Prostatakarzinom

Therapie des Prostatakarzinoms

Bei Wahl der therapeutischen Vorgehensweise muß neben dem Tumorstadium auch die allgemeine Situation des Patienten berücksichtigt werden. Bei niedrig aggressiven, kleinvolumigen Tumoren (pT 1 G1 N0 M0) kann bei alten Menschen mit geringer Lebenserwartung unter PSA-Verlaufskontrolle auf die Therapie zunächst verzichtet werden.

Radikale Prostatektomie

Anwendung nur bei lokal begrenzten Tumoren (T1-2 N0 M0). Sie beinhaltet die komplette Entfernung der Prostata mit Kapsel und der Samenblasen. Es kann in Absprache des Patienten probiert werden, nervenschonend zu operieren, um die Potenz zu erhalten. Dabei werden die Nn. erigentes intakt gelassen, die dorso-lateral an der Prostatakapsel verlaufen. Das Rezidiv-Risiko ist so allerdings erhöht, da nicht immer eine R0-Resektion gelingt.

Ablauf:
Anlegen eines transurethralen Blasenkatheters. Unterbauchmittelschnitt oder laparoskopischer, minimal-invasiver Eingriff. supra- und infravesikale (Douglas-Raum) Freilegung der Blase, damit zwei Zugangswege zur Prostata. Freilegung der Prostata (cave: Gefäßnervenbündel dorsolatleral). Durchtrennung der Harnröhre oberhalb des Sphincter urethrae externus. Abtragung mitsamt der Samenblasen und Unterbindung des Samenleiters. Nahtverbindung zwischen Harnblase und Urethra.

Postoperativ wird die Wasserdichtigkeit der Naht eine Woche nach der OP durch die Bildgebung überprüft. Kontrastmittel (KM) wird über den Blasenkatheter in die Blase gegeben und computertomographisch nach KM-Austritt gesucht. Wenn dies nicht der Fall ist, kann der Blasenkatheter entfernt werden.

Der PSA-Wert liegt bei einer R0-Resekion (Tumor in toto entfernt) unterhalb der Nachweisgrenze. Ein stetiger Anstieg im Verlauf spricht für ein Rezidiv.

Komplikationen:

  • Inkontinenz: durch Mitleidenschaft des inneren Schliesßmuskels bei der Operation. Oft bei Belastung oder Stress. Beckenbodentraining meist ausreichend, auch künstliche Schließmuskel sind möglich.
  • Erektile Dysfunktion: durch Schädigung der Nn. erigentes
  • Nachblutungen: Hämoglobin-Kontrolle
  • Harnwegsentzündung

Strahlentherapie

Perkutane Strahlentherapie bei lokalen Rezidiven (=steigendes PSA) nach OP, bei T3-Tumoren, bei OP-Unfähigkeit oder OP-Verweigerung. Keine neo-adjuvante Therapie wegen der schlechteren Operierbarkeit.

Brachytherapie (lokal wirksame Therapie) mit Seed-Implantation: Radioisotope werden lokal in Tumorgewebe eingebracht und entfalten so eine permanente Wirkung auf umliegendes Gewebe. Alternative zur radikalen Prostatektomie bei T1-2 Tumoren mit niedrigem PSA und Gleason-Score, v.a. in den USA angewandt.

Komplikationen:

  • Blasenfunktionsstörungen
  • Entzündungen der Blasen- und Rektumschleimhaut

Chemotherapie

Bei nicht mehr lokalem, sondern schon invasivem und metastasiertem Prostatakarzinom kommen verschiedene Regime in Betracht. Docetaxel gehört zur ersten Wahl, bei mangelhafter Wirkung Cabazitaxel. Zusätzlich wird i.d.R. eine antiandrogene Therapie durchgeführt mit dem Ziel einer erheblichen oder vollständigen Reduktion der Testosteronwirkung (in Kauf genommene Nebenwirkung: Hypogonadismus) 1)J Urol. 2015 Dec;194(6):1537-47.

Antiandrogene Therapie

Ein Testosteronentzug bewirkt sowohl die Rückbildung des normalen Prostatagewebes als auch des Karzinoms. Umgekehrt kann ein Testosteronschub das Karzinomwachstum fördern (1956 Nobelpreis Huggins). Ziel der antiandrogenen Therapie ist daher die Testosteronkonzentration zu vermindern. Dazu gibt es folgende Möglichkeiten:

  • Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten: GRH-Antagonisten unterbrechen die Hypophysen-Hoden-Achse und damit den stimulierenden Einfluß von LH auf die Leydig-Zellen im Hoden. Es kommt zunächst zu einem Testosteronanstieg, der mit gleichzeitiger Gabe von Antiandrogenen abgepuffert wird.
  • Antiandrogene: besetzen und blockieren Androgenrezeptoren
  • Orchiektomie / Kastration: operative Entfernung der Hoden

Die Wirkung der antiandrogenen Therapie lässt nach einigen Jahren nach und es kommt zur Tumorprogredienz.

Eine Orchiektomie (Kastration) zur Testosteronreduktion kommt bei metastatischen (N+, M1+) Tumoren zum Zuge. Bei insuffizienter Wirkung kann heute eine antiandrogene Therapie mit Abirateron (hemmt die Testosteronsynthese auch außerhalb der Gonaden) oder Enzalutamid (blockiert den Androgenrezeptor) durchgeführt werden 2)J Urol. 2015 Dec;194(6):1537-47. Für Abirateron ist eine deutliche Reduktion der Todesrate innerhalb des Zeitraums von über 3 Jahren in einer Studien nachgewiesen worden (siehe hier).

Das gilt ebenso für eine Behandlung mit Hemmstoffen des Testosteronrezeptors in den Tumorzellen. Eine Studie weist auf, dass eine Hemmung des Testosteronrezeptors in den Krebszellen mit Apalutamid zusätzlich zu einer Androgen-Deprivationstherapie (ADT) einen zusätzlichen Nutzen bezüglich des progressionsfreien Überlebens bringt: deutlich mehr Patienten mit einem metastasierenden Prostatakarzinom überlebten ohne Krankheitsfortschritt 2 Jahre (68,2% vs. 47,5%). 3)N Engl J Med 2019; 381:13-24 DOI: 10.1056/NEJMoa1903307

Nebenwirkungen einer antiandrogenen Behandlung sind: Gynäkomastie mit Brustschmerzen, Hitzewallungen, Osteoporose. Eine antiandrogene Therapie hat auch unerwartet Risiken: Das Risiko einer Akzheimer-Krankheit und Demenz steigt deutlich. Dies scheint kausal bedingt zu sein, denn unter ihr ist die Nervenregeneration gestört, und nimmt die Bildung von abnormem ß-Amyloid zu. Eine retrospektive Untersuchung zeigt, dass bei älteren Patienten (um 74 J.) mit Prostatakrebs und antiandrogener Therapie innerhalb von 10 Jahren gehäuft eine Demenz auftrat (21.6% vs. 15.8%). Etwa jeder 10. Patient muss entsprechend der Studie mit Morbus Alzheimer bzw. einer Demenz durch die Behandlung rechnen. 4)JAMA Netw Open. 2019;2(7):e196562. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.6562

Testosteronsubstitution bei therapiebedingtem Hypogonadismus

Im Fall einer erfolgreichen Operation oder Strahlentherapie kann ein therapiebedingter Hypogonadismus (funktioneller Mangel an Geschlechtshormon) eintreten. Früher wurde eine Testosteronsubstitution für riskant gehalten, da das Hormon zu einem beschleunigten Tumorwachstum führen kann. Inzwischen zeigen verschiedene Studien, dass eine kontrollierte Testosteronsubstitution die therapiebedingte Hypogonadismus-Symptomatik (u.a. Abnahme von Libido, Partnerschaftsprobleme, Müdigkeit  5)J Sex Med. 2016 Oct 4. pii: S1743-6095(16)30409-X. doi: 10.1016/j.jsxm.2016.09.007) und damit die Lebensqualität deutlich zu verbessern vermag.  Hinweise auf ein erhöhtes Rezidivrisiko oder eine Progredienz der Erkrankungen sind in Studien nicht gefunden worden 6)Am J Health Syst Pharm. 2015 Apr 1;72(7):536-41 7)JAMA. 2006 Nov 15;296(19):2351-61 8)Sex Med Rev. 2016 Oct;4(4):376-88 9)J Urol. 2013 Aug;190(2):639-44 10)J Urol. 2015 Nov;194(5):1271-6. Bei therapiebedingtem Hypogonadismus kann heute daher individuell eine Hormonsubstitution in Frage kommen.

Sonderfall: lokales, nicht metastasiertes Prostatakarzinom

Beim nicht metastasierten Prostatakarzinom sind Zahl der Nebenwirkungen und Komplikationen einer radikalen Operation (totale Prostatektomie ) mit der Lebensqualität bei beobachtendem Zuwarten abzuwägen. Für ältere und kränkere Männer kann sich das beobachtende Zuwarten als die bessere Entscheidung herausstellen, für jüngere und gesündere die Radikaloperation. Neuere Studienergebnisse können bei der Entscheidung helfen (siehe hier).

Vorbeugung

Da Fleisch, hohe Kalziumzufuhr und Milch das Risiko für ein Prostatakarzinom erhöhen sollen, ist eine diätetische Einschränkung oder Vermeidung dieser Ernährungsfaktoren zu empfehlen; Früchte und Gemüse (mit ihren Phytoöstrogenen) sollen dagegen das Risiko senken; speziell die Isoflavonoide aus der Sojabohne scheinen wirksam zu sein 11)Nutr Metab (Lond). 2014 Jun 16;11:30.

Verweise

Literatur

  1. ? Nutr Metab (Lond). 2014 Jun 16;11:30.


Literatur   [ + ]

1. J Urol. 2015 Dec;194(6):1537-47
2. J Urol. 2015 Dec;194(6):1537-47
3. N Engl J Med 2019; 381:13-24 DOI: 10.1056/NEJMoa1903307
4. JAMA Netw Open. 2019;2(7):e196562. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.6562
5. J Sex Med. 2016 Oct 4. pii: S1743-6095(16)30409-X. doi: 10.1016/j.jsxm.2016.09.007
6. Am J Health Syst Pharm. 2015 Apr 1;72(7):536-41
7. JAMA. 2006 Nov 15;296(19):2351-61
8. Sex Med Rev. 2016 Oct;4(4):376-88
9. J Urol. 2013 Aug;190(2):639-44
10. J Urol. 2015 Nov;194(5):1271-6
11. Nutr Metab (Lond). 2014 Jun 16;11:30