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Herzinfarkt



Der Herzinfarkt ist eine lebensbedrohliche akute Erkrankung des Herzens mit hoher Letalität, bei der durch Verschluss einer Koronararterie ein Teil der Herzmuskulatur nicht mehr durchblutet wird. Akute Komplikationen (wie akuter Herztod, akute Herzinsufizienz, Herzwandruptur, Mitralsegelabriss oder Kammerflimmern) sowie Spätfolgen (wie andauernde Leistungseinschränkung) machen den Herzinfarkt zu einem gefürchteten Ereignis. Durch rasche Intervention können Akutkomplikationen oft vermieden und Spätfolgen gemindert werden. Durch frühzeitige und konsequente Beeinflussung der Risikofaktoren kann dem Herzinfarkt sogar wirkungsvoll vorgebeugt werden.



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Inhaltsverzeichnis

Herzinfarkt-Definition

Akute Myokardnekrose als Folge eines Gefäßverschlusses im Stromgebiet der Herzkranzarterien (ischämische Nekrose).

Ätiopathogenese

Folgende Risikofaktoren fördern die Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit (KHK):

Auf ihrem Boden entwickelt sich ein akuter thrombembolischer Verschluss mit Nekrotisierung des abhängigen Muskelbezirks. Dabei ist nach dem "Prinzip der letzten Wiese" zuerst die innere Schicht des Herzens betroffen. Wenn die gesamte Herzwand betroffen ist, wird dies als "transmuraler Infarkt" bezeichnet. Er geht mit einer Erhöhung der ST-Strecken im EKG einher und wird auch als STEMI (ST-Hebungsinfarkt) bezeichnet. Bleibt die Ischämie auf eine Schicht der Herzwand begrenzt, braucht sich dies im EKG nicht bemerkbar zu machen, obgleich die Herzmuskelmarker CK-MB und (empfindlicher) Troponin ansteigen. Dies wird als NSTEMI (Nicht-ST-Hebungsinfarkt) bezeichnet.

Die Auslösung geschieht oft durch plötzliche Belastung oder auch psychischen Stress, manchmal auch ohne erkennbare Faktoren. Kritisch sind offenbar Plaques in den Koronararterien, die eine unregelmäßige Oberfläche aufweisen und aufreißen. Dort lagern sich Thrombozytenthromben an; und von dort entwickelt sich ein Gerinnsel, das schließlich zur Okklusion des Gefäßes führt.

Erst eine Stenose über 50% des Lumens ist hämodynamisch wirksam, da die Koronargefäße eine große Reservekapazität besitzen. Bei Minderdurchblutung oder starker körperlichen Aktivität kann dort der Blutfluss auf das 4-8fache gesteigert werden.

Symptomatik des Herzinfarkts

Manchmal kann der Infarkt symptomarm oder stumm verlaufen. Eine verminderte Empfindung von Schmerzen, so auch von Infarktschmerzen, kann bei visceraler Neuropathie im Rahmen eines Diabetes mellitus vorkommen. Bei chronischen Stenosierungsprozessen können sich aus den anderen Koronargefäßen Kollateralen bilden, so dass der Infarkt symptomarm oder sogar symptomlos ist.

Akute Notfallsituation: 40% Gesamtletalität, davon 30% bereits vor Ankunft im Krankenhaus.

Infarkt-Lokalisationen

Anteroseptaler Herzinfarkt bei Verschluss im RIVA-Bereich (= LAD). Wegen Lage im Versorgungsbereich Abriss des vorderen Papillarmuskels möglich.

Hinterwandinfarkt bei Verschluss im Bereich der rechten Kranzarterie. Wegen Lage im Versorgungsbereich Abriss des hinteren Papillarmuskels und Sinusbradykardie möglich.

Weitere Lokalisationen je nach Verschlusslokalisation und Versorgungstyp (z. B. links lateral, basisnahe, septal, apikal, rechtskardial etc.).

Diagnostik des Herzinfarkts

Die frühzeitige Erkennung bedarf eines frühzeitigen Verdachts; daher ist neben dem Lehrbuchwissen eine gute klinische Erfahrung von großer Bedeutung. Meist finden sich anamnestisch zuvor schon Episoden einer Angina pectoris als Zeichen einer KHK.

Der Verdacht auf einen Herzinfarkt wird geäußert bei

  • plötzlichem Vernichtungsschmerz im Herzbereich,
  • einer nicht auf Nitropräparate ansprechende Angina pectoris oder
  • Herzschmerzen mit Schocksymptomatik (niedriger Blutdruck, Zentralisation, Kaltschweißigkeit, oft zudem Brechreiz).


Die Frühdiagnostik ist nötig zur rechtzeitigen Katheterintervention oder Lysetherapie und stützt sich auf

  • das EKG: im akuten Stadium typische ST-Hebungen (Erstickungs-T, oft erst nach serologischen Markern). Beim NSTEMI (Nicht-ST-Streckenhebungsinfarkt) EKG unauffällig.
  • die Marker im Serum:
    nach 1-2 Stunden Erhöhung von Troponin, CK und CK-MB (>6% der Gesamt-CK)
    nach ca. 6 Stunden Erhöhung von GOT (ASAT)
    nach ca. 10 Stunden Erhöhung der LDH.

Weitere diagnostische Möglichkeiten:

  • Herzecho: zur Diagnostik der Auswurffraktion, Bestimmung der akinetischen oder hypokinetischen Bereiche, Beurteilung der Klappenfunktion und Erkennung von Komplikationen wie Papillarmuskelabriss oder Herzwandruptur.
  • Ergometrie = Belastungs-EKG
  • MRT
  • Myokardszintigraphie: geringerer Stellenwert gegenüber der anderen Diagnostik

Komplikationen des Herzinfarkts


Überwachung

Die Überwachung dient der rechtzeitigen Erkennung von Komplikationen. Dazu gehören :

  • technische Überwachung: u. a. RR-Messung, Rhythmuskontrolle, Oxymetrie, Druckkurven, ZVD

Häufige klinische Untersuchung :

  • neues Herzgeräusch?
  • Hinweis auf Papillarmuskelabriss (plötzlich neues Mitralinsuffizienzgeräusch)?,
  • Hinweis auf Perikarderguss / -tamponade (RR-Abfall, Pulsus paradoxus)?
  • Perikardreiben?
  • Hinweise auf Linksherzinsuffizienz (Galopprhythmus, Lungenstauung)?


Therapie des Herzinfarkts

Ziel ist es, die Wiederherstellung des Blutflusses in den Herzkranzgefäßen und somit die Reperfusion so schnell wie möglich wieder herzustellen, um irreversiblen Herzmuskelschädigungen vorzubeugen.

Zu den Maßnahmen beim Herzinfarkt siehe hier.

Verweise

Für Patienten