Tuberkulose

Mikroskopisches Bild

Mikroskopisch finden sich Granulome mit Epitheloidzellen und Langerhans´schen Riesenzellen. Solche Granulome finden sich jedoch auch bei anderen Krankheiten, wie der Sarkoidose (Morbus Boeck), bei Fremdkörperreaktionen und bei selteneren anderen granulomatösen Erkrankungen. In der weiteren Entwicklung bildet sich in den Granulomen eine zentrale Nekrose (“Verkäsung”). Sie ist typisch für die Tuberkulose und kommt bei anderen granulomatösen Erkrankungen nicht vor. Sie lässt die Tuberkulose so auch vom M. Boeck abgrenzen.

Infektion

Die Infektion erfolgt in der Regel durch Inhalation von Tröpfchen (Husten von Kontaktpersonen). Kontaktpersonen stammen häufig aus Osteuropa und Afrika; in Südafrika sind nach WHO-Schätzung annähernd 1% der Bevölkerung an Tuberkulose erkrankt, in Uganda etwa 0,3% und in der Russischen Föderation 0,1%.

Gefährdet sind immungeschwächte Personen. Ein Mensch mit offener Tuberkulose gefährdet andere Menschen besonders bei nahem Kontakt, so in Menschenansammlungen. Gefängnisse (besonders der Länder Osteuropas, Zentralasiens und Afrikas) sind häufig Übertragungsorte. Eine primäre Infektion über den Darmkanal kann ebenfalls erfolgen (erkennbar an lange ungeklärten Durchfällen und anhaltend vergrößerten intestinalen Lymphknoten, die verkalken können).

Voraussage einer Progression von einer Mykobakterien-Infektion zur Tuberkulose: Bisher war es unklar, bei wem eine Infektion mit Tuberkuloseerregern zur Krankheit einer Tuberkulose führt. Untersuchungen an infizierten südafrikanischen Jugendlichen zeigen, dass der Nachweis einer genetischen Signatur aus speziellen 16 Genen  (innerhalb der Tuberkulose-Diagnose vorangehenden 12 Monate) eine Tuberkulose-Progression mit einer Sensitivität von 66,1% und einer Spezifität von 80,6% voraussagen kann. Kennt man also diese genetische Veranlagung, lässt sich sehr viel zielgerichteter eine Infektionsvorsorge durchführen, was der Verhinderung einer Ausbreitung bei der heutigen schwierigen Resistenzlage nützen würde.  1)Lancet. 2016 Mar 23. pii: S0140-6736(15)01316-1. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01316-1..

Klinisches Bild

Meist entwickelt sich bei einer Lungentuberkulose ein produktiver, gegen übliche Therapien resistenter Husten. Der Auswurf kann später blutig werden. Die Leistungsfähigkeit nimmt ab, das Gewicht sinkt. Organmanifestationen (z. B. Knochen, Nieren, Gehirn, Meningen) finden sich meist nach mehreren Jahren. Eine abgelaufene und vom Körper beherrschte Tuberkulose erkennt mann später häufig röntgenologisch an verkalkten Lymphknoten. Sie enthalten in aller Regel noch lebende (schlafende) Tuberkulosebakterien, die sich erneut vermehren und ausbreiten können. Eine erneute Ausbreitung kann dann eintreten, wenn die Abwehrkräfte des Körpers nachlassen, z. B. durch eine immunsuppressive Therapie oder durch eine neu erworbene HIV-Infektion.

Die Miliartuberkulose und die Landouzy-Sepsis, die durch hämatogene Streuung zustande kommen, sind schwere klinische Krankheitsbilder mit Eintrübung und Organversagen. Die Diagnose wird durch Biopsien (Histologie, Mikroskopie, PCR) und durch Blutkulturen gestellt.

Die postprimäre Tuberkulose ist die häufigste klinische Manifestation der Tuberkulose. Sie kann sich je nach befallenem Organ sehr vielgestaltig äußern.

In der Lunge kommt es zu einschmelzenden Entzündungsherden besonders in den Oberlappen, deren käsiger Inhalt bei Anschluss an das Bronchialsystem ausgehustet wird; es entsteht eine “Kaverne”. Von dort kommt es zu einer bronchogenen Aussaat mit chronischem Husten und Auswurf, der oft blutig wird. Solch eine Symptomatik muss speziell bei jüngeren Menschen mit niedrigem Sozialstatus, die aus Risikogebieten kommen, an eine Tuberkulose denken lassen.

Im Laufe einer unbehandelten produktiven Lungentuberkulose kommt es zur Gewichtsabnahme, die früher als Phthisis oder Schwindsucht bezeichnet wurde. Der in der Literatur oft beschriebene Blutsturz war eine Lungenblutung, ausgelöst durch eine Arrosion eines Blutgefäßes durch den tuberkulösen Zerfallsprozess.

Organtuberkulose: Eine oft erst nach vielen Jahren erkennbare Organtuberkulose verläuft meist ohne Fieber, selbst tuberkulöse Abszesse (z. B. ein von einer Wirbelsäulentuberkulose, meist einer tuberkulösen Spondylitis, ausgehender “Senkungsabszess”) sind in der Regel fieberfrei (“kalter Abszess”). Einschmelzungen und Abszesse ohne Fieber sind daher Tuberkulose-verdächtig.

Die Symptomatik überlagert unter Umständen die einer zugrunde liegenden Krankheit mit Immunschwäche. AIDS ist stark mit Tuberkulose assoziiert; die Tuberkulose ist eine der Haupttodesursachen bei der HIV-Infektion.

Diagnostik

Der Verdacht auf eine Tuberkulose ergibt sich aus anhaltendem produktivem Husten und Gewichtsabnahme, besonders wenn der Kranke aus einem Risikogebiet stammt (Afrika, Asien) und einer unteren Bevölkerungsschicht angehört. Röntgenbild und ggf. Computertomographie der Lungen sind diagnoseweisend; es finden sich entzündliche Veränderungen typischerweise in den Lungenoberfeldern (sonstige Lungenentzündungen spielen sich meist in den Unterfeldern ab). Wenn Kavernen erkennbar sind, so sind sie fast schon pathognomonisch. Die Sicherung der Diagnose erfolgt aus dem Bronchialsekret: mikroskopisch lassen sich bereits die Bakterien erkennen. Eine Untersuchung von Sputum (ggf. durch Bronchoskopie mit Lavage gewonnen) bestätigt sie (Anzucht bzw. PCR).

Die Diagnostik hat die Untersuchung einer mangelhaften Immunkompetenz (z. B. HIV-Infektion, Chemotherapie, therapeutische Immunsuppression) zu beinhalten.

  • Anzucht aus Infektionsherd möglich (im Gegensatz zum Mycobacterium leprae), Blut ungeeignet, Dauer bis zu 10 Wochen
  • PCR-Nachweis der bakteriellen DNA

Tuberkulin-Reaktion: sie weist spezifische CD4-T-Zellen nach (nicht die Tuberkelbakterien selbst) und wird nach Ausbildung des Primärkomplexes positiv. Keine Differenzierung zwischen Impf- und Infektionsstatus. Bei positiver Tuberkulin-Reaktion dürfen immunsuppressive Medikamente nur unter Vorsichtsmaßnahmen (antituberkulotische Abschirmung) verabreicht werden.


Literatur   [ + ]

1. Lancet. 2016 Mar 23. pii: S0140-6736(15)01316-1. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01316-1.