Refluxkrankheit

Therapie

Folgende Prinzipien einer Therapie bei einer gastroösophagealen Refluxkrankheit werden laut Leitlinie 2014 [6] empfohlen.

  • Bei unklaren Symptome keine testweise Therapie mit Protonenpumpenhemmern, sondern zunächst eine weitere Abklärung erfolgen.
  • Liegt dagegen eine typische Refluxsymptomatik vor und ist der Endoskopiebefund unbekannt, so sollte eine Behandlung mit Protonenpumpenblockern in Standarddosis empierisch erfolgen.
  • Ist eine erosive Ösophagitis endoskopisch nachgewiesen, so solte als Therapieziel sowohl eine Symptomfreiheit als auch eine Heilung der Erosionen gelten.

Therapie der unkomplizierten Refluxkrankheit

  • Schlafen mit erhöhtem Oberkörper durch Anheben des Bettkopfendes (ca 15 cm)
  • kleine Mahlzeiten mehrfach über den Tag verteilt, letzte Mahlzeit etwa 4 h vor dem Schlafengehen
  • Vermeidung von Nahrungs- und Genussmitteln, die den unteren Sphinktertonus vermindern (Schokolade, Fette, Nikotin)
  • Vermeidung enger Gürtel und Druck auf den Bauch durch Bücken oder Heben
  • Antazida (jeweils 1 h pp und zur Nacht)
  • Prokinetika (zur orthograden schnelleren Magenentleerung und besseren Tonisierung des unteren Ösophagussphinkters; z.B. Metoclopramid, Domperidon)
  • Protonenpumpenblocker (PPI) sind die wirksamsten Medikamente bei ansonsten therapierefraktären Refluxbeschwerden und bei der Refluxösophagitis und ihren Folgen [7]. Vielfach wird bei gut behandelbarer Refluxösophagitis (Stadium 1) mit Rezidivneigung eine ärztlich eingeübte und kontrollierte Selbstmedikation durch die Patienten (“On-Demand-Therapie”) propagiert. Allerdings eliminiert die Säuresuppression nicht den Reflux; und nicht-saurer Reflux kann ebenso zu Beschwerden führen [8]. PPI wirken in Anwesenheit von Helicobacter pylori im Magen offenbar besser als nach Eradikation, was mit der säureneutralisierenden Wirkung des von den Bakterien gebildeten Ammoniaks erklärt wird [9].
  • Ursodesoxycholsäure bringt bei therapierefraktären Beschwerden und galligem Reflux manchmal den therapeutischen Durchbruch.

Therapie der komplizierten Refluxkrankheit

  • Erweiterung (Dilatation) von Strikturen z.B. durch einen Ballonkatheter,
  • Antirefluxoperation (z.B. laparoskopische Hiatoplastik und Fundoplikatio)
  • Blutstillung endoskopisch oder chirurgisch
  • Lasertherapie von Barrett-Metaplasien und Dysplasien
  • bei obstruktiver Schlafapnoe CPAP-Therapie (continuous positive airway pressure); sie eine deutliche Reduktion der Refluxepisoden [10]

Der therapeutische Erfolg wird in der Regel endoskopisch überwacht, speziell auch um eine maligne Entartung, wie sie bei chronischer Refluxkrankheit auftreten kann, rechtzeitig erkennen zu können.

Fundoplikation bei Refluxkrankheit

Beste Kandidaten für eine Fundoplikation sind Patienten, die gut auf eine medikamentöse Therapie angesprochen haben, diese aber aus anderen Gründen nicht gut vertragen oder ablehnen. Etwa 60% der operierten Patienten benötigen auch postoperativ eine Säurehemmung. Eine wesentliche Reduktion des Risikos eines ösophagealen Adenokarzinoms durch eine Fundoplikation ist nicht zu erkennen [11].

Eine effektive Säurehemmung beeinflusst wahrscheinlich die postoperative ösophageale Motorik nicht. Eine Dysmotiliät des unteren Ösophagussphinkters wird durch eine Fundoplikation nicht korrigiert [12].

Endoskopische Antirefluxtherapie

Hierzu gehören die intraluminale Valvuloplastik, endoskopische Gastroplikatio und endoskopische Injektionstherapie des unteren Ösophagussphinkters [13]. Diese Methoden sind zum Teil experimentell; größere Studien am Menschen und Langzeitergebnisse fehlen noch.

Prognose

Patienten mit einer nicht erosiven Refluxkrankheite (NERD) entwickeln in ca 25% trotz Behandlung innerhalb von 2 Jahren eine erosive Refluxkrankheit. Bei Patienten mit einer ERD lässt sich nach 2 Jahren (unter Therapie) meist keine Entzündung mehr nachweisen; sie leiden jedoch zu 60% unter Refluxbeschwerden (Symptome einer NERD) und in ca 6% entwickelt sich mit der Barrett-Metaplasie eine Präkanzerose [14].

Das Barrett-Karzinoms scheint früher als Kompliktaion überbewertet worden zu sein; es beträgt etwa 1 Karzinom auf 6000 Patientenjahre [15]. Aber immerhin würde danach unter der Voraussetzung eines Refluxleidens von durchschnittlich 30 Jahren Dauer jeder zweihundertste Patient ein Ösophaguskarzinom ausbilden.

Die Prognose der Refluxkrankheit wird nicht nur durch lokale Komplikationen sondern zudem auch durch örtlich entfernte Komplikationen bestimmt. Von besonderer Bedeutung sind dabei die chronisch obstruktive Lungenkrankheit und eine rezidivierende Nasennebenhölenentzündung (Sinusitis).


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Verweise

Barrett-Ösophagus
Barrett-Karzinom
Cardiainsuffizienz
Hiatusinsuffizienz
NERD und ERD
GERD
Sodbrennen
Husten

Patienteninfos

Literatur

  • Med Klinik 2007; 102: 373-380
  1. ? Am J Gastroenterol 2006 Aug;101(8):1900-20
  2. ? Z Gastroenterol 2014; 52: 1299-1346
  3. ? Gastroenterology 2001; 121: 5-14
  4. ? Gastroenterology 2001; 121: 775-783
  5. ? Internist 2003; 44: 58-62
  6. ? Z Gastroenterol 2014; 52: 1299-1346
  7. ? Gastroenterology 2003; 124 (Suppl 1): A226
  8. ? Gastroenterology 2001; 120: 1599-1606
  9. ? Gut 1999; 44 (Suppl 2): 1-16
  10. ? Arc h Intern Med 2003; 163: 41-45
  11. ? JAMA 2001; 285: 2331-2338
  12. ? Gastroenterology 2001; 121: 5-14
  13. ? Dtsch Arztebl 2002; 99: A 859-866
  14. ? .Am J Gastroenterol 2006; 102: 2457-62)
  15. ? Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1754-1759