Klatskin-Tumor
[bearbeiten] Definition
Als Klatskin-Tumor wird ein extrahepatisches Gallenwegskarzinom im Bereich der Hepaticusgabel bezeichnet.
[bearbeiten] Typen, Einteilung
Es gibt 2 Typen des Klatskin-Tumors, den diffus infiltrierenden und den polypös intraluminalen Typ, die ineinander übergehen können. Sie infiltrieren entlang der Gallenwege die Leber. Etwa 50% weisen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits Lyphknotenmetastasen auf. Der Tumor infiltriert frühzeitig die Perineuralscheiden bis hin zu periaortalen Nervenplexus (wie beim Pankreaskarzinom). Diese Ausbreitung entgeht bildgebenden Verfahren (s. u.).
[bearbeiten] Einteilung nach Bismuth-Corlette
- Typ I (unterhalb der Hepaticusgabel, streng genommen kein Klatskin-Tumor),
- Typ II (gerade die Hepaticusgabel einbezogen),
- Typ IIIa und IIIb (den rechten bzw. linken Hepaticushauptast einbezogen, der jeweils andere frei),
- Typ IV (beide Hepaticushauptäste einbezogen)
[bearbeiten] Diagnostik
Führend ist der ohne erkennbare Auslösung auftretende Ikterus. Die Sonographie der Leber und die Computertomographie (CT ) der Leber können in der Leberpforte eine Raumforderung und intrahepatisch gestaute Gallenwege erkennen lassen, die je nach Lokalisation der Tumorstenose in verschiedenen Lebersegmenten liegen.
Die MRCP (Magnetresonanzcholangiopankreaticographie) ermöglicht die Darstellung der Tumorstenosen ohne Gefahr einer Kontrastmittel-induzierten Cholangitis (Keimverschleppung). Dies ist zur Therapieplanung notwendig. Der Nachweis maligner Gallenwegsstenosen mittels MRCP hat eine Sensitivität von 86% und eine Spezifität von 98%.
Die bildgebenden Verfahren können den Tumor in einem hohen Prozentsatz nicht in seiner gesamten Ausdehnung darstellen, da er dazu neigt, sich entlang von Nervenscheiden auszubreiten. Gut erkennbar ist meist nur der Tumorkernbereich.
Die ERCP mit Stenteinlage ist die Methode der Wahl zur Dekompression des Gallenwegssystems (eine transpapilläre ist einer transkutan-transhepatischen Drainage vorzuziehen).
[bearbeiten] Differentialdiagnosen
Karzinome angrenzender Organe (Pankreas, Papille, Gallenblase, Leber), PSC mit ausgeprägt narbiger Reaktion
[bearbeiten] Histologie
Meist gut bis mäßig differenzierte Adenokarzinome mit ausgeprägter Desmoplasie (schwierige Differentialdiagnose zu Narbenfeldern bei PSC ), selten muzinöse Adenokarzinome und pleomorphe riesenzellige Adenokarzinome. Mikroskopische Invasion der Blutgefäße und Nervenscheiden, so dass die Größe des Tumors in bildgebenden Verfahren nicht der tatsächlichen Ausdehnung entsprechen muss. Der Operateur muss sich auf eine mögliche Diskrepanz gefasst machen.
[bearbeiten] Klinik und Symptomatik
Der Tumor wird in der Regel erst durch die zunehmende Gallenwegsobstruktion auffällig. Es dominieren die Symptome Ikterus, unspezifische Oberbauchbeschwerden und manchmal auch eine durch die Gallenwegsobstruktion geförderte Cholangitis. Später kommen Gewichtsabnahme und komplexe Folgezustände, die durch ein Leberversagen bedingt sind, hinzu. Die obstruktive Cholestase führt unter Umständen zu ausgeprägtem Juckreiz und durch Gallemangel im Darm zu Verdauungsstörungen, besonders von Fetten (Steatorrhö, die Bauchbeschwerden werden oft als Bauchschmerzen oder Magenschmerzen angegeben).
[bearbeiten] Therapie
[bearbeiten] Endoskopische und multimodale Therapie
Je nach Ausbreitung kurative Resektion oder symptomatische endoskopische Gallenwegsdrainage bzw. perkutane transhepatische Drainage (PTD, Komplikationsrate 7,5 - 19%, Letalität 2,5 - 5%, Komplikationen: Infektionen, Blutungen, biliäre Peritonitis, metabolische Azidose und Elektrolytverlust, Gallensäureverlustsyndrom).
Bei primär nicht operablem Klatskin-Tumor Grad IV multimodales therapeutisches Verfahren :
- endoskopische Drainage eines Lappens,
- vaskuläre Embolisation (A. hepatica dexter oder sinister, führt zur Hypoplasie des nicht drainierten Leberlappens und zur Hyperplasie des anderen) und anschließend
- Leberteilresektion (Resektabilität ist jetzt hergestellt)
[bearbeiten] Kriterien zur Wahl eines Stents
Plastikstents werden oft nach 2-3 Monaten gewechselt, können aber auch über 6 Monate halten. Metallstents halten meist über 6 Monate. Metallstents sind erheblich teurer als Plastikstents. Bei Patienten mit einer Lebenserwartung von mehr als 2-3 Monaten wird in manchen Zentren ein Metallstent favorisiert[1]. Die mittlere Offenheit von Wall-Stents wird mit 169 Tagen berichtet; während der kurzen Lebenszeit des ausgewerteten Patientenkollektivs waren in 69% der Fälle keine Reinterventionen erforderlich gewesen[2]. Inzwischen werden auch in Gallengänge gecoverte beschichtete selbstexpandierende Nitinol-Gallengangsstents implantiert, die länger halten und ggf. auch gewechselt werden können.
[bearbeiten] Chirurgische Therapie
Eine chirurgische Therapie ist nur bei etwa 20% der diagnostizierten zentralen Gallengangskarzinome möglich. Behindert wird sie durch eine frühzeitige Infiltration entlang der Gallengänge, Lymphgefäße und Nervenscheiden. Die Indikation zu einer Operation wird selten durch eine - erst spät einsetzende - Fernmetastasierung eingeschränkt.
[bearbeiten] Chirurgische Verfahren:
- Hilusresektion bei Bismuth Typ I-II; Letalität unter 1%, aber hohe Rezidivhäufigkeit von 76% (wegen bereits longitudinaler und lateraler Infiltrationen).
- Hemihepatektomie bei Infiltration eines Hepaticushauptastes (Bismuth Typ IIIa oder b), 61% kurative Resektion (deutlich höher als bei einfacher Hilusresektion.
- Gallengangsresektion mit totaler Hepatektomie und Lebertransplantation bei Bismuth Typ III bis IV: schlechte Ergebnisse (85% Tumorrezidive, 90Tage-Letalität 25%, 5Jahres-Überlebensrate 0-5%). (Unter Immunsuppression verkürzt sich die Tumorverdoppelungszeit von Rezidiven beim HCC ; dies könnte auch für des Gallengangskarzinom zutreffen).
- Leberteilresektion. Sie wird meist als Trisegmentektomie (Segmente 1 und 4-8) durchgeführt, da sie zu einem möglichst weiten tumorfreien Resektatrand führt. Zuvor wird eine unilaterale Embolisation der Pfortader durchgeführt mit dem Ziel einer Atrophie einer Hälfte und der Hypertrophie der anderen (siehe Cholangiokarzinom, multimodale Therapie). Gewünscht wird eine linksseitige Gallenwegsdrainage, damit der rechte Leberlappen atrophieren kann! (5-Jahres-Überleben >55%) Cave: keine präoperative transhepatische Biopsie zur histologischen Klärung wegen Gefahr einer Tumorverschleppung! Intraoperativ "no touch"-Technik zur Vermeidung intraoperativer Tumoraussaat.[3]. 5-Jahres-Überlebensrate in einem anderen Zentrum 27%[4].
- Leberteilresektion mit adjuvanter lokoregionaler Immunochemoterapie (über einen Ast der A. hepatica): 5-Jahres-Überlebensrate 20% vs. 0% bei einfacher Tumorresektion[5]. Bei Resezierbarkeit erreicht eine andere Studie ein 5-Jahresüberleben von 40% [6].
- Bestrahlung: Nicht resezierbare zentrale Cholangiokarzinome profitieren von einer lokalen Strahlentherapie; sie ist der "best supportive care" überlegen [7]. Jedoch fehlen randomisierte kontrollierte Studien. Oft wird die Strahlentherapie zusammen mit der Stentbehandlung (s.o.) durchgeführt.
- Lebertransplantation (OLT): rel. schlechte Ergebnise (Überleben nach 1 und 3 Jahren 35 und 32%)[8] wegen präoperativ unzuverlässiger Ausbreitungsdiagnostik. Bei Nichtresezierbarkeit und guter Auswahl durch adäquate Vordiagnostik kann durch OLT ein 5-Jahresüberleben von 37% erreicht werden [9].
[bearbeiten] Photodynamische Therapie (PDT)
Die PDT erfolgt mit Hilfe von Photofrin (Injektion, anschließend direkte Bestrahlung durch perkutane oder endoskopische Einbringung einer Strahlenquelle) bei Bismuth III - IV und Versagen der endoskopischen Drainage-Therapie. Sie ist bisher nur in wenigen Zentren verfügbar, gilt aber als sehr erfolgversprechend (Erhöhung des Karnovsky-Index und Lebensverlängerung).[10] In einer randomisierten kontrollierten Studie stieg die Überlebenszeit von durchschnittlich 7 Monaten (Kontrollgruppe, nur mit Stents zur Drainage behandelt) auf 21 Monate[11]. Komplikationen bestanden hauptsächlich in Gallenwegsinfektionen. Eine Zusammenstellung ist unter [12] zu finden.
[bearbeiten] Symptomatische Therapie
Die Symptome einer obstruktiven Cholestase wie Juckreiz, Gelbsucht und Verdauungsstörungen verschwinden bei endoskopischer oder operativer Galleableitung. Wenn diese Möglichkeiten nicht zur Verfügung stehen, bleibt eine medikamentöse Therapie als wesentliche Therapieoption (siehe unter Cholestase). Dazu gehört eine Überprüfung der Wirksamkeit von Antihistaminika, Ondansetron und Opioidantagonisten wie Naltrexon (Nemexin). Auch kann eine individualisierte Schmerz-Therapie den Juckreiz in den Hintergrund drängen.
[bearbeiten] Verweise
[bearbeiten] Patienteninfos
[bearbeiten] Literatur
Übersicht: Dtsch Arztebl 2008; 105:156-161
- ↑ Adler A. et al. Onkologe 1999; 5: 490-498
- ↑ Gastrointest Endosc 2002; 56: 33-39
- ↑ Jonas S et al. Onkologe 1999; Neuhaus P et al. 5: 515-520, Ann Surg 1999; 230: 808-818
- ↑ Capussotti L et al. J Am Coll Surg 2002; 195: 641-647
- ↑ Hepatogastroenterology 2004; 51: 689-696
- ↑ Transplant Proc. 2007 Sep;39(7):2293-4
- ↑ J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2008;15(1):63-8
- ↑ Shimoda M et al. Liver Transplant 2001; 7: 1023-1033
- ↑ Transplant Proc. 2007 Sep;39(7):2293-4
- ↑ Ortner MA et al. Gastroenterology 1998; 114: 536-542
- ↑ Zoepf T et al. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2426-2430
- ↑ Rauws EA. Scand J Gastroenterol Suppl 2006;135-138
