Colitis ulcerosa

[bearbeiten] Definition

Unspezifische chronisch entzündliche, meist distal beginnende und sich kontinuierlich oralwärts ausbreitende Erkrankung des Kolons mit Beschränkung der Entzündung auf die Mukosa, die zu Blutungen neigt. Die Colitis ulcerosa gehört zu den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, zu denen auch der Morbus Crohn zählt.

[bearbeiten] Epidemiologie

Inzidenz: etwa 5-10 Neuerkrankungen pro Jahr pro 100000 Einwohner

Prävalenz: etwa 50-80 Erkrankungen pro 100000 Einwohner

Geschlechtsverteilung: Männer und Frauen etwa gleich häufig betroffen

Erstmanifestationsalter: meist zwischen 20 und 40 Jahren, zweiter kleiner Gipfel jenseits 60 Jahren

Unterschiede ethnischer Gruppen: Weiße erkranken häufiger als Schwarze.

[bearbeiten] Ätiologie und Pathogenese

Familiäre Häufung, daher genetische Prädisposition angenommen. Auslösung oder Verschlechterung möglicherweise durch exogene Faktoren, beispielsweise durch Darmbakterien, Kontrazeptiva, nichtsteroidale Antiphlogistika, Nahrungsmittelbestandteile, psychosomatische Stressfaktoren. Nikotin dagegen scheint eine protektive Wirkung zu haben.

Die Wirkmechanismen sind weitgehend ungeklärt. Bei der Auslösung der Entzündung sind folgende Mediatorstoffe von Bedeutung: Interleukine (proinflammatorische und inhibitorische IL), Prostaglandine, Leukotriene und Thromboxane. Die natürliche Toleranz gegenüber der normalen Darmflora ist durchbrochen; es finden sich Antikörper gegen bakterielle Allergene.

Weiteres siehe unter Autoimmunkrankheit.

[bearbeiten] Pathologische Anatomie und Histologie

Beginn meist distal als Proktitis, Proctosigmoiditis und Linkskolitis, Ausbreitung bis hin zur Pankolitis. Das Rektum ist manchmal ausgespart. Kontinuierliche (nicht wie beim M. Crohn springende) Ausbreitung.

Oberflächliche Ulzerationen mit spontanen Blutungen. Bei chronischem Verlauf mit multiplen Schüben Aufhebung der Haustrierung und Verkürzung des Kolons (Fahrradschlauchkolon). Ausbildung von Pseudopolypen (Hyperregeneration von Schleimhautinseln).

Bei starker Entzündung des Kolons Ausbildung eines toxischen Megakolons (mit Perforationsgefahr). Wenn die Bauhin´sche Klappe entzündet ist, Reflux von Koloninhalt ins terminale Ileum und damit Refluxileitis (Back-wash-Ileitis).

Histologisch findet sich eine Entzündung in der Mukosa (Granulozyten, Eosinophile, Plasmazellen, Makrophagen) mit Kryptenabszessen, Ulzerationen, Abnahme der Becherzellen. Keine Epitheloidzellgranulome (wie sie beim M. Crohn vorkommen).

[bearbeiten] Klinik

[bearbeiten] Symptome

Die subjektiven Beschwerden werden bestimmt durch die dünnen, schleimigen und blutigen Stühle, selten durch Schmerzen. Später kommt eine durch die Blutungsanämie bedingte Leistungsinsuffizienz hinzu.

Extraintestinale Manifestationen können ebenfalls zum Beschwerdebild beitragen: Gelenkbeschwerden, Augensymptome (Episkleritis, Uveitis), Hautsymptome (Pyoderma gangränosum) und Symptome der primär sklerosierenden Cholangitis (PSC   ), die die gefürchtetste Komplikation darstellt (Ikterus, Juckreiz, rezidivierende eitrige Cholangitiden, Zirrhosebildung).

[bearbeiten] Krankheitsaktivität

Sie wird im wesentlichen beurteilt nach Stuhlfrequenz (<4, 5-10, >10/d), Blutung peranal (kein, wenig-mäßig, stark), BSG    (< oder > 30 mm/h), Hämoglobin (normal, gering bzw. stark vermindert) und Temperatur (normal oder >37,5 Grad Celsius). Ein neuer Aktivitätsindex nach Walmsley berücksichtigt nur klinische Informationen.

Kolitis-Index nach Walmsley^[1] zur Abschätzung der Schwere der Erkrankung: er umfasst 5 klinische Kriterien: Stuhlfrequenz, Stuhldrang, Blut im Stuhl, allgemeines Wohlbefinden und extraintestinale Manifestationen.

EInteilung der Aktivität nach der Montreal-Klassifikation und dem ECCO-Konsensus ^[2]:

• leicht (S1): täglich bis 4 durchfällige, nicht blutige oder blutige Stühle ohne pathologische Erhöhung von Puls, Temperatur oder Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG   ) und ohne Erniedrigung des Hämoglobins im Blut.
• mittelschwer (S2): täglich 4-6 blutige Stühle ohne pathologische Erhöhung von Puls, Temperatur oder Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG   ) und ohne Erniedrigung des Hämoglobins im Blut.
• schwer (S3): täglich mehr als 6 blutige Stühle und eins oder mehrere folgender Kriterien im pathologischen Bereich: Puls, Temperatur oder Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG   ) und ohne Erniedrigung des Hämoglobins im Blut.

Eine klinische Remission ist gekennzeichnet durch nicht mehr als 3 Stühle pro Tag ohne Anzeichen einer systemischen Beteiligung und ohne Entzündungsparameter. Im Zweifel muss durch Darmsonographie und ggf. zusätzliche Endoskopie der Nachweis einer Entzündungsfreiheit geführt werden, da ein Reizdarmsyndrom überlagern kann.

[bearbeiten] Diagnostik

[bearbeiten] Laborwerte

Entsprechend der Floridität Entzündungsparameter erhöht (BSG   , CRP   , Fibrinogen, alpha2-Globuline), Leukozytose, Thrombozytose. Entsprechend des enteralen Verlusts Hypokaliämie. Bei Leberbeteiligung (PSC   ) Erhöhung der Cholestaseenzyme und (meist geringer) der Transaminasen

[bearbeiten] Antikörper-Diagnostik

pANCA sind bei der Colitis ulcerosa in ca, 65% positiv, beim Morbus Crohn in etwa 10-20%. Sie sind bei der C.u. gegen verschiedene Zielantigene gerichtet: gefunden wurden ein "bactericidal permeability increasing protein", Cathepsin, Elastase u.a.m.

ASCA (Antikörper gegen Hefe, Saccharomyces cerevisiae) finden sich beim Morbus Crohn häufig, seltener bei der Colitis ulcerosa. Weitere Antikörper werden gegen Tropomyosin bei der C.u., nicht dagegen beim M. Crohn gefunden (wohl infolge einer Kreuzreaktivität mit einem Streptokokkenproteins).

Bei der Colitis ulcerosa finden sich gehäuft Antikörper gegen Tropomyosin (Isoformen hTM1 und hTM5), die mit einer Kreuzreaktivität gegen bestimmte Bakterienproteine aufweist (Streptokokken-M-Protein).

[bearbeiten] Rektosigmoideoskopie und Koloskopie

Bei florider Kolitis sollte der Darm geschont und eine vollständige Koloskopie nicht durchgeführt werden; eine Sigmoideoskopie reicht. Um festzustellen, ob über das linke Kolon hinaus auch das übrige Kolon befallen ist, kann die Darmsonographie Auskunft geben. Das endoskopische Bild ist häufig so typisch, dass die Diagnose prima vista gestellt werden kann: hochrote, geschwollene Schleimhaut mit spontaner oder Kontaktsanguination, punktförmige Mukosablutungen, konfluierende Blutungen, oberflächliche meist mit Blut oder Fibrin bedeckte Ulzera. Die Koloskopie sollte nach Anbehandlung und deutlicher Reduktion der peranalen Blutung und der Stuhlfrequenz zur Ausdehnungsdiagnostik durchgeführt werden (für die Therapieplanung notwendig). Chronische Veränderungen zeigen sich durch einen Verlust der Haustrierung, Pseudopolypenbildungen, eine Verkürzung des Kolonrohrs und eine atrophisch und blass scheinende Schleimhaut.

[bearbeiten] Sonographie

Die Darmsonographie dient der Beurteilung der Darmwand, besonders der Bauhin´schen Klappe, und der Suche nach Abszessen und Leberveränderungen (PSC   ).

-> Mehr zur Sonographie der Leber.

[bearbeiten] Kolon-Kontrasteinlauf

Bariumhaltige Kontrasteinläufe sind im floriden Stadium kontraindiziert. Luftinsufflationen sind wegen der Überblähungsgefahr zu vermeiden. Wenn das floride Stadium überwunden ist, kann die Untersuchung zur Diagnostik der Ausdehnung, der Chronizität und zur Krebsdiagnostik durchgeführt werden (cave Luftinsufflation).

[bearbeiten] Röntgen, Abdomenübersicht

Zur Suche nach freier Luft

[bearbeiten] Differentialdiagnosen

Alle chronischen Kolonerkrankungen mit Diarrhö kommen differentialdiagnostisch in Frage (siehe Kolitis-Differentialdiagnosen ). Schwierig kann die Unterscheidung von der Crohn-Kolitis sein. Einige wichtige Unterscheidungsmerkmale sind folgende:

[bearbeiten] Verlauf und Prognose

[bearbeiten] Verläufe

Es gibt sehr unterschiedliche Verläufe. Das Spektrum reicht vom milden Verlauf mit leichten Diarrhöen (Stuhlfrequenz 3-4/d) und längeren beschwerdefreien Intervallen über mittelschwere Verläufe (Stuhlfrequenz 5-10/d) bis hin zu akuten, hochfloriden Schüben mit massiven Diarrhöen (Stuhlfrequenz >10/d) und starken Blutungen oder Ausbildung eines toxischen Megakolons. Eine Diarrhö, die länger als 3 Wochen dauert, sollte endoskopisch untersucht werden.

Manche Verläufe betreffen nur eine Entzündung des Enddarms (Proctitis ulcerosa), lassen sich lokal therapieren (Klysmen, Rektalschäume) und sind gutartig.

Die Erkrankung verläuft in der Regel schubweise. Das kumulative Rezidivrisiko nach Erstdiagnose steigt kontinuierlich; nach 1 Jahr erreicht es annähernd 50% (d.h. innerhalb eines Jahres erleiden etwa 50% ein Rezidiv). Patienten mit Colitis ulcerosa und PSC    haben ein deutlich erhöhtes Karzinomrisiko.

Die Therapiemöglichkeiten sind heute so gut, dass auch schwere Schübe meist gut beherrscht werden können. Leichte Schübe scheinen auch ohne Therapie verschwinden zu können. Sie werden häufig erst nach Jahren, wenn sich das Vollbild der Colitis ulcerosa manifestiert hat, retrospektiv als Schub eingeordnet. Bei rezidivierenden Schüben und schwerem Verlauf steigt nach etwa 10-15 Jahren das Karzinomrisiko deutlich an. Eine gute Schub-Vorsorge scheint die vollständige Ausheilung eines Schubs zu sein (daher ausreichend lange therapieren!).

Der Beginn der Erkrankung mit einem schweren Schub bedeutet ein hohes Risiko für einen schweren Verlauf und eine später notwendig werdende Kolektomie. Eine linksseitige Kolitis geht später in etwa 70% in eine Pankolitis über. Gelenkbeteiligungen scheinen einen negativen prognostischen Faktor darzustellen. Insgesamt ist die Prognose der Erkrankung gut. Meist kann Arbeitsfähigkeit erreicht oder erhalten werden.

Bei Colitis ulcerosa steigt mit der Laufzeit das Risiko für kolorektale und cholangioläre Karzinome, aber auch für Dünndarmkarzinoide, Pankreaskarzinome, Brustkrebs und Non-Hodgkin-Lymphome signifikant an ^[3]. Die European Crohn´s and Colitis Foundation (ECCO) enpfiehlt in ihrer neuen Leitlinie zur Darmkrebsprophylaxe bzw. Früherkennung eine Vorsorgekoloskopie bei subtotaler bis totaler Kolitis nach 8-10 Jahren Laufzeit, bei Linkskolitis 15 Jahre nach Diagnosestellung, anschließend alle 2 Jahre. Dabei werden nicht nur verdächtige Bezirke biopsiert, sondern auch in normal erscheinenden Schleimhautabschnitten Gewebeproben (Random-Biopsien) entnommen; alternativ kann die Chromoendoskopie mit Methylenblau angewendet werden.

Nach Lebertransplantation (LTX) kann die Colitis schwerer verlaufen. Bei einigen Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis (PSC   ) und ohne C.u. entwickelt sich nach LTX und unter Immunsuppression eine Colitis ulcerosa neu. Die C.u. ist - besonders in Kombination mit einer PSC    - mit einer Osteopenie assoziiert, aber in geringerem Maße als der Morbus Crohn.

[bearbeiten] Therapie

Die Behandlung umfasst die Beherrschung der Entzündung und ihrer Komplikationen (Medikamente: Mesalazin, Prednisolon, ggf. Azathioprin, Infliximab, Antibiotika) und die Vorbeugung von Darmkrebs (Kolonkarzinom).

Mehr zur Therapie siehe hier.

[bearbeiten] Verweise

[bearbeiten] Fachinfos

• Therapie der Colitis ulcerosa
• Colitis ulcerosa in Bildern
• Proctitis ulcerosa
• Differentialdiagnosen der Kolitis
• Morbus Crohn
• Koloskopie

[bearbeiten] Patienteninfos

• Colitis ulcerosa: Informationen für Patienten

[bearbeiten] Literatur

Übersicht: Dtsch Arztebl Int 2009; 106(8): 123-133

1. ↑ Gut 1998; 43: 29-32
2. ↑ Journal of Crohn's and Colitis March 2008; 2: 1-23
3. ↑ Int J Cancer 2008: 123: 1417-1421