Cholezystitis
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[bearbeiten] Einteilung und Definition
akute kalkulöse Cholezystitis (90-95%)
Akute Entzündung der Gallenblasenwand, die durch einen obstruktiven Stein im Ductus cysticus verursacht wird
akute akalkulöse Cholezystitis (5-10%)
Akute Entzündung der Gallenblasenwand ohne gleichzeitiges oder früheres Auftreten von Steinen
chronische Cholezystitis
Vorliegen der histologischen Zeichen der chronischen Entzündung der Gallenblasenwand ohne klinische Symptome
[bearbeiten] Ätiologie und Pathogenese
Steineinklemmung oder bestimmte Prädispositionen (s.u.) bewirken eine Stase der Galle in der Gallenblase und damit eine Viskositätserhöhung und Sludgebildung der Galle. Diese Veränderungen und eine gleichzeitig bestehende hypoxämische Schädigung der Gallenblasenwand führen zur Cholezystitis.
Prädispositionen für eine akute akalkulöse Cholecystitis: Operationen, Traumen, Verbrennungen, Sepsis, Zustand post partum bei Adipositas
[bearbeiten] Epidemiologie
akute kalkulöse Cholezystitis (Gallenblasenentzündung bei Steinnachweis)
40.-50.Lebensjahr, f>m
akute akalkulöse Cholezystitis (Gallenblasenentzündung ohne Steinnachweis)
ca. 65. Lebensjahr , m:f = 1,5-3,3:1
[bearbeiten] Klinik
Schmerzen im rechten Oberbauch oder Epigastrium, Schmerzausstrahlung kranial bis zum rechten Schulterblatt (Boas-Zeichen) bzw. in die rechte Schulter oder zwischen beide Schulterblätter; Schmerzverstärkung durch Bewegung, Fieber bis 38 ÂC, Ikterus (10-25%), Appetitlosigkeit, Übelkeit, Tachykardie, Erbrechen. Differenzialdiagnosen siehe unter Bauchschmerzen.
Bei der Palpation Druckschmerz unterhalb des rechten Rippenbogens, lokale Abwehrspannung bei tiefer Inspiration (Murphy-Zeichen), leichte Hepatomegalie (25%)
Der Schweregrad der Symptome korreliert nicht unbedingt mit dem Schweregrad der Entzündung!
Bei der akuten akalkulösen Cholezystitis werden diese Symptome wegen der Multimorbidität der Patienten oft übersehen.
Die chronische Cholezystitis verursacht keine spezifischen Symptome.
Weitere Informationen zur Cholecystitis: Differentialdiagnosen der akuten Cholezystitis
[bearbeiten] Diagnostik
[bearbeiten] Labor
Zeichen einer akuten (bakteriellen) Entzündung :
- Leukozytose (12-16.000/mm3, manchmal weitaus stärker ausgeprägt),
- CRP stark erhöht,
- alpha2-Globulinerhöhung (Elektrophorese),
- Fibrinogenerhöhung
- Keine oder keine ausgeprägten Cholestasezeichen (alkalische Phosphatase oft nur leicht erhöht, Bilirubin in 10-25% nur leicht erhöht auf 3-5 mg/dl), Transaminasen meist nur leicht erhöht. (vgl. Laborwerte bei Leberkrankheiten)
- Amylase i. S. normal
-> Mehr zu Laborwerten bei Leberkrankheiten
[bearbeiten] Sonographie
Nachweis von Gallensteinen, Nachweis einer verdickten Gallenblasenwand, Vergrößerung der Gallenblase, mehrschichtig lamellierte Gallenblasenwand, pericholezystischer reflexarmer Randsaum
-> Mehr zur Sonographie der Leber
[bearbeiten] Röntgen
Abdomenleeraufnahme zum Nachweis von verkalkten Steinen (in ca. 15% positiv). Nachweis von Komplikationen wie pericholezystischer Abszess, Gallenblasenperforation, emphysematöse Cholezystitis oft nur durch CT möglich
[bearbeiten] Hepatobiliäre Funktionsszintigraphie
Sie kann bei nicht eindeutigen klinischen Symptomen zur Diagnosesicherung dienen, ist jedoch in der Regel nicht erforderlich. Sie weist nicht die Cholezystitis direkt nach sondern die Füllbarkeit der Gallenblase mit frischer Galle. Erste diagnostische Untersuchungen sind immer die Sonographie und die Computertomographie.
- Sensitivität für akute kalkulöse Cholezystitis 95%
- Spezifität für akute kalkulöse Cholezystitis 98%
- Sensitivität für akute akalkulöse Cholezystitis 68-100%
[bearbeiten] Diagnosealgorithmus
Diagnoseverdächtigung in erster Linie klinisch; Bestätigung und Nachweis von Komplikationen durch Laborbefunde und Sonographie, manchmal ergänzend radiologische Untersuchungen inkl. CT notwendig
[bearbeiten] Komplikationen
Gallenblasenperforation (10%, Mortalität 10-20%)
- in den subhepatischen Raum (50%, führt zum pericholezystischen Abszeß)
- ins Leberparenchym (führt zum Leberabszess)
- in den Gastrointestinaltrakt (15-20%, führt zur bilioenteralen Fistel)
- in die freie Bauchhöhle (selten, führt zur galligen Peritonitis, Mortalität bis 40%)
- gedeckt durch Netz oder Darmschlingen
bilioenterische Fisteln
- cholezystoduodenale Fisteln (70-75%)
- cholecystokolische Fisteln (15%)
- cholecystogastrische Fisteln (5%) Gallensteinileus
- durch Perforation eines großen Gallensteins in den Darm
- Symptome: Meläna (90%), Hämatemesis (60%), biliäre Schmerzen (70%), Ikterus (60%)
- Sicherung der Diagnose einer Hämobilie durch Endoskopie (sichtbare Blutung aus der Papille)
eitrige Cholezystitis
- kann zum Gallenblasenempyem führen, besonders häufig bei Diabetikern.
emphysematöse Cholezystitis
Die Cholezystitis kann chronisch verlaufen und in eine Schrumpfgallenblase oder Porzellangallenblase münden. Im Laufe der Jahre steigt das Karzinomrisiko (Gallenblasenkarzinom).
[bearbeiten] Therapie
[bearbeiten] Operativ
Cholezystektomie innerhalb von 24-48 Stunden
Mortalität: 4,3% bei kalkulöser Cholezystitis, 9,6% bei akalkulöser Cholezystitis
Die Möglichkeit einer operativen Therapie sollte sofort mit dem Chirurgen besprochen werden. Wenn zu spät operiert wird, erhöhen sich die operativen Schwierigkeiten durch die bereits eingetretenen Verwachsungen u.U. beträchtlich. Wahrscheinlich ist bei konsequenter Frühoperation die Mortalität wesentlich geringer als oben angegeben.
[bearbeiten] Konservativ
Nahrungskarenz, Volumen- und Elektrolytsubstitution, Schmerzbekämpfung (z. B. Butylskopolamin, Pentazozin, Pethidin, Tramadol)
Antibiotika bei komplikationsloser Cholecystitis: gegen Aerobier (z.B. Amoxicillin/Ampicillin plus Clavulansäure oder Sulbactam, Mezlocillin, Cefotiam)
Antibiotika bei emphysematöser Cholezystitis: gegen Aerobier und Anaerobier (zusätzlich z.B. Metronidazol)
-> Mehr zu Medikamenten
