebrochen, um den Darm nicht zu gefährden und den Patienten nicht zu belasten. Bei Indikation wird die Untersuchung nach abklingen der Entzündung wiederholt.

Interventionelle Koloskopie

Über das Koloskop lassen sich endoskopisch-operative Eingriffe durchführen, wie z. B. eine Blutstillung, eine Mukosektomie (Abtragung eines kleinen Schleimhautstücks) (Mukosektomie meist bei Verdacht auf eine Carcinoma in situ), Polypektomie (wobei auch große Polypen - teilweise in mehreren Schritten - abgetragen werden können), Stenteinlagen zur Überbrückung von Stenosen, Lasertherapie von Tumoren.

Komplikationsmöglichkeiten

Die Koloskopie ist in der Hand des Geübten nicht komplikationsträchtig. In sehr seltenen Fällen kann eine Darmperforation, eine Blutung oder eine Perforation bei Polypektomien zustande kommen. In einer großen Studie fanden sich bei ambulanten Screening-Koloskopien nur 0,10% Komplikationen, 0,79% Blutungen bei Polypektomien (meist endoskopisch stillbar), 0,02% Perforationen bei normaler Koloskopie und 0,10% bei Polypektomien [1]. In einem großen Klinikzentrum, bei der alle Koloskopien in einem 8-Jahreszeitraum gerechnet wurden (nicht nur vorbeugendes Tumorscreening), ergab sich eine Perforationsrate von 0,058% [2].

Eine Endokarditis-Prophylaxe ist nach einer neueren Evaluation der Datenlage nicht mehr erforderlich [3].

Der Patient sollte bezüglich der Risiken aufgeklärt sein und sie mittragen (Unterschrift nach mündlicher Aufklärung unter das entsprechende Aufklärungsformular; siehe auch Patientenaufklärung).

Vorsorgekoloskopie

Eine Vorsorgekoloskopie wird für Menschen ohne erhöhtes Darmkrebsrisiko von den Kassen ab dem vollendeten 55. Lebensjahr empfohlen. Wenn kein Polyp oder Tumor gefunden wird, sollten Kontrollendoskopien nach jeweils 10 Jahren erfolgen, bei genetischer (familiärer) Vorbelastung und nach Abtragung eines Polypen früher und häufiger, siehe unter HNPCC und FAP, Beratung durch den behandelnden Arzt).

Verweise

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Literatur

  1. Dtsch Med Wochenschr. 2006 Feb 24;131(8):379-83
  2. World J Gastroenterol. 2006 Jul 14;12(26):4211-3
  3. Circulation. 2007 Oct 9;116(15):1736-54