Helicobacter pylori ist ein pathogener Keim der Magenschleimhaut, der zu einer akuten Gastritis und im Laufe der Zeit zu chronisch entzündlichen und atrophischen Veränderungen der Magenschleimhaut führt. Er stellt einen Risikofaktor für das Magenkarzinom und Magenlymphom dar (mehr zu Helicobacter siehe hier). Eine Eradikation ("Ausrottung") der Magenkeime wird daher vielfach für indiziert angesehen.
Die Behandlung mit der klassischen Tripeltherapie gerät zunehmend in den Hintergrund, vor allem weil sich Resistenzen von Helicobacter pylori gegen Clarithromycin ausbilden [1]. Daher werden zunehmend alternative Therapieformen gesucht.
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Inhaltsverzeichnis |
Indikation zur Helicobacter pylori-Eradikation:
Zur Behandlung einer Hp-Gastritis werden absolute und relative Indikationen unterschieden.
- Eine absolute Indikation ergibt sich aus dem Schleimhautbefall mit Helicobacter und einer Komplikation, wie einem Ulkus, einer ausgeprägten Gastritis und einem MALT-Lymphom.
- Eine relative Indikation im Sinne "man sollte behandeln" ist
- (a) der Reizmagen (Dyspepsie) nachdem andere Ursachen weitgehend ausgeschlossen wurden,
- (b) ein Helicobacterbefall ohne schwere Gastritis oder eine sonstige Komplikation, wenn eine längerfristige Behandlung mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) geplant ist, und
- (c) eine obere gastrointestinale Blutung unter ASS, bei der auch Helicobacter pylori nachgewiesen wird,
- (d) eine Helicobacter-positive auch asymptomatische Gastritis, wenn eine Langzeit-NSAR-Therapie geplant ist.
- Eine lockere Indikation für die Therapie der Hp-Gastritis im Sinne von "man kann behandeln" ist
- (a) die Prophylaxe eines Magenkarzinoms, besonders wenn eine familiäre Vorbelastung vorliegt,
- (b) ein H.p.-positiver Morbus Menetrier,
- (c) eine H.p.-positive lymphozytäre Gastritis und
- (d) eine obere gastrointestinale Blutung unter NSAR-Therapie.
- Ob eine Helicobacter-Besiedlung bei fehlender Symptomatik und ohne familiäre Magenkrebs-Belastung oder bei unspezifischen dyspeptischen Beschwerden und ohne Komplikationen eine Eradikationsindikation darstellt, ist nicht endgültig geklärt. Es besteht jedoch keine dagegen gerichtete Empfehlung, und das erhöhte Risiko für Magenkrebs wird vielfach als Argument für eine Eradikation gesehen. Alter und Komorbiditäten müssen jedoch immer mitbedacht werden.
Effekt einer Eradikation
Eine Helicobacter-Eradikation führt statistisch zu einer Abnahme des Ulkusleidens und des MALT-Lymphoms, jedoch möglicherweise zu einer Zunahme der gastroösophagealen Refluxkrankheit (dies wurde auch für Kinder nachgewiesen [2]), des Barrett-Ösophagus und des Adenokarzinoms des unteren Ösophagus. Helicobacter pylori schützt möglicherweise vor diesen Erkrankungen (protektive Funktion gegenüber oral aufgenommenen Pathogenen?). Diese Annahmen bedürfen einer Überprüfung, da Untersuchungen eine Verschlechterung der Refluxkrankheit durch eine Eradikationstherapie nicht nachgewiesen haben [3].
Eine Helicobacter-Eradikation senkt das Risiko einer intestinalen Metaplasie und damit auch das für Magenkrebs [4]; die Prävalenz von Magenkrebs sank in einer Studie um etwa 1/3 [5]. Eine familiäre Magenkrebs-Belastung kann daher auch bei symptomfreien Menschen ohne wesentliche Gastritis aber mit Helicobacter-Befall als Indikation für eine Eradikation angesehen werden [6]. Inzwischen zeigen Langzeitkontrollen in Japan jedoch, dass selbst nach Eradikation von Helicobacter das Risiko eines Magenkarzinoms erhöht bleibt, so dass endoskopische Kontrollen angeraten werden [7].
Eine Helicobacter-assoziierte atrophische Korpusgastritis kann sich durch eine Eradikationstherapie zurückbilden. Dies wurde in einer Langzeitverfolgung in etwa 80% der Fälle beobachtet. Prädestinierend dafür war eine eine nur milde Atrophie und eine Abwesenheit von intestinalen Metaplasien [8] [9].
Versagen der Eradikationstherapie
In einer zunehmenden Zahl von Fällen versagt die Eradikationstherapie. Ein Versagen ist gelegentlich durch eine Anomalie im Stoffwechsel der Säureblocker (PPI) und des Clarithromycins bedingt, wobei eine veränderte Aktivität des Cytochroms P450 2C19 (CYP2C19) zugrunde liegen kann. Sie kann heute molekularbiologisch getestet werden, was eine Voraussage der Effektivität der Medikamente voraussagen lässt. Auch in der Eradikationstherapie geht es damit wohl in Richtung "individualisierte Therapie" [10].
Übliche Kombinationstherapie:
Zur Behandlung der Hp-Gastritis bestehen verschiedene Schemata.
- Erstlinientherapie:
2 Antibiotika (z. B. Clarithromycin oder Amoxicillin + Metronidazol) mit einem Protonenpumpenblocker (z. B. Omeprazol oder Pantoprazol) für mindestens 7 Tage. Übliches Schema über 1 Woche: 2x20 mg Omeprazol oder Pantoprazol + 2x250 mg Clarithromycin + 2x400 mg Metronidazol. Kontrolle der Eradikation durch 13C-Harnstoff-Atemtest, bei Ulkus oder Refluxkrankheit jedoch am besten bioptisch, da sowieso eine Kontrollendoskopie erfolgen sollte. Eine intravenöse Therapie ist nicht erforderlich.
Da die Resistenzlage in Deutschland relativ gut ist, kann mit einer Eradikation in ca. 90% gerechnet werden.
-> Dosierungen nicht ungeprüft übernehmen!
- Zweitlinientherapie:
PPI (z. B. 2x40 mg Omeprazol) + 2 x 1000 mg Amoxicillin (bei Allergie gegen Penicilline: 1 x 150 mg Rifabutin) + 1 x 500 mg Levofloxacin.
Alternativ:
PPI (z. B. 2x40 mg Omeprazol) + Wismutpräparat (4x120 mg) + Metronidazol (3x400 mg) + Tetrazyklin (4x500 mg). Diese 4-fach-Therapie hat eine höhere Nebenwirkungsrate (bis zu 40%) als eine Tripeltherapie (5%, bis zu 30%). Eine Resistenz gegen Metronidazol ist gravierender als gegen Clarithromycin.
Alternativ:
PPI (z. B. 2x40 mg Omeprazol oder Esomeprazol) + Clarithromycin (4x500 mg) + Metronidazol (3x500 mg) + Amoxicillin (2x1g) für 10 Tage. Diese 4-fach-Therapie hat eine Erfolgsrate von 93% [11].
Alternativ:
Der Zusatz von Wismut und eine Verlängerung der Therapiedauer auf 14 Tage scheint die Clarithromycin-Resistenz vielfach zu überwinden. So wurde die Kombination von die Kombination von Omeprazol 20 mg, Amoxicillin 1.0 g, Clarithromycin 500 mg und Wismuth Kalium Citrate 220 mg, 2x täglich für 2 Wochen, wegen eines Eradikationserfolgs von 93% als Erstlinientherapie vorgeschlagen [12].
Alternativ:
Bei Patienten, die mehrfach erfolglos eradiziert wurden, wird eine Dreifach-Therapie mit 40 mg Esomeprazol, 400 mg Moxifloxacin und 300 mg Rifabutin (1x täglich für 1 Woche) als erfolgversprechend empfohlen, besonders auch bei adverser Reaktion auf Amoxicillin [13].
Bei Helicobacter-Resistenz gegen Clarithromycin und Metronidazol (getestet durch Kultur und Antibiogramm) kann folgendes Therapieschema versucht werden: 2x20 mg S-Omeprazol + 2x1 g Amoxicillin + 2 x 250 mg Laevofloxacin [14].
- Drittlinientherapie
Sie sollte nach Antibiogramm erfolgen und eine verlängerte Antibiose beinhalten. Bei Resistenzen gegen Metronidazol und Clarithromycin werden Chinolone, Tetracycline, Rifabutin und Furazolidin als Kandidaten diskutiert [15].
- Neuere Entwicklungen
In Studien werden zunehmend sequenzielle Therapien angewendet. Beispiel einer Italienischen Studie mit >95% Eradikationserfolg [16]:
Omeprazol 20mg (2 mal pro Tag) + Amoxicillin (1g 2 mal pro Tag) für 5 Tage gefolgt von Omeprazol 20mg (2 mal pro Tag) + Lävofloxacin 250mg (2 mal pro Tag) + Tinidazol 500mg (verwandt mit Metronidazol, 2 mal pro Tag) ebenfalls für 5 Tage.
->Cave: Dosierungen nicht ungeprüft übernehmen!
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Helicobacter-Kultur und Antibiogramm:
Bei multiplen Resistenzen und wiederholter Erfolglosigkeit einer Eradikationstherapie sollte eine individuelle und gezielte Behandlung nach Antibiogramm durchgeführt werden. Zur bakteriellen Kultur wird eine Probeexcision (PE) aus der Magenschleimhaut, die bei einer Gastroskopie entnommen wird, verwendet. Getestet wird in der Regel die Empfindlichkeit von Helicobacter pylori auf
- Amoxicillin,
- Ciprofloxacin / Levofloxacin,
- Clarithromycin,
- Metronidazol,
- Rifampicin / Rifabutin.
Eradikation und Clopidogrel
Ist Clopidogrel zur Verringerung eines kardialen Risikos bei Koronarpatienten (siehe unter koronare Herzkrankheit) erforderlich, so sollte eine Kombination mit PPI vermieden werden, da der vorbeugende Effekt abnimmt und das koronare Risiko wieder steigt (Interferenz von PPI und Clopidogrel am Cytochrom CYP2C19) [17]. Nach einer H.p.-Eradikationstherapie sollte diskutiert werden, PPI wieder abzusetzen und bei Erfordernis einen alternativen Magenschutz (z. B. Antacida) zu wählen.
->Cave: Dosierungen nicht ungeprüft übernehmen!
Verweise
Literatur
S3-Leitlinie 2009 "Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit". AWMF Register-Nr. 021/001. Z Gastroenterol 2009; 47: 68-102.
- ↑ Helicobacter. 2010 Sep;15 Suppl 1:46-52
- ↑ J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009 Sep;49(3):283-8
- ↑ Gastroenterology 2001; 121: 1120-1126
- ↑ Am J Gastroenterol. 2009 Jul;104(7):1642-9
- ↑ J Gastroenterol. 2009;44(5):365-71
- ↑ Dig Liver Dis. 2008 Aug;40(8):619-26
- ↑ Take S et al. J Gastroenterol. 2010 Nov 20. [Epub ahead of print]
- ↑ Vannella L et al. Dig Liver Dis. 2010 Nov 26. [Epub ahead of print]
- ↑ J Gastroenterol Hepatol. 2010 Mar;25(3):544-7
- ↑ Int J Mol Med. 2010 Dec 2. doi: 10.3892/ijmm.2010.569. [Epub ahead of print]
- ↑ Clin Gastroenterol 2010; 8: 36-41
- ↑ Helicobacter. 2010 Jun;15(3):233-8)
- ↑ Helicobacter 2008; 13: 69-74
- ↑ Gut. 2010 Nov;59(11):1465-70
- ↑ Future Microbiol. 2010 Apr;5(4):639-48
- ↑ Gut. 2010 Nov;59(11):1465-70
- ↑ Digestion. 2009 Dec 22;81(1):10-15
