Diabetes mellitus

Der Diabetes mellitus ist eine der häufigsten Stoffwechselkrankheiten in Zivilisationsgesellschaften und geht mit einem hohen Risiko an Komplikationen (wie z. B. hypoglykämischem Schock oder ketoazidotischem Koma) und Spätschäden (wie z. B. dialysepflichtiger Niereninsuffizienz, Erblindung, Herzinfarkt, Schlaganfall, Neuropathie und "diabetischer Fuß") einher. Er hat daher eine hohe gesundheitspolitische Bedeutung.

Inhaltsverzeichnis 1 Diabetes-Definition 2 Klassifikation des Diabetes 3 Ätiologie 4 Diagnostik des Diabetes mellitus 5 Klinik des Diabetes mellitus 6 Diabetes-Therapie 7 Vorbeugung der Entwicklung eines Diabetes 8 Verweise 9 Literatur

[bearbeiten] Diabetes-Definition

Diabetes mellitus (oft fälschlich Diabetis ausgesprochen) bedeutet Zuckerkrankheit.

Der Diabetes mellitus ist mit 5% die häufigste Stoffwechselerkrankung in der Bevölkerung.

Die Diagnose eines Diabetes mellitus wird nach Definition der WHO (1998) gestellt, wenn

• der Grenzwert für Nüchtern-Plasma-Glukose von 126 mg/dl (7,0 mmol/l) (entspricht im kapillären Vollblut 110 mg/dl (6,1 mmol/l)) überschritten wird,

• der 2-Stundenwert im Glukosetoleranztest (nach 75 g Glukosetrunk) 200 mg/dl (11,1 mmol/l) erreicht oder überschreitet,

• die typischen klinischen Symptome einer Polyurie, Polydipsie und Gewichtsabnahme mit einem zufällig gemessenen Blutzucker von >200 mg/dl zusammentreffen.

Nüchternwerte des Zuckers im Blutplasma von 110-126 mg/dl (kapillär 100-110 mg/dl) besagen, dass eine gestörte Glukosehomöostase ("impared fasting glucose") vorliegt. Werte von 70 bis 110 mg/dl sind normal.

[bearbeiten] Klassifikation des Diabetes

Zu den Typen siehe auch unter Ätiologie.

• Typ 1 Diabetes (Diabetes i, Diabetes 1): bedingt durch Insulinmangel wegen immunologisch bedingter oder idiopathischer Abnahme funktionstüchtiger ß-Zellen im Pankreas (5% der Diabetiker). Er entsteht meist schon im Kindes- oder Jugendalter (jugendlicher Diabetes).

• Typ 2 Diabetes (Diabetes ii, Diabetes 2): bedingt durch periphere Insulinresistenz und relativen Insulinmangel (>85% der Diabetiker). Er entsteht meist erst später im Leben bzw. erst im Alter (Altersdiabetes).

• MODY (maturity onset diabetes of the young): "Typ-3-Diabetes" beim Jugendlichen. Mehr zum MODY siehe hier.

• LADA (late autoimmune diabetes with adult onset): Schwangerschaftsdiabetes

• Gestationsdiabetes: in der Schwangerschaft kann ein gestörter Zuckerstoffwechsel apparent werden und sich zu einem behandlungsbedürftigen Diabetes mellitus entwickeln. Die Behandlungsnotwendigkeit kann nach der Entbindung wieder verschwinden. Oft ist das Geburtsgewicht der Kinder zu hoch.

• Andere Formen des Diabetes mellitus: z.B. bedingt durch Pankreatitis, Operation, Trauma, Medikamente (Diazoxid, Pentamidin, Schilddrüsenhormone, Glukokortikoide, Interferon alpha u.a.), Endokrinopathien (Cushing Syndrom, Glukagonom, Phäochromozytom u.a.), Hämochromatose , zystische Fibrose

[bearbeiten] Ätiologie

[bearbeiten] Typ-1-Diabetes: autoimmune Destruktion

Folgende Argumente sprechen für eine multifaktorielle Genese, bei der jedoch eine autoimmunologische Endstrecke bei der Entstehung des Typ-1-Diabetes von Bedeutung zu sein scheint :

• Genetische Prädisposition beim Typ-1-Diabetes in ca. 30%. Assoziationen bestehen mit der Repräsentation der Histokompatibilitätskomplexe auf dem kurzen Arm des Chromosoms 6 und des Insulingens auf dem Chromosom 11p. Kinder, die HLA DR3/4 oder DR4/4 positiv sind, bekommen bereits vor dem 3. Lebensjahr sehr häufig Inselautoantikörper. Es werden vor allem Antikörper gegen 3 Autoantigene gebildet: Insulin, Glutamatdecarboxylase und Thyrisinphosphatase IA-2. Antikörper im Alter von 2-3 Jahren haben einen hohen Vorhersagewert bezüglich eines später auftretenden Typ-I-Diabetes, so dass ein Screening sinnvoll ist.
  Auch die Tatsache, dass etwa 5% der Typ-I-Diabetiker gleichzeitig eine Sprue haben und auch eine Hashimoto-Thyreoiditis gehäuft vorkommt, spricht für eine genetische Veranlagung zu einer autoimmunologischen Reaktionsbereitschaft.

• Kuhmilch-Hypothese zur Erklärung des erhöhten Risikos von Kindern mit nur kurzer Stillzeit für die Entwicklung eines Diabetes mellitus Typ 1: Bovines Serumalbumin hat möglicherweise große Ähnlichkeit mit Inselzellproteinen. Durch frühe Kuhmilch-Ernährung von Säuglingen kann möglicherweise eine autoimmune Destruktion von Inselzellen ausgelöst werden. Neuere Untersuchungen finden jedoch keinen Zusammenhang mit den Stillgewohnheiten (auch nicht mit Impfungen).

• Diabetogene Viren: Coxsackie B-Viren (besonders B4), intrauterine Rötelninfektion (führt in 50% zum Diabetes), Echoviren, CMV, Herpes-Viren. Diese Viren können möglicherweise durch Veränderung der immunogenen Oberflächenstruktur der Inselzellen eine autoimmune Destruktion auslösen.

[bearbeiten] Typ-2-Diabetes: Genetische Disposition

Die genetische Disposition ist beim Diabetes mellitus Typ 2 der entscheidende Faktor; Umweltfaktoren sind von nachrangiger Bedeutung. Wahrscheinlich sind multiple Gene beteiligt (heterogene Erkrankung). Die unterschiedliche Genetik ist wahrscheinlich der Grund für die vielen bekannten unterschiedlichen Verlaufsformen.

Neben der Prädisposition ist das zunehmende relative Körpergewicht (Anstieg desBMI   , Entwicklung von Übergewicht und Adipositas mit Fettstoffwechselstörung) der Bevölkerung durch unausgewogene Ernährung ("fast food" mit vielen Kalorien, viel Fett und wenig Ballaststoffen) der Hauptgrund für die steigende Prävalenz des Typ2-Diabetes (derzeit etwa 8% der Bevölkerung).

Gemeinsam sind 3 pathophysiologische Mechanismen :

• verminderte Insulinempfindlichkeit (Insulinresistenz) der peripheren Zellen; sie geht der Manifestation des Diabetes u. U. bis zu 20 Jahre voraus; Unterscheidung von Rezeptordefekten (selten, oft kombiniert mit Acanthosis nigricans und zystischen Ovarien) und Postrezeptordefekten;

• relativer Insulinmangel bei Funktionsstörung der ß-Zellen (dieses Phänomen kommt direkt vor der Manifestation des Diabetes bzw. führt zu ihr); zuerst fällt der erste Insulinsekretionspeak weg (pulsatile Sekretion) und es bleibt nur die langsame Phase der Insulinfreisetzung nach Glukosereiz;

• erhöhte hepatische Glukoneogenese durch Hyperglukagonämie bei relativem Insulinmangel (verminderter Insulin-Glukagon-Quotient); die Glykolyse ist demgegenüber vermindert (Folge: Glykogeneinlagerung in die Hepatozyten).

[bearbeiten] MODY

MODY ist das Akronym für maturity onset diabetes of the young: Dies ist in seltener Typ des Diabetes beim Jugendlichen, der klinisch wie ein Typ-2-Diabetes wirkt. Mehr zum MODY siehe hier.

[bearbeiten] LADA

Akronym für late autoimmune diabetes with adult onset: Sonderform des Typ1-Diabetes, der sich beim Erwachsenen (später als beim üblichen Typ1) manifestiert. Es finden sich Autoantikörper gegen Inselzellen des Pankreas. Die Patienten sind ebenfalls schlank i.G. zu Patienten, die eine frühe Erscheinungsform eines Typ2-Diabetes haben und meist übergewichtig sind.

[bearbeiten] Metabolisches Syndrom

Das metabolische Syndrom ist definiert durch seine prädisponierende Eigenschaft bezüglich kardiovaskulärer Komplikationen. Ursächlich findet sich in den allermeisten Fällen eine relativ verminderte Insulinempfindlichkeit (bei 25% (!) der Bevölkerung) mit Auswirkungen auf multiple Organsysteme.

Komplexe Zusammenhänge führen beispielsweise zu Diabetes Typ 2, Hypertonie, Hyperlipidämie und deren Folgen einer koronaren Herzkrankheit, peripherer arterieller Verschlusskrankheit, zerebral vaskulärer Insuffizienz und Schlaganfall. Eine Adipositas mit erheblicher Erhöhung des Bauchumfangs sollte auf das Vorliegen oder die Prädisposition zu einem metabolischen Syndrom schließen lassen. Eine vielfach zugrunde liegende Insulinresistenz kann mit Hilfe geeigneter Stoffwechseltests (Glukosebelastungstest) erkannt werden.

-> Mehr zum metabolischen Syndrom.

[bearbeiten] Diabetes bei Pankreaserkrankungen

Bei Zerstörung von 80-90% der Inselzellen durch Pankreaserkrankungen (akute Pankreatitis, chronische Pankreatitis) oder Operationen wird ein Diabetes mellitus manifest.

[bearbeiten] Diabetes bei Endokrinopathien

Ein Diabetes mellitus tritt auf beim Phäochromozytom (75%), Conn-Syndrom (50%), Akromegalie (30%), Cushing-Syndrom (20%), Addison-Syndrom (20%).

[bearbeiten] Diabetes bei Hämochromatose

Bei fortgeschrittener Hämochromatose und nach rezidivierenden Bluttransfusionen (z.B. bei der Thalassämie) tritt eine zunehmende Glukosetoleranzstörung bis hin zum manifesten Diabetes auf. Ursache ist eine zunehmende Hämosiderose der Inselzellen, nicht dagegen eine genetische Prädisposition zum Diabetes mellitus. Die Eisenablagerungen im Pankreas betreffen überwiegend die Azinuszellen und die Beta-Zellen des Inselapparates, nicht die Alpha-, D- und PP-Zellen. Die Glukagonsekretion ist daher ungestört. (Dieses Verhalten steht im Gegensatz zur Arthropathie bei der Hämochromatose, die nicht vom Eisengehalt des Körpers abhängt). Nach Eisenentspeicherung bessert sich die anfangs oft schwierige Insulineinstellbarkeit; der Diabetes verschwindet jedoch nicht.

-> Mehr zur Hämochromatose.

[bearbeiten] Diagnostik des Diabetes mellitus

Die Diagnostik sollte schon bei dem Verdacht auf eine diabetische Disposition (prädiabetische Phase) einsetzen.

Die Diagnostik des Diabetes ist komplex und greift zurück auf Laborparameter, bildgebende Verfahren und Spezialmethoden aus verschiedenen Fachbereichen (wie Neurologie, Augenheilkunde, Nephrologie, Angiologie etc). Zu den Methoden gehören die Blutzuckerbestimmung (Nüchternzucker, postprandialer Zucker, Blutzucker-Tagesprofil, Blutzuckerbelastungstest), HbA1c (Wert zur Beurteilung der Langzeiteinstellung des Blutzuckers), Insulinbestimmung, C-Peptid-Bestimmung, Diagnostik einer Fettstoffwechselstörung und von Folgeschäden und Komplikationen.

Weiteres siehe unter Diabetes mellitus Diagnostik.

[bearbeiten] Klinik des Diabetes mellitus

Die Symptomatik ist vielfältig. Sie wird von den Komplikationen und Folgeschäden beherrscht.

[bearbeiten] Diabetes-Komplikationen

• Hyperglykämie mit Glukosurie und dadurch bedingtem Flüssigkeitsverlust bis hin zum hyperosmolaren Koma

• Hypoglykämie (hypoglykömischer Schock) in der Anfangsphase der Erkrankung oder als therapeutische Komplikation (nach Glibenclamid oder Insulin)

• akute Harnwegsinfekte mit rezidivierenden Pyelonephritiden

• Pseudoperitonitis diabetica: Hierbei handelt es sich um heftigste Bauchschmerzen mit einem Bild wie bei einer Peritonitis, die jedoch nicht vorliegt. (Mehr dazu siehe hier).

[bearbeiten] Spätschäden des Diabetes mellitus

Spät- oder Folgeschäden des Diabetes mellitus betreffen fast alle Organsysteme; dabei spielt die Einschränkung der Durchblutung durch Gefäßschäden eine zentrale pathogenetische Rolle.

• Diabetische Nephropathie durch Veränderungen der kleinsten Gefäße der Glomerula mit der Folge einer Permeabilitätssteigerung für Bluteiweiße (von einer Mikroalbuminurie bis hin zur diabetischen Nephrosklerose Kimmelstiel-Wilson, Niereninsuffizienz und Dialysepflichtigkeit)

• Makroangiopathie mit Komplikationen wie
  • koronare Herzkrankheit und Herzinfarkt,
  • ischämischer Hirninfarkt (Apoplex, Schlaganfall) und
  • periphere arterielle Durchblutungsstörungen (trägt bei zum "diabetischen Fuß")

• Mikroangiopathie mit Komplikationen wie
  • fokale Minderdurchblutungen des Gehirns (lakunäre Läsionen und subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie, SAE) oder
  • fokale Minderdurchblutungen der Augen (diabetische Retinopathie bis hin zur Erblindung) und
  • schlechte Heilungstendenz von Fußwunden (siehe unter diabetischer Fuß
  • Gefäßveränderungen in den Glomerula der Nieren (siehe unter Diabetische Nephropathie)

• periphere Neuropathie mit Juckreiz, Kribbelparästhesien ("Ameisenlaufen"), z. T. erheblichen Schmerzen, vor allem in den Beinen (sie kann auch als Folge einer Mikroangiopathie der Vasa nervorum aufgefasst werden), Fußsohlenschmerzen (siehe auch unten unter "diabetischer Fuß")

• intestinale Neuropathie mit Motilitätsstörungen des Magens, Darms, der Gallenblase (trägt zur Gallensteinbildung bei) und Gallenwege mit dyspeptischen Beschwerden (Übelkeit, Völlegefühl, frühe Sättigung) und der Folge einer erschwerten Blutzuckereinstellung

• "der diabetische Fuß" (bei dem eine Makro- und Mikroangiopathie und eine periphere Neuropathie ursächlich beteiligt sind) mit seinen progredienten und komplikationsträchtigen großen Wunden (bis hin zu Nekrosen und septischen Infektionen)

• Hypertonie als komplexe Folge diabetischer und hypertoner Gefäßschäden und einer diabetisch bedingten oder durch rezidivierende Pyelonephritiden hervorgerufenen Nierenschädigung. (Eine essentielle Hypertonie kann dem manifesten Diabetes mellitus vorausgehen und scheint pathophysiologisch mit einer gestörten Glukosetoleranz und peripheren Insulinresistenz zusammenzuhängen.)

• Fettleber und Nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH   )

• Diabetes ist mit einem erhöhten Risiko zur Entwicklung einer Alzheimer-Demenz (Morbus Alzheimer) verbunden ^[1].
  

Weiteres siehe unter Diabetes mellitus Folgeschäden.

[bearbeiten] Diabetes-Therapie

Die Basis der Therapie (care) besteht aus Diät, Bewegung und Gewichtskontrolle. Dazu kommen Medikamente (orale Antidiabetika ^[2] und Insuline) und die Behandlung von Folgeschäden und Komplikationen. Die Therapie sollte individuell erfolgen und die Lebens- und Arbeitsbedingugen berücksichtigen. (Siehe unter Diabetes: Therapiegrundlagen.)

[bearbeiten] Vorbeugung der Entwicklung eines Diabetes

Beim Typ-2-Diabetes beginnen die ersten Veränderungen an den kleinsten Blutgefäßen (Mikroangiopathie) bereits zu einem Zeitpunkt, an dem der Diabetes noch nicht manifest geworden ist. Eine gestörte Glukosetoleranz mit postprandial zu hohen Blutzuckerspitzen reicht offenbar schon dazu aus. Menschen, die ein erhöhtes Risiko für eine gestörte Glukosetoleranz tragen, sind speziell Übergewichtige und Adipöse. Eine Gewichtsabnahme und vermehrte körperliche Bewegung senkt das Diabetes-Risiko deutlich ^[3].

[bearbeiten] Verweise

[bearbeiten] Fachinformationen

• Diabetes: Pathophysiologie
• Diabetes: Folgeschäden und Begleiterkrankungen
• Metabolisches Syndrom
• MODY
• Diabetischer Fuß
• Diabetische Gastroparese
• Diabetische Nephropathie
• Diabetes mellitus Diagnostik
• Diabetes mellitus Therapiegrundlagen
  • Diabetes mellitus Therapiealgorithmus
  • Insulin

[bearbeiten] Informationen für Patienten

• Diabetes - einfach erklärt
• Herzinfarkt - einfach erklärt
• Schlaganfall - einfach erklärt
• Bluthochdruck - einfach erklärt
• Grundlagen der Ernährung
• Ernährung bei Adipositas

[bearbeiten] Literatur

Neue Entwicklungen zum Thema Diabetes: DMW 2006; 131 (20)

1. ↑ Curr Alzheimer Res. 2008 Oct;5(5):438-47
2. ↑ Drugs. 2005;65(3):385-411
3. ↑ Pharmacol Ther. 2008 Dec 25. [Epub ahead of print]