Nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH)
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[bearbeiten] Definition
Selten findet sich bei Personen ohne Alkoholkonsum eine Fettleberhepatitis (NASH = nichtalkoholische Steatohepatitis), die histologisch ganz ähnlich wie eine alkoholtoxisch ausgelöste Fettleberhepatitis aussieht (siehe Alkoholhepatitis und Fettleber).
[bearbeiten] Ätiologie und Pathogenese
Eine NASH tritt häufig auf bei
- starker Adipositas,
- jejunoilealem Bypass (früher zur Gewichtsabnahme angelegt),
- totaler parenteraler Ernährung oder
- langdauernder Behandlung mit Glukokortikoiden, Amiodarone, Tamoxifen, Tetrazyklinen, Valproinsäure und anderen Medikamenten.
In einem Teil der Fälle geht man von einem Circulus vitiosus aus, der bei entsprechender genetischer Veranlagung besonders leicht in Gang gebracht werden kann:
Schädigung der Atmungskette - Bildung von ROS (reaktiven Sauerstoffspezies) - Schädigung mitochondrialer DNA (mtDNA).
Speziell die Bildung der ROS steht vielfach im Zentrum der Pathogenese, was auch durch die günstige Wirkung von Antioxidantien unterstrichen wird. ROS führen über eine vermehrte Lipidperoxidation zu einer Veränderung der Verformbarkeit der zellulären Membranen (Membranfluidität). Dies hat negative Auswirkungen auf die Funktion membranständiger Enzyme, unter anderem auch auf die Atmungskette in den Mitochondrien. Die Atmungskette wird "leaky" und führt wiederum zur vermehrten Bildung von ROS. Die ROS greifen auch die mtDNA an, so daß deren Funktion beeinträchtigt wird, wiederum mit Auswirkung auf die mitochondrialen Funktionen wie ß-Oxidation der Fettsäuren und Zellatmung.
Der Zirkel kann durch Endotoxine verstärkt werden. Daher erklärt sich die Rolle einer bakteriellen Überwucherung des Dünndarms. Auch können verschiedene Medikamente verstärkend eingreifen. In wesentlichen Teilen ist die Pathogenese ähnlich wie die der alkoholischen Fettleberhepatitis (ASH). In Kenntnis dieser Zusammenhänge werden verschiedene therapeutische Konzepte entwickelt (s.u.).
[bearbeiten] Diagnostik
[bearbeiten] Labor
-> Mehr zu Laborwerten
Im Gegensatz zur alkoholtoxischen Fettleberhepatitis ist die GPT (ALAT) in der Regel höher als die GOT (ASAT). Die Werte gehen selten über das 3-4fache der oberen Normgrenze hinaus. Gamma-GT und aP sind in der Regel nur gering erhöht.
Die NASH ist häufig Ursache unklarer Tranaminasenerhöhungen. Eine Klärung kann manchmal nur duch die Histologie erfolgen. Sie ist wahrscheinlich auch häufig Ursache einer als kryptogen angesehenen Leberzirrhose.
[bearbeiten] Histologie
Histologisch finden sich makro- und seltener mikrovesikuläre Fetteinlagerungen in die Hepatozyten, eine Ballonierung und Nekrosebildung von Hepatozyten, Mallory-Körperchen (nach Dünndarmresektion und Amiodarone häufiger als bei diabetischer Ursache), entzündliche Infiltrate und Fibrosierungen. Das Bild ist von dem einer ASH (alkoholische Steatohepatitis) nicht zu unterscheiden.
Es werden (nach J. Ludwig, Rochester) histologische Schweregrade unterschieden :
- Inaktive NASH : Makrovesikuläre Fetteinlagerung perizentral ohne Fibrose, minimale Entzündung (Überlappung mit fehlenden Entzündungszeichen)
- Chronische NASH : Makrovesikuläre Fetteinlagerung perizentral, perizentral betonte Fibrose, perizentrale Entzündung, Mallory-Körperchen
- Subakute (subfulminante) NASH : Submassive hepatische fettige Nekrose, Bridging-Nekrosen zentral zu zentral, perizentral Ballonierung von Zellen, Mallory-Körperchen
[bearbeiten] Differentialdiagnosen
[bearbeiten] Klinik
Das klinische Erscheinungsbild kann sehr unterschiedlich sein. Das Spektrum reicht von "keine Symptome" bis hin zu "Symptome einer Leberzirrhose". Häufig besteht ein uncharakteristisches abdominelles Unwohlsein mit Übelkeit oder Druckgefühl im Oberbauch.
[bearbeiten] Prognose
Die NASH kann inaktiv sein, aber auch schwelend bis hin zur Ausbildung einer Leberzirrhose fortschreiten. In einer Studie finden sich bei 70% der Übergewichtigen eine NASH , davon bei 41% eine Fibrose oder Zirrhose[1].
[bearbeiten] Therapie
Es gibt noch keine etablierte Therapie, jedoch erfolgversprechende therapeutische Ansätze[2] :
- Ursodesoxycholsäure (UDCA) wirkt in vielen Fällen günstig[3].
- Antioxidantien sind erfolgversprechend. Beispielsweise wirkt Vitamin E bei Kindern mit NASH günstig[5].
- In kleinen Studien wurden günstige Erfahrungen mit Betain[6] und S-Adenosylmethionin (SAMe, Adometh) gesammelt[7].
- Bei fortgeschrittener Leberzirrhose kommt eine Lebertransplantation (LTX) in Frage. Sie hat jedoch eine etwas schlechtere Prognose als eine LTX aus anderen Ursachen. Das 5Jahresüberleben liegt durchschnittlich bei 72%, während es sonst bei 89% liegt[8].
[bearbeiten] Literatur
- Dtsch Arztebl 2001; 98: A 2511-2516
- Dtsch Med Wochenschr. 2004; 129 Suppl 2: S60-2
[bearbeiten] Fußnoten
- ↑ J Hepatol 2000; 33: 716-724
- ↑ Dtsch Med Wochenschr. 2004; 129 Suppl 2: S60-2
- ↑ Hepatology 1996; 23: 1464-1467
- ↑ Lancet 1999; 353: 1802; J Hepatol 1999; 31: 384
- ↑ J Pediatr 2000; 136: 734-738
- ↑ Arzneimittelforschung 2000; 50: 722-727
- ↑ J Hepatol 1999; 30: 1081-1089
- ↑ Liver Transpl Surg 1997; 3: 359-364
