Akute Pankreatitis

Die akute Pankreatitis ist ein prinzipiell lebensbedrohliches Krankheitsbild. Die häufigste Ursache sind Gallensteine, wobei eine Mikrolithiasis vielfach als das wichtigste auslösende Prinzip angesehen wird. Auch Alkohol und andere Ursachen müssen diagnostisch berücksichtigt werden. Die akute Pankreatitis kann ödematös oder nekrotisch verlaufen; die Nekrosen können sich infizieren. Eine strenge Überwachung ist in den ersten Tagen erforderlich. Bei schwerem Verlauf ist der Chirurg hinzuzuziehen. Eine Gallenstein-Pankreatitis heilt meist aus. Eine Alkohol-bedingte akute Pankreatitis kann weiterschwelen und zur chronischen Pankreatitis werden.

[bearbeiten] Definition

Akute Bauchspeicheldrüsenentzündung. Akute Entzündung des Pankreas mit Schmerzen im Abdomen und Erhöhung der Pankreasenzyme im Blut und Urin.

[bearbeiten] Ätiopathogenese

[bearbeiten] Alkoholtoxische Pankreatitis

Alkohol ist die häufigste Ursache einer Pankreatitis. Pathogenetisch bedeutsam sind eine direkte toxische Schädigung und eine Eindickung des Pankreassekrets. Offenbar steigert eine Alkoholexposition die Empfindlichkeit gegen toxische Schädigungen beispielsweise durch Endotoxine (Lipopolysaccharide)^[1]. (Weitere Alkoholschäden) Eine akute alkoholbedingte Pankreatitis geht häufig in eine chronische Form über, die immer wieder akut exacerbieren kann (Chronische Alkoholtoxische Pankreatitis, CAP).

Zu den Mechanismen der Pankreatitis siehe unter ^[2]

[bearbeiten] Biliäre Pankreatitis

Eine Cholelithiasis mit (passagerem) Papillenverschluss ist die zweithäufigste Ursache. Auslösung der Entzündung durch Rückstau von Galle- und/oder Pankreassekret, möglicherweise auch durch passageren Eintritt von Duodenalsekret bei klaffender Papille nach Steindurchtritt. Eine idiopathische Pankreatitis ist wahrscheinlich häufig auch durch Gallenkonkremente ausgelöst, wie eine Studie nahelegt, die solche Patienten mit Endosonographie weiter diagnostiziert hat ^[3]. Mit dieser Methode sind oft auch so kleine Partikel (Mikrolithe) noch nachweisbar, die anderen Nachweismethoden entgehen.

[bearbeiten] Infektiös ausgelöste Pankreatitis

Bakterien und Viren (z.B. Mumps, Hepatitis, Scharlach, Typhus) können eine akute Pankreatitis auslösen.

[bearbeiten] Pankreatitis mit Stoffwechselstörungen

Hyperlipoproteinämie, Hyperkalzämie (z. B. bei Hyperparathyreoidismus), Urämie, diabetisches Koma, Mukoviszidose (zystische Fibrose)

[bearbeiten] Medikamentös ausgelöste Pankreatitis

In Frage kommen beispielsweise Glukokortikoide, Thiazid-Diuretika oder Diazoxid.

[bearbeiten] Mechanisch ausgelöste Pankreatitis

Sie kann auftreten bei Pankreas divisum (mit Abflussstörung über eine zu enge Papilla minor), Trauma oder Operation.

[bearbeiten] Post-ERCP-Pankreatitis

Bei der Post-ERCP-Pankreatitis (Definition: Schmerzen mit einer Dauer von über 24 Stunden, ausgelöst durch die Untersuchung + Enzymerhöhung) spielt der Kontrastmitteltyp (ionisch - nichtionisch) keine Rolle (bei beiden in ca 10% Pankreatitis). Eine Rolle spielt offenbar das Ausmaß der Papillenmanipulation.

Das Pankreatitisrisiko steigt von 1,3% bei 1 Kontrastmittelinjektion auf 20% bei 10 Injektionen. Eine Einschleppung von Bakterien ist pathogenetisch möglicherweise von Bedeutung. Eine pankreatische Sphinkterhypertension ist ebenfalls ein wichtiger ursächlicher Faktor: 10/32 Patienten mit Sphinkterhypertension entwickelten eine Post-ERCP-Pankreatitis i. G. zu nur 1/33 Patienten ohne Sphinkterhypertension ^[4][5].

Prädiktiv ist ein schmaler distaler Choledochus (< 5 mm). Die Häufigkeit einer Pankreatitis nach Sphincterotomie ist höher als die nach ERCP alleine; der Verlauf ist nach Sphincterotomie jedoch weniger schwer ^[6]. Daraus wird geschlossen, dass eine Erniedrigung des duktalen Drucks eine günstig auf den Verlauf wirkt, oder dass umgekehrt eine Druckerhöhung durch vorübergehende Verschwellung des Ausführgangs eine Rolle bei der Entstehung der Post-ERCP-Pankreatitis spielen kann.

Einer Post-ERCP-Pankreatitis kann durch eine transdermale Gyceryltrinitrat-Applikation (Nitropflaster), welches den Sphinkterdruck senkt, vorgebeugt werden ^[7].

[bearbeiten] Chronisch hereditäre Pankreatitis (CHP)

Ein kleiner Teil der Pankreatitiden entsteht auf hereditärer Grundlage (autosomal dominante Vererbung mit einer Penetranz von 80%). Zugrunde liegt eine Mutation des kationischen Trypsinogen-Gens, die eine gestörte Trypsininaktivierung bewirkt. Häufigkeit: ca 1% aller Pankreatitiden. Das Krankheitsbild entspricht dem der CAP. (siehe unter hereditäre Pankreatitis)

[bearbeiten] Autoimmunpankreatitis (AIP)

Die Autoimmunpankreatitis kann akut beginnen, verläuft jedoch untherapiert chronisch (siehe dort).

[bearbeiten] Mediatoren

Proinflammatorische Zytokine (TNF-alpha   , IL6    und IL1   ) bestimmen den Schweregrad. Sie bewirken eine zunächst ödematöse, später nekrotisierende Entzündung des Pankreas. Von Bedeutung für die Zellnekrosen ist die Aktivität der Phospholipase A, welche aus Lecithin (in Zellmembranen und der Galle vorhanden) das hoch toxische Lysolecithin freisetzt. Kallikreinogen wird zu Kallikrein aktiviert, welches selbst wieder gefäßaktive Mediatoren freisetzt (z.B. Bradykinin, Kallidin), die zu einer Gefäßerweiterung mit Blutdruckabfall führen.

Das pankreatische regeneratorische Protein (reg I) stimuliert die Regeneration von Pankreasgewebe. Es fördert die Zellteilung duktaler Zellen und von Betazellen. Möglicherweise spielt reg I eine Rolle bei der Ausheilung pankreatischer Schäden inklusive einer akuten Pankreatitis ^[8].

[bearbeiten] Diagnostik

• Die Lipase ist sensitiver als die Amylase. Es gibt jedoch nicht zu selten falsch negative Befunde, so dass Normalwerte, besonders nach dem 4. Tag, keinen Ausschluss einer Pankreatitis darstellen.

• Bei der alkoholbedingten Pankreatitis steigt die Lipase in der Regel stärker an als die Amylase. Bei der nicht-alkoholbedingten Pankreatitis steigt die Amylase meist stärker an.

• Besondere Enzymkonstellationen: Es besteht ein Definitionsproblem bei folgender Konstellation ^[9]: Amylase normal und Lipase signifikant erhöht (definiert als 3fach über der oberen Normgrenze; 25 Patienten). Wahrscheinlichste Erklärungen für die Lipaseerhöhungen in diesen Fällen waren: Niereninsuffizienz (2 Pat.), maligne Tumore (2 Pat.), akute Cholezystitis (2 Pat.), Ösophagitis (1 Pat.), verzögerte Blutabnahme (mindestens 5 Pat.!), Hypertriglyzeridämie (2 Pat.), subklin. Pankreatitis ohne abdominelle Schmerzen (3 Pat).

• Sequentielle Hämatokritmessung: sie ist möglicherweise sensitiver als der APACHE-II-Score zur Bestimmung von Prognose und Verlauf. Der Hämatokrit beeinflusst die Pankreasdurchblutung und ist selbst beeinflusst durch die ödematösen Exsudationen.

• Das C-reaktives Protein (CRP   ) hat sich als Marker für eine Progredienz zu einer schweren Verlaufsform herausgestellt ^[10]. Andere Parameter sind das Prokalzitonin und Serum-Amyloid A.

• Eine ERCP aus diagnostischen Gründen ist in der Regel nicht indiziert. Sie kann jedoch ggf. zur Diagnostik und Therapie der Ursache einer biliären oder pankreatischen Abflussstörung oder einer begleitenden Cholangitis erforderlich sein.

• Schweregrad: Einteilung nach Konsensus ^[11]

Schweregrad und Prognose können durch Multiscore-Systeme bestimmt werden (APACHE, Ranson, Glasgow). Für die Praxis am bedeutsamsten sind klinischer Befund (Schmerzen, Schocksymptomatik?), Entzündungsparameter wie CRP    (Anstieg über 120 mg/l?), Kreatinin (Anstieg über 1,2 mg/dl?), pO2 (Abfall?). Bei Verschlechterung Verifizierung möglicher Nekroseentwicklung durch CT    (mit KM   ).

[bearbeiten] Klinik

Klinische Symptome können sein :

• Bauchschmerzen, mehr oder weniger heftig
• mit oder ohne gummiartige Abwehrspannung des Abdomens
• mit oder ohne Ausstrahlung in den Rücken Übelkeit
• mit oder ohne Erbrechen, Blutdruckabfall bis in zum Kreislaufkollaps,
• Gesichtsrötung

Zunächst entwickelt sich eine ödematöse Schwellung des Pankreas und des umgebenden retroperitonealen Gewebes mit z.T. erheblicher Flüssigkeits- und Proteinausschwitzung. Dadurch kann eine Hypovolämie und Hypoproteinämie entstehen. Der Plasmaverlust kann zum Schock führen, insbesondere da durch Bradykinin die Gefäße weit gestellt werden, was auch zu einer leichten Wangenrötung führt. Die Kinine sind zudem für den typischen abdominellen Schmerz verantwortlich. Klinisch findet man eine meist gummiartig wirkende Abwehrspannung ("Gummibauch").

Wenn sich Nekrosen bilden, kann es zu einer Einblutung oder einer Infektion kommen. Die akut nekrotisierende Pankreatitis ist daher ein intensivpflichtiges Krankheitsbild. Eine ständige Überwachung auf einen Hb   -Abfall (Entwicklung einer Bulutungsanämie), einen Fieberanstieg mit Leukozytose und einen CRP   -Anstieg sowie häufige Ultraschallkontrollen gehören zur Überwachung. Im Rahmen der Nekrotisierung kann sich neben einer exokrinen auch eine akute endokrine Insuffizienz mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus ausbilden, die - wenn nicht gleich erkannt - zu Symptomen einer hyperglykämischen Entgleisung bis hin zum hyperosmolaren Koma führen kann.

Zusammengefasst im akuten Stadium einer Pankreatitis engmaschige Überprüfung von

• Stärke der Bauchschmerzen
• Blutdruck
• Hämoglobin und Erythrozytenzahl
• Leukozytenzahl
• [[Entzündungsparameter (CRP    / Procalcitonin)
• Blutzucker
• Temperatur
• Sonographie und/oder CT    auf mögliche Nekrosen/Einblutungen

Ein nur geringer Anstieg von Lipase und Amylase schließt eine schwere Pankreatitis nicht aus ^[12].

Patienten mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung haben ein erhöhtes Risiko für eine Pankreatitis.

Temperaturanstieg, neu auftretende Leukozytose mit CRP   -Anstieg und Multiorganversagen können auf die Infektion einer Pankreasnekrose hindeuten. Gesichert wird sie bei therapeutischer Konsequenz durch Feinnadelaspiration.

[bearbeiten] Therapie

• Schmerzbekämpfung z. B. mit Tramadol, Pentazocin oder Pethidin. Morphin sollte vermieden werden, da es nach vielfacher Meinung zum Sphinkterspasmus und damit zu einer Verschlechterung führen kann; Studien, die dies belegen fehlen jedoch ^[13]. Lidocain beherrscht in den meisten Fällen pankreatitische Schmerzen; nach tierexperimentellen Befunden unterbricht es autonome Reflexe, die vom peripapillärem Duodenum ausgehen und eine akute biliäre Pankreatitis und eine post-ERCP-Pankreatitis auslösen können; es wird daher auch vermutet, dass es bei einer ERCP prophylaktisch wirksam ist ^[14].

• Magenablaufsonde bei Erbrechen bzw. Subileus; keine regelhafte Anwendung, da in Studien keine eindeutigen Vorteile bei mildem oder mittelschwerem Verlauf gezeigt werden konnten.
• Stressulkusprophylaxe (PPI)
• Schocktherapie bzw. -prophylaxe mit Humanalbumin oder Kolloiden
• ERCP bei Verdacht auf biliäre Genese mit Möglichkeit zur Papillotomie. Sie ist bei Fehlen einer akuten Notfallsituation (Steineinklemmung) jedoch nicht ratsam, dagegen frühelektiv und dann nur bei einer schweren Verlaufsform. Ansonsten spätelektiv Evaluation der Gallenwege nach Ausheilung ggf. mit Papillotomie, Steinextraktion und Cholezystektomie. Bei pankreatischer Sphinkterhypertension pankreatische Sphinkterotomie
• Ernährung: Nahrungskarenz bis Schmerzfreiheit und parenterale Ernährung und Flüssigkeitssubstitution (ZVD-gesteuert, Zielbereich 6-10 cm H2O). Neue Entwicklung: Total parenterale Ernährung zur Entlastung und Ruhigstellung des Pankreas selbst bei schwerer Pankreatitis nicht erforderlich, wenn statt dessen eine jejunale Sondenernährung durchgeführt wird ^[15]. Die Ernährung über eine nasojejunale Sonde hat jedoch offenbar keinen Vorteil gegenüber der über eine nasogastrischen Sonde ^[16][17].
• Antibiotika bei schwerer Pankreatitis zur Prophylaxe und Therapie bei nekrotisierendem Verlauf ^[18]. Sie kann einer Entwicklung in eine operationspflichtige Situation vorbeugen ^[19]. Zu den empfohlenen Antibiotika gehören Imepenem oder Meropenem, Ciprofloxacin, Metronidazol, Mezlozillin und Cefuroxim. Häufig wird eine Kombination gewählt, wie z.B. Ciprofloxacin oder Mezlocillin + Metronidazol. Wahrscheinlich können Infektionen von Nekrosen verhindert werden. Allerdings besteht die Gefahr der Entwicklung resistenter Keime und von Candida-Infektionen im Pankreas. ^[20]
• Proteaseinhibitoren: kein Vorteil bei leichten und mittelschweren Verlaufsformen; dagegen mögliche Reduktion der Mortalität bei schweren Verläufen ^[21].
• Oktreotid oder Somatostatin scheinen nach einer Studie die Komplikationshäufigkeit oder die Mortalität nicht zu verbessern und wurden daher nicht mehr als indiziert betrachtet ^[22]. Neuere Ergebnisse legen jedoch nahe, daß Somatostatin positiv wirkt und günstiger ist als Oktreotid ^[23].
• Therapie von Komplikationen (z. B. Insulin bei [[Diabetes mellitus, Dialyse bei Niereninsuffizienz, FFP bei Gerinnungsstörungen). Frühzeitige Hämodialyse bei Kreatinin-Anstieg diskutieren!
• Operation oder perkutane Katheterdrainage bei ausgedehnten oder infizierten Nekrosen, Infektionen oder Blutungen (hohe Mortalität). Nicht infizierte Nekrosen stellen nicht mehr per se eine Operationsindikation dar.
• Perspektiven : Eine Verminderung des oxidativen Stresses durch N-Acetylcystein führt im Tierversuch zu einer Verminderung der Hyperamylasämie und Verbesserung der Ca-Homöostase im Pankreas und beugt einem oxidativen Schaden vor ^[24]; Studien stehen noch aus.
• Anti-TNF-alpha    (Infliximab) verbessert den Schweregrad einer akuten Pankreatitis im Tierversuch und vermindert pulmonale Komplikationen ^[25]. Studien stehen noch aus.
• Endothelin-Rezeptor-Blockade: Endothelin-Rezeptor-Antagonisten verbessern den pankreatischen kapillären Blutfluss und könnten therapeutisch wirksam sein ^[26].

Obsolet: (a) generell Ablaufsonde bei leichten oder mittelschweren Verläufen (in Studien keine Verbesserung), (b) "Ruhigstellung" durch Anticholinergika (da die Stimulierbarkeit in der akuten Phase nicht mehr funktioniert)

[bearbeiten] Prophylaxe einer ERCP-bedingten Pankreatitis

Es ist keine gesicherte Vorbeugung bekannt. Einzelne Studien legen eine prophylaktische Gabe von Somatostatin (bzw. Octreotid) nahe. Die beste Vorbeugung ist eine Vermeidung von Manipulationen an der Papille und von multiplen Injektionen in den Pankreasgang. Eine transdermale Pflasterapplikation von Glyceryltrinitrat zur Verringerung des Sphinktertonus hat in einer Studie zu einer signifikanten Senkung der Post-ERCP-Pankreatitis geführt ^[27].

Auch eine Behandlung mit Diclofenac-Suppositorien direkt nach einer ERCP verringert das Risiko einer Post-ERCP-Pankreatitis ^[28].

Im Zweifelsfall sollte eine MRCP durchgeführt werden. Sie kann im Fall einer vermuteten biliären Pankreatitis recht sicher Gallensteine im Gallengang identifizieren und die Indikation zu einer interventionellen ERCP einengen ^[29].

[bearbeiten] Literatur

• Therapie der akuten Pankreatitis. Gemeinsame Leitlinien verschiedener Fachgesellschaften. Z Gastroenterol 2000; 38: 571-581
• Therapie der akuten Pankreatitis. P Layer et al. Dt Ärztebl 2001; 98: A 3139-3141
• Therapie mit Antibiotika bei schwerer akuter Pankreatitis. HG Beger et al. Dtsch Arztebl 2002; 99: A 116-122
• UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut. 2005 May;54 Suppl 3:iii1-9
• Wilmer A. ICU management of severe acute pancreatitis. Eur J Intern Med. 2004 Aug;15(5):274-280

[bearbeiten] Verweise

[bearbeiten] Fachinfos

• Pankreatitis - einfach erklärt
  
• hereditäre Pankreatitis
  
• chronische Pankreatitis
  
• Autoimmunpankreatitis
  
• Pankreaskarzinom
  
• Pankreaspseudozyste
  

[bearbeiten] Patienteninfos

• Pankreatitis - einfach erklärt
• Die Bauchspeicheldrüse
• Bauchspeicheldrüsenentzündung - was der Arzt wissen will
• Symptome des Verdauungstrakts und der Leber: welche Krankheit steckt dahinter?
• Pankreatitis-Forum Austausch eigener Erfahrungen: was geholfen hat, was man meiden sollte ...

[bearbeiten] Literatur

1. ↑ Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2006 Feb;290(2):G232-41
2. ↑ J Gastroenterol Hepatol. 2008 Sep;23(9):1339-48
3. ↑ Gastrointest Endosc 2000; 51: 28-32
4. ↑ Tarnasky P et al. Endoscopy 1997; 29: 252-257
5. ↑ Hookman P, Barkin JS Gastrointest Endosc1998; 48: 546-547
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8. ↑ World J Gastroenterol. 2006 Jul 28;12(28):4511-6
9. ↑ Frank B., Gottlieb K. Am. J. Gastroenterol. 1999; 94: 463-469
10. ↑ Pancreatology 2003; 3: 115-127
11. ↑ Cotton PB et al. Gastrointest Endosc 1991; 37: 383-393
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20. ↑ Dt Ärztebl 2002; 99: A 116-122
21. ↑ Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004; 16: 1287-93
22. ↑ McKay C et al. Int J Pancreatol 1997; 21: 13-19
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25. ↑ Pancreas. 2004; 28: e1-8
26. ↑ Pancreas. 2001 Apr;22(3):248-54
27. ↑ Gastrointest Endosc 2003; 57: 1-7
28. ↑ Gastroenterology 2003; 124: 1786-1791
29. ↑ Ann Surg. 2005; 241: 119-24