Facharztwissen
für alle @ medicoconsult.de


Aszites



Aszites ist die Ansammlung von Flüssigkeit in der Bauchhöhle; Umgangssprachlich: Wasser im Bauch oder Bauchwasser. Er tritt hauptsächlich bei einer dekompensierten Leberzirrhose auf. Aszites kann aber auch eine Reihe anderer Ursachen haben, wie die dekompensierte Rechtsherzinsuffizienz oder eine Peritonitis. Die Behandlung richtet sich nach der Ursache, daher ist eine differenzierte Diagnostik erforderlich.



Über facebook informieren wir Sie über Neues auf unseren Seiten!



Kurzgefasst
Aszites bedeutet Bauchwassersucht.

Bereits in sehr geringer Ausprägung lässt er sich durch eine Ultraschalluntersuchung des Bauchs gut erkennen. Stark ausgeprägter Aszites ist dagegen klinisch bereits leicht diagnostizierbar. Er ist in jedem Fall ein wichtiges klinisches Krankheitszeichen, dessen Ursache abgeklärt werden muss.

Die häufigste Ursache insbesondere für einen ausgeprägten Aszites ist die Leberzirrhose. Seltener sind Tumore oder eine Entzündung im Bauchraum (z. B. eine Pankreatitis) oder andere Krankheiten. Wenn Aszites vorliegt muss immer auch an andere Komplikationen der jeweiligen Grundkrankheit gedacht werden, so dass die Diagnostik sich rasch ausweitet.

Die Behandlung richtet sich nach der Ursache. Gelegentlich muss jedoch die Flüssigkeit des Bauchraums wegen Komplikationen, die ein ausgeprägter Aszites selbst hervorruft, durch einen technischen Eingriff verringert werden (siehe hier).

Eine allgemeinverständliche Darstellung des Aszites finden Sie hier.

Inhaltsverzeichnis

Einteilung

  • Einteilung nach der Ursache:
    • hepatogener Aszites (als Folge einer Leberzirrhose, am häufigsten),
    • kardiogener Aszites (als Folge einer Rechtsherzinsuffizienz mit Stauungsleber),
    • maligner Aszites (als Folge einer karzinomatösen Peritonitis),
    • infektiöser Aszites (als Folge einer bakteriellen Peritonitis),
    • pankreatogener Aszites (als Folge einer Pankreatitis),
    • traumatischer Aszites (als Folge einer Verletzung, häufig blutig),
    • seltene Ursachen
  • Einteilung nach dem Aussehen:
    • seröser Aszites (klar, gelblich),
    • chylöser Aszites (milchig durch Lymphe, oft traumatisch oder karzinomatös bedingt),
    • hämorrhagischer Aszites (blutig, deutet auf ein Trauma oder einen Tumor im Bauchraum) oder
    • eitriger Aszites (bei einer bakteriellen Infektion im Bauchraum, eitrige Peritonitis)

Bedeutung des hepatogenen Aszites

Aszites ist die häufigste Komplikation einer Leberzirrhose und ist ein prognostisch ungünstiges Zeichen. Etwa 50% der Patienten mit Aszites sterben innerhalb der nächsten 5 Jahre und etwa 30 % entwickeln ein hepatorenales Syndrom.

Pathogenese

Bei der Leberzirrhose kann ein underfilling- oder ein overflow-Mechanismus vorherrschen. Von ausschlaggebender Bedeutung ist eine schwere (sinusoidale) portale Hypertension, die eine splanchnische Vasodilatation und Lymphproduktion verursacht. Unter einem Druck von 12 mm Hg entwickelt sich selten Aszites. Es kommt zu einer Abnahme des zentral wirksamen Kreislaufvolumens und dadurch zu gegenregulatorischer Aktivierung Salz- und Wasser-retinierender Mechanismen über das RAAS sowie zu einer Aktivierung des sympathischen Nervensystems.

Weiteres siehe unter Pathogenese des Aszites, portale Hypertension und RAAS.

Klinik

Körperliche Untersuchung

Aszites von weniger als 2 Litern ist klinisch oft nicht nachweisbar.

Inspektion

Vorgewölbtes Abdomen mit Nabelbruch bei massivem Aszites als Komplikation einer Leberzirrhose

Vorwölbung des Abdomens, bei erheblichem Aszites über Thoraxniveau. Im Liegen Abdomen seitlich ausladend, Nabel verstrichen (im Gegensatz zu Meteorismus), manchmal begleitend Inguinal-, Femoral-, Nabelhernien.

Bei Hypalbuminämie (unterhalb von etwa 2,5 g/dl) Ödeme, bei portaler Hypertension erweiterte Kollateralen an der vorderen Bauchwand

  1. kreisförmig vom Nabel aus (Caput Medusae): dies spricht für eine Abflussstörung der V. portae;
  2. von der Symphyse zum Rippenbogen ziehend: dies findet sich bei einer Abflussstörung der V. cava inf..

Bei länger bestehendem Aszites können Striae entstehen. Massiver Aszites führt durch Zwerchfellhochstand oder Pleuraerguss zu Dyspnoe.

Perkussion, Palpation

Klopfschallwechsel bei Lagewechsel, Flankendämpfung, Fluktuation.

Diagnostik

Sonographie des Abdomens mit Nachweis von Aszites mit in ihm schwimmenden Darmschlingen. Die im Querschnitt dargestellten Darmschlingen sind am Mesenterium befestigt. Grundkrankheit ist eine Leberzirrhose. Die Leber ist links soeben erkennbar.

Sonographie

Nachweis auch sehr kleiner Aszitesmengen und begleitender Pleura- und Perikardergüsse. Die Sonographie ermöglicht eine Entnahme von Aszitesflüssigkeit unter Sichtkontrolle zur Abklärung der Genese (z. B. Leberzirrhose, Tumor, spontan bakterielle Peritonitis). Manchmal lassen sich pankreatogene oder maligne Ursachen wahrscheinlich machen. Mit der Duplexsonographie der Lebergefäße lässt sich ein Budd-Chiari-Syndrom erkennen.
→ Mehr zur Sonographie und zur Sonographie der Leber.

Punktion

Beurteilt werden das Aussehen des Aszites (serös, blutig, chylös, eitrig, gallig), der Eiweißgehalt (Exsudat/Transsudat), die Leukozytenzahl, ggf. die Aktivitäten von Lipase und Amylase (pankreatogener Aszites). Eine Probe wird zur bakteriologischen Untersuchung verwendet. Näheres siehe hier.

Labor

Laboruntersuchungen betreffen die Grundkrankheit (z. B. Leberzirrhose): von Interesse sind insbesondere Syntheseleistungsparameter der Leber (Albuminmangel prädisponiert zur Aszitesbildung), Elektrolyte (bei Erniedrigung der Natriumkonzentration i. S. wirken Schleifendiuretika schlecht, bei Erhöhung der Kaliumkonzentration ist Vorsicht mit Aldosteronantagonisten geboten), Nierenwerte (sie steigen unter Diuretika leicht an: Gefahr eines prärenalen Nierenversagens oder eines hepatorenalen Syndroms).

Komplikationen

    • Spontan bakterielle Peritonitis [1]: sie verhindert oft eine suffiziente medikamentöse Ausschwemmung und erfordert eine antibiotische Therapie. Dies scheint jedoch nur für hospitalisierte Patienten zu gelten. Bei symptomlosen ambulant behandelten Patienten kommt in ca. 3,5% ebenfalls ein Befund mit > 250 Neutrophilen/µl vor, der als hinweisend auf eine bakterielle Peritonitis angesehen wird. Bei ihnen findet man in weniger als 50% positive Kulturen, wobei meist gram-positive Keime vorherrschen. Diese Patienten haben ein deutlich bessere Prognose und profitieren offenbar nicht von einer Antibiose [2].
    • Niereninsuffizienz: für sie gibt es verschiedene Erklärungsmöglichkeiten; zu beachten sind beispielsweise eine Nephritis (z.B. IgA-Nephritis) oder eine Verminderung des zentral wirksamen Kreislaufvolumens (z.B. bei zu starker diuretischer Therapie).
    • Hepatorenales Syndrom: es kommt durch einen starken Gefäßspasmus der Nierenarterien zustande, der sich medikamentös nicht gut behandeln lässt; daher ist eine Vorbeugung (z.B. durch Vorbeugung einer zu starken Ausschwemmung und einer Hypotonie) besonders wichtig
    • Hyponatriämie: Eine Hyponatriämie kann durch eine Verminderung des zentral wirksamen Kreislaufvolumens (bei Verminderung des venösen Rückstroms durch Erhöhung des portalen Gefäßwiderstandes) ausgelöst sein, möglicherweise bedingt durch gegenregulatorisch ausgeschüttetes ADH, das zu einer Wasserretention führt.
    • Hypotonie: sie kommt durch eine Abnahme des peripher wirksamen Kreislaufvolumens zustande (Reduzierung des Volumenrückstroms bei Aszitesabpressung, Erweiterung des peripheren Gefäßwiderstandes, Hypovolämie nach starkem Ansprechen auf Diuretika),
    • Hyperdynames Kreislaufsyndrom: Bedingt durch die Hypotonie bei Abnahme des zentral wirksamen Kreislaufvolumens kommt es zu einer (adrenerg gesteuerten) gegenregulatorischen Beschleunigung der Herzfrequenz.
    • Pleuraerguss: Bei ausgeprägtem Aszites entsteht gelegentlich ein Pleuraerguss, der nicht durch eine Herzinsuffizienz oder eine Lungenerkrankung bedingt ist, sondern mit dem Aszites selbst zusammenhängt. Ursache sind wahrscheinlich diaphragmale Kurzschlüsse (Defekte) zwischen Bauch- und Pleuraraum. Wenn der Aszites nicht beherrscht werden kann, lässt sich auch der Pleuraerguss kaum beherrschen. In solchen Fällen kann eine Pleurodese (z. B. durch Talkum) erforderlich werden [3].

Therapie

Die Therapie richtet sich nach der Ursache. Eine Übersicht über Fortschritte der Therapie von massivem Aszites findet sich unten [4].
→ Details zur Aszites Therapie

Bei einer Leberzirrhose als Ursache gelten die Prinzipien der Behandlung der durch sie bedingten portalen Hypertension (siehe hier).

Maligner Aszites ist therapieresistent. Er läuft nach Paracentese nach, solange Tumorzellen im Bauchraum wachsen, d.h. eine Peritonitis carcinomatosa besteht. Eine Verlängerung der Abstände der einzelnen Paracentesen kann in Einzelfällen durch eine Antikörpertherapie mit Catumaxomab (Removab ®) erreicht werden.

Diätetische Maßnahmen

Bei hepatogenem Aszites besteht die Basistherapie im Wesentlichen aus Kochsalzrestriktion und Limitierung der Flüssigkeitsaufnahme über das normale Maß hinaus (1,2-1,5 l/d).

Diuretika

Darüber hinaus kann eine Diuretika-Therapie (Spironolacton, Schleifendiuretika) notwendig werden. Aquaretika können eine neue Option zur Behandlung werden [5]

Paracentese

Bei massivem Aszites muss eine Paracentese in Betracht gezogen werden; dabei werden große Flüssigkeitsmengen durch Punktion abgelassen. Bei niedrigem Albuminspiegel (oft erkennbar an gleichzeitig vorliegenden Ödemen) sollte Albumin durch Infusion ersetzt werden.

Peritoneovenöser Shunt

Wenn Aszites gegen medikamentöse Therapie refraktär ist oder häufig rekurriert, sind invasive Maßnahmen zu erwägen. Ein peritoneovenöser Shunt (PVS) (PVS) kann in Frage kommen, wenn keine wesentliche portale Hypertonie (gering ausgeprägte Ösophagusvarizen, guter Blutfluss in der Portalvene im Duplexsonogramm) und eine niedrige Albuminkonzentration im Plasma vorliegen. Der PVS hat bedeutende Komplikationsgefahren (u. a. Verbrauchskoagulopathie), so dass seine Indikation beschränkt bleibt (siehe dort).

TIPS

Ein TIPS kann indiziert sein, wenn eine ausgeprägte portale Hypertension besteht [6].

LTX

Therapierefraktärer Aszites kann unter Umständen eine Indikation für eine Lebertransplantation(LTX) sein.

Therapie des pankreatogenen Aszites

Beim pankreatogenen Aszites gibt es keine allgemein akzeptierten Therapievorschläge. Eine Arbeit über retrospektive Fälle weist positive Effekte operativer Maßnahmen oder transpapillärer Stenteinlagen auf, nicht aber medikamentöser Maßnahmen (inklusive Somatostatinanaloga) [7].

Prognose

Die Prognose des Aszites hängt von der Grundkrankheit ab. Maligner Aszites beispielsweise ist per se ein schlechtes Zeichen quo ad vitam z. B. bei Pankreaskarzinom, nicht dagegen unbedingt beim Ovarialkarzinom. Aszites bei einer rechtskardialen Stauungsleber kann durch die Herzkrankheit oder auch durch eine sekundäre Leberzirrhose mit ihren Komplikationen bestimmt sein. Aszites bei einer akuten Pankreatitis verschwindet mit Ausheilung der Entzündung wieder.

Das Auftreten von Aszites bei Leberzirrhose im Rahmen einer portalen Hypertension ist prognostisch ungünstig. Die Letalität ist dann besonders hoch, wenn eine spontane bakterielle Peritonitis oder Diuretikaresistenz eintritt und sich ein hepatorenales Syndrom entwickelt. Eine Niereninsuffizienz ist ein negativer Prädiktor für das Ansprechen einer Therapie.

Verweise


Leberzirrhose - Neues


Leberzirrhose-Kompendium

Weitere Fachinfos



Verstehen und verwalten Sie Ihre Laborwerte mit der Labor-App Blutwerte PRO!



Patienteninfos

Leberzirrhose-Forum für Patienten

Literatur

  1. Dtsch Arztebl 2000; 97: A 2789-2792
  2. Hepatology 2003; 37: 897-901
  3. Assouad J et al. Ann Thorac Surg 2003; 75: 986-989
  4. Gerbes AL, Gulberg V. World J Gastroenterol 2006; 28: 516-519
  5. Curr Opin Gastroenterol. 2007 May;23(3):275-82
  6. Senzolo M et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 1143-1150
  7. Gomez-Cerezo J et al. Am J Gastroenterol 2003; 98: 568-577