Porphyrie

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Diagnostik der Porphyrien

Labor

Der Verdacht auf eine Porphyrie kann im akuten Anfall rasch durch Urinanalyse bestätigt werden. Im 24-Stundenurin (Sammlung in lichtundurchlässigem Behälter) werden Porphobilinogen (PBG), 5-Aminolevulinsäure (5-ALA, bzw. d-ALA) und Gesamtporphyrin bestimmt.

Gesamtporphyrine im Urin sind erhöht bei:

  • hepatischer Porphyrie
  • kongenitaler erythropoetischer Porphyrie
  • akuter Bleiintoxikation
  • sekundärer Koproporphyrie

Eine weitere Differenzierung erfolgt durch spezielle Methoden (z.B. HPLC).

Bei hepatischen Porphyrien außer bei der Porphyria cutanea tarda: Erhöhung der Delta-Aminolävolinsäure (5-ALA) im Urin.

Für die Diagnostik der AIP Bestimmung des erythrozytären PBG-Deaminase-Spiegels.

Für die Diagnostik der HCP Bestimmung der Porphyrine in Urin und Stuhl .

Für die Diagnostik der PV Bestimmung des Plasma-Porphyrin-Spiegels und des Fluoreszenzmusters.

HCC-Diagnostik (bei erhöhtem Risiko, s.o.): Ultraschall-Kontrollen und Bestimmung des Alpha-Fetoproteins.

Bei der Porphyria cutanea tarda ist die Bestimmung der Eisenbeladung des Körpers (Ferritin, Transferrinsättigung und ggf. HFE-Gen, vgl. Hämochromatose) sinnvoll[24].

Genetische Testung

Die genetische Testung soll präsymptomatischen Patienten ermöglichen, das Risiko akuter Attacken zu minimieren. Bei den erythropoetischen Porphyrien vermag sie auch zur Familienplanung beratend herangezogen werden. Die Testmethoden weisen Erkennungsquoten von mehr als 90% für die meisten Gene aus [25].

Therapie

Bei IAP, HCP und VP werden akute Porphyrie-Attacken therapiert mit

  • großen Kohlenhydatmengen (500g/d) z.B. Glukoseinfusion mit 20 g/h: sie unterdrücken wie Hämatin die Aktivität der ALA-Synthase, haben aber nur bei milden Attacken einen ausreichenden Effekt,
  • Hämatin i.v. (engl. hemin); neuere Medikation: Hämarginat (Normosang®): 3 mg/kg Körpergewicht, maximal 250 mg/Tag 1x pro Tag über 4 Tage (siehe unter [26]). Hämarginat ist heute Therapie der Wahl bei schweren Attacken.

Substanzen, die potentiell eine Porphyrie auslösen können (Medikamente! Siehe oben), müssen vermieden werden.

Hohe Dosen von Vitamin E vermindern die Porphyrinausscheidung bei der Porphyria cutanea tarda. Als Ursache wird diskutiert, dass reaktive Sauerstoffspezies, die mit dem Enzym interferieren, von dem antioxidativ wirkenden Vitamin E abgefangen werden, womit die Aktivität der Uroporphyrinogendecaboxylase (UROD) gesteigert wird [27]. Dies wurde bei der Porphyria variegate bestätigt [28].

In einem Fall heftigster abdomineller Schmerzen konnte eine Verbesserung durch Neurolyse des Ganglion coeliacum bewirkt werden [29].

Melatonin ist ein wirksames Antioxidans und vermag wahrscheinlich gegen den oxidativen Stress durch 5-ALA und auch gegen seine karzinogene Wirkung zu schützen[30]. Dies legen auch tierexperimentelle Untersuchungen nahe [31].

Die Porphyria cutanea tarda ist assoziiert mit Eisenüberladung der Leber und profitiert von einer Eisenreduktionstherapie[32] (ebenso wie die Hämochromatose).

Lebertransplantation

Eine Lebertransplantation kann indiziert sein [33]

  • im Endstadium einer Porphyrie-assoziierten Leberzirrhose z. B. bei der erythropoetischen Protoporphyrie. Bei dieser Porphyrieform wäre allerdings vor allem die Knochenmarktransplantation eine Therapieoption.
  • bei lebensbedrohlichen Porphyrie-Schüben, insbesondere bei der akut-intermittierenden Porphyrie (AIC). Die Lebertransplantation ist in diesem Fall kurativ!

Erlaubte und nicht erlaubte Medikamente

Akute Porphyrie-Schübe können duch Medikamente ausgelöst werden. Um ihnen vorzubeugen, sollten unsichere Medikamente unbedingt vermieden werden. Die Liste wird jeweils von der europäischen Drug Database vervollständigt und ist hier einsehbar.

Liste angeblich sicherer Medikamente

Eine Liste angeblich sicherer Medikamente wird von UK Porphyria Medicines Information Service(UKPMIS) and Cardiff Porphyria Service zur Verfügung gestellt (siehe hier).

  • Antibiotika
    Penicilline, Cephalosporine, Aminoglykoside, Tetrazyklin
  • Psychoaktive Medikamente und Sedativa
    Chloralhydrat, Haloperidol, Litium, Midazolam, Nortryptilin, Oxazepam, Paraldehyd, Promazin

Liste angeblich unsicherer Medikamente

  • Analgetika und NSAR
    alle NSAR außer ASS, Phenacetin, Phenylbutazon, Tilidin, Pentazocin, Tramadol, verschiedene Antibiotika,
  • Antimykotika
    Chloramphenicol, Doxycyclin, Metronidazol, Sulfonamide, Griseofulvin
  • Herz-Kreislaufmittel
    Amiodaron, Nifedipin, Verapamil
  • Psychoaktive Medikamente und Sedativa
    Barbiturate, Diazepam, Meprobamat
  • Andere
    Ergotaminpräparate, Imipramin, Östrogene, Sulfonylharnstoffe, Theophyllin, Tolbutamid, Metamizol, zunächst allgemein alle neu zugelassene Medikamente

Behandlung besonderer Symptome

Wenn Patienten mit Porphyrie wegen anderweitiger Symptome behandelt werden sollen, können – unter besonderer Berücksichtigung der Liste angeblich sicherer und unsicherer Medikamente – wahrscheinlich folgende Medikamente bzw. Medikamentengruppen verwendet werden:

  • Ängstlichkeit und Agitation: Phenothiazine (z. B. Chlorpromazin), ggf. Narkotika
  • zerebrale (epileptische) Anfälle: Benzodiazepine, Gabapentin, und Vigabatrin
  • Analgesie bei starken Schmerzen: z. B. Morphin (mögliche Atemdepression beachten).

Verweise

Literatur

  • Dtsch Arztebl 2004; 101: A 1250-1255
  • Bonkovsky HL. Neurovisceral Porphyrias: What a Hematologist Needs to Know. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program). 2005;:24-30. ([[1]])
  • Anderson KE et al. Recommendations for the diagnosis and treatment of the acute porphyrias. Ann Intern Med. 2005 Mar 15;142(6):439-50.
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