Cholelithiasis

Bei einer Cholelithiasis liegen Gallensteine vor. Gallensteine bedeutet nicht automatisch Gallensteinleiden, denn die meisten Gallensteine bewirken keine Symptome. Wenn allerdings typische biliäre Symptome auftreten, wird die Indikation zu einer Cholezystektomie (CCE) gestellt. Denn gefürchtete Komplikationen des Gallensteinleidens sind die biliäre Pankreatitis, die Cholezystitis und die Cholangitis. Bei großen oder multiplen Steinen erhöht sich das Risiko für ein Gallenblasenkarzinom allmählich. Wenn Gallensteine im Ductus hepatocholedochus auftreten, können sie zu einem Gallengangsverschluss mit Ikterus und ebenfalls mit Cholangitis führen. Sind Gallensteine nachweisbar, finden sich praktisch immer mikroskopisch Mikrolithen. Eine Mikrolithiasis ist wahrscheinlich für manche episodischen Oberbauchbeschwerden und manche Bauchspeicheldrüsenentzündung verantwortlich, die sonst nicht erklärlich sind. In diesen Fällen führt eine Papillotomie in der Regel zu Beschwerdefreiheit; und eine CCE ist zu empfehlen.

Inhaltsverzeichnis 1 Definition 2 Formen 3 Zusammensetzung 4 Epidemiologie, Prävalenz 5 Prädisponierende Faktoren 6 Ätiopathogenese 7 Klinik 8 Diagnostik 9 Therapie 10 Literatur 11 Verweise 12 Literatur

[bearbeiten] Definition

Cholelithiasis bedeutet Vorliegen von Gallensteinen (Konkrementen) in der Gallenblase oder den Gallenwegen.

[bearbeiten] Formen

• Cholezystolithiasis - Konkremente in der Gallenblase

• Hepatolithiasis - Konkremente in intrahepatischen Gallenwegen

• Choledocholithiasis - Konkremente im Ductus hepatocholedochus

Der Begriff Mikrolithiasis besagt, dass die Gallensteine winzig sind. Sie sind dennoch oft Ursache einer Gallenkolik oder anderer biliärer Beschwerden, wie rezidivierender Oberbauchbeschwerden mit Übelkeit und Brechreiz.

[bearbeiten] Zusammensetzung

Meist ist Cholesterin der Hauptbestandteil der Gallensteine (röntgennegative Konkremente), selten Bilirubinat (schwarze Steine), relativ häufig ein Gemisch aus Cholesterin und Bilirubinat (braune Pigmentsteine).

Weitere Bestandteile: Kalzium, Phosphat, Karbonat, Protein

Kalziumhaltige Steine sind röntgenpositiv.

Braune Steine enthalten im Kern meist Bakterien und bakterielle Glykoproteine. Sie finden sich in der Regel in den Gallenwegen und nicht in der Gallenblase.

[bearbeiten] Epidemiologie, Prävalenz

In Deutschland sind etwa 7-10% Gallensteinträger. In Europa sind es bei Frauen zwischen 30 und 70 Jahren 20%, bei Männern 10%.

[bearbeiten] Prädisponierende Faktoren

[bearbeiten] Cholesterinsteine

Für Cholesterinsteine gelten folgende Risikofaktoren:

• zunehmendes Alter,
• Adipositas,
• Fibrate (zur Senkung der Triglyceride und zur Anhebung des HDL),
• Mangel an Gallensäuren bei genetischer Anlage
• Gallensäureverlust durch Erkrankung oder Resektion des terminalen Ileums (z. B. bei Morbus Crohn).

[bearbeiten] Schwarze Steine

Für Bilirubinatsteine gelten folgende Risikofaktoren:

• hämolytische Krankheiten (z. B. bei Autoimmunhämolyse, Herzklappenersatz)

[bearbeiten] Braune Steine

• häufige aufsteigende Gallenwegsinfektionen, z. B. nach Papillotomie)

[bearbeiten] Ätiopathogenese

Helle Gallensteine entstehen, wenn die Galle an Cholesterin übersättigt ist. Dies ist der Fall, wenn entweder zuviel Cholesterin oder zu wenig Lösungsvermittler des Cholesterins, insbesondere Gallensäuren, in die Galle ausgeschieden werden. Ort der Steinentstehung ist die Gallenblase, da dort Zeit zur Auskristallisation besteht (die Gallenblase ist ein Reservoir von Galle), und da sich im Gallenblasenmukus Faktoren finden, die den Vorgang der Auskristallisation fördern. Zuerst entstehen Mikrokristalle, aus denen im Laufe der Zeit größere Konkremente werden. Mikrokristalle wachsen zu "Mikrolithen", die eine besondere Bedeutung für die Entstehung von Komplikationen, wie der biliären Pankreatitis, haben. auch sind sie für Koliken und möglicherweise auch für sonst ungeklärte biliäre Beschwerden verantwortlich (siehe unter Mikrolithiasis).

Die Steinbildung ist zeitabhängig. Dadurch wird erklärlich, dass Steine in der Gallenblase entstehen (deren Funktion die Speicherung von Galle ist), insbesondere wenn sie hypomotil (wie bei der intestinalen Polyneuropathie des Diabetes mellitus) ist.

[bearbeiten] Prädisponierende Faktoren

Folgende Faktoren können zur Entstehung von Gallenststeinen beitragen:

• Genetik: eine Cholesterinübersättigung der Galle kommt zustande, wenn zuwenig Phospholipide oder zu viel Cholesterin ausgeschieden werden. Beide Typen haben genetische Grundlagen.

• Fibrate: sie steigern die Cholesterinausscheidung in die Galle und erhöhen das Risiko für die Entstehung von Gallensteinen.

• Erkrankung des terminalen Ileums (Ileitis terminalis bei Morbus Crohn) oder Zustand nach Resektion: es kommt zu einem Gallensäureverlust und damit zu einer mangelhaften Mizellbildung in der Galle, so dass die Lösungsfähigkeit für Cholesterin abnimmt, was die Bildung von Cholesterinsteinen fördert. Zudem kommt es durch Spill-over von Galle und damit von konjugiertem Bilirubin ins Kolon zu einer bakteriellen Dekonjugation und damit zu einer erhöhten Resorption von unkonjugiertem Bilirubin: so erklärt sich auch die erhöhte Prädisposition von Pigmentsteinen^[1].

• Bakterien: sie (bei eitriger Cholangitis) können enzymatisch die Mizellen schädigen und Bilirubin dekonjugieren, sie fördern damit die Bildung brauner Steine. Zudem bilden sie offenbar Glykoproteine, die die Steinbildung^[2] und - bei Stentbehandlung einer obstruktiven Cholestase - auch einen Stentverschluss fördern.

• Gallestau: Eine Stase der Galle (häufig eine schlecht kontraktile Gallenblase) fördert die Mikrokristallisation als ersten Schritt der Steinentstehung.

• Total parenterale Ernährung: sie führt zu einer veränderten Gallezusammensetzung und zu verminderter Gallenblasenentleerung (häufig Sludge im Sonogramm erkennbar)^[3].

• Hyperinsulinismus: eine zu große Insulinproduktion scheint ein auslösender Faktor zu sein^[4].

• Hypothyreose: sie ist mit einer erhöhten Inzidenz an Gallensteinen (besonders auch im Ductus choledochohepaticus) assoziiert^[5].

• Leberzirrhose: sie führt zu einer Veränderung der Gallezusammensetzung und einer verzögerten Gallenblasenkinetik^[6].

• Hypokinesie der Gallenblase: sie trägt zur Gallensteinentstehung bei; Voraussetzung ist, dass die Galle an Cholesterin übersättigt ist. Eine Gallenblasenhypokinesie findet sich bei Cholesterin-, nicht aber bei Pigmentsteinen. Ursache scheint eine veränderte Cholezystokinin-Rezeptorfunktion der Gallenblasenmuskulatur zu sein^[7]. Klinisch bedeutsam ist die Gallenblasenhypomotilität beim Diabetes mellitus und bei der Hypercholesterinämie.

• Ein erhöhter Triglyceridspiegel führt ebenfalls zu einer verminderten Gallenblasenkontraktilität durch verminderte Ansprechbarkeit auf Cholezystokinin (CCK); eine Senkung rekonstituiert die Ansprechbarkeit der Gallenblase auf CCK^[8].

• Der Diabetes mellitus Typ 2 ist häufig mit einer Cholelithiasis korreliert. Erstens ist er mit Adipositas vergesellschaftet, die einen Risikofaktor darstellt. Zweitens findet sich bei ihm häufig eine Hypomotilität auf dem Boden einer diabetischen intestinalen Neuropathie.

• Gewichtsabnahme: Während der Phase einer Gewichtsabnahme kommt es zu einer Cholesterinübersättigung der Galle und damit zu einem erhöhten Risiko für die Entstehung von Cholesterinsteinen. Auf diese Weise führt auch die Gewichtsabnahme bei Adipositas nach einer bariatrischen Operation zu einem deutlich erhöhten Gallensteinrisiko von >70% ^[9].

[bearbeiten] Protektive Faktoren

Für folgende Faktoren wurde eine protektive Wirkung bezüglich einer Gallensteinbildung gefunden:

• Bewegung ^[10]
• Fischöl ^[11]
• Ungesättigte Fette ^[12]
• Nüsse ^[13]
• Kaffee ^[14]
• Alkohol ^[15]
• Zwiebeln und Knoblauch ^[16]
• Vitamin C ^[17]

Keine Assoziation: Kontrazeptiva, Schwangerschaft, Rauchen

[bearbeiten] Klinik

Diagnoseweisend sind Koliken, d. h. heftigste krampfartige Schmerzen überwiegend im rechten Oberbauch und im mittleren Epigastrium. Ihre Dauer beträgt meist über 15 Minuten.

Vieldeutig, aber mit dem Gallensteinleiden assoziiert, sind rezidivierend auftretende Oberbauchbeschwerden mit Übelkeit und Brechreiz, oft auch dabei Erbrechen. Sie können bei Nachweis von Gallensteinen eine Indikation für eine Cholezystektomie darstellen.

Vieldeutig, aber nicht mit dem Gallensteinleiden assoziiert sind Druckgefühle im Oberbauch sowie dyspeptische Beschwerden, Sodbrennen und Fettintoleranz. Diese Symptome werden jedoch bei Kenntnis von Gallensteinen gerne (aber fälschlicherweise) auf sie bezogen. Sie verschwinden in der Regel jedoch nicht durch eine Cholezystektomie.

Differentialdiagnosen: siehe Bauchschmerzen

[bearbeiten] Diagnostik

[bearbeiten] Sonographie

Sensitivität von 95% bei Cholezystolithiasis (heller Reflex mit distaler Schallauslöschung bei Steinen ab 5 mm Größe), bei Choledocholithiasis sind die Steine erst gut sichtbar, wenn sie größer sind und/oder wenn ein Gallestau besteht.

-> Mehr zur Sonographie der Leber.

[bearbeiten] Endosonographie

Sie ist hilfreich zur Erkennung einer Mikrolithiasis und Diagnostik der präampullären Region des Sphincter Oddi und kann in Fällen einer schwierigen Indikationsstellung für eine ERC zur Klärung beitragen. Die Endosonographie ist in vielen Fällen die einzige Methode, um kleine Konkremente nachzuweisen und vermag in hohem Prozentsatz idiopathische Pankreatitiden als biliär bedingt zu klassifizieren^[18].

[bearbeiten] Röntgenuntersuchung

(orale oder intravenöse Cholezystographie, CT   )

Sie sind in der Regel entbehrlich! Sie kommen vor einer laparoskopischen Cholezystektomie in Frage, wenn eine Steinbesiedlung der Gallenwege ausgeschlossen werden soll. . Am sensitivsten sind das Kontrastmittel-CT    und das MRT^[19].

-> Mehr zur computertomographischen Untersuchung.

[bearbeiten] ERC

Goldstandard zum Steinnachweis; gleichzeitig Möglichkeit zur Steinentfernung aus den ableitenden Gallenwegen. Als absolute Indikationen für eine ERC gelten akute Cholangitis, obstruktiver Ikterus, Gallensteinpankreatitis (biliäre Pankreatitis, sie tritt innerhalb der ersten 24 Stunden auf), weiter Gallengang (>8mm) mit Verdacht auf Abflussstörung durch ein Konkrement^[20].

-> Mehr zum ERC.

[bearbeiten] MRCP

Die Magnetresonanzcholangiopancreaticographie (MRCP) kann Steine ab einer Größe von 3 mm relativ sicher nachweisen. Konkremente unterhalb dieser Größe sind nicht sicher erkennbar. Wenn die Symptomatik bereits stark auf eine Choledocholithiasis hindeutet, kann auf die MRCP verzichtet werden, da selbst bei negativem Befund eine ERC (endoskopische retrograde Cholangiographie) mit der Möglichkeit einer Papillotomie mit Steinextraktion diskutiert werden muss.

-> Mehr zum MRCP.

[bearbeiten] Komplikationen

• Obstruktive Cholestase durch Steinverschluss

• Gallenblasenperforation

• Cholezystitis, Cholangitis

• Mirizzi-Syndrom (Gallensteineinklemmung im D. cysticus mit Druck auf den D. hepaticus und dadurch bedingter obstruktiver Cholestase).

• Gallensteinpenetration ins Duodenum

• Bouveret-Syndrom (Gallensteinverschluss des Pylorus bei Penetration ins Duodenum)

• Gallenblasenkarzinom bei lange bestehenden zahlreichen oder großen Gallensteinen^[21]

• akute biliäre Pankreatitis

[bearbeiten] Therapie

Die Behandlung der Cholelithiasis ist abhängig von der Akuität und Heftigkeit der Beschwerden, den Komplikationen und Folgezuständen. In Betracht gezogen werden müssen

• Cholezystektomie
• ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion bei Choledocholithiasis
• UDCA zur Prophylaxe
• Schmerztherapie bei einer Gallenkolik

Die Behandlungsoptionen sind je nach Fall sequenziell einzusetzen.

"Genaueres zur Therapie" siehe unter Cholelithiasis Therapie.

[bearbeiten] Literatur

• Behandlung von Gallensteinen - Leitlinie der DGVS

[bearbeiten] Verweise

[bearbeiten] Fachinfos

• Cholelithiasis Therapie
• Mikrolithiasis
• Gallenkolik
• Cholestase (Gallestau)
• Die Galle - Zusammensetzung, Funktion
• Cholecystitis (Gallenblasenentzündung)
• Gallenblasenkarzinom
• Biliäre Pankreatitis

[bearbeiten] Patienteninfos

• Oberbauchbeschwerden
• Gallensteine

[bearbeiten] Literatur

1. ↑ Gastroenterology 1999; 116: 1420-1427
2. ↑ J Gastrointest Surg 2000 Sep-Oct;4(5):547-53
3. ↑ Aliment Pharmacol Ther 2000 May;14 Suppl 2:54-7
4. ↑ GUT; 47; 1; 144-7; 2000
5. ↑ Hepatogastroenterology 2000 Jul-Aug;47(34):919-21
6. ↑ Dig Dis Sci; 45; 6; 1109-14; 2000
7. ↑ Am J Physiol. 1999; 39: G1401-1407
8. ↑ GUT 2003; 52: 109-115
9. ↑ J Surg Res. 2002 Jan;102(1):50-6
10. ↑ Ann Intern Med 1998; 128: 417-425
11. ↑ J Nutr 2006; 136: 987-991
12. ↑ Ann Intern Med 2004; 141: 514-522
13. ↑ Am J Epidemiol 2004; 160: 961-968
14. ↑ Jama 1999; 281: 2106-2112
15. ↑ Am J Clin Nutr 2003; 78: 339-347
16. ↑ Steroids 2010;75: 272-281
17. ↑ BMC Gastroenterol 2009; 9: 74
18. ↑ Gastrointest Endosc 2000; 51: 28-32
19. ↑ Am J Roentgenol 2000 Oct;175(4):1127-34
20. ↑ Dig Surg 17; 3; 229-33; 2000
21. ↑ J Gastrointest Surg 2000 Sep-Oct;4(5):481-5