Porphyrie

Symptomatik der Porphyrien

Klinisch lassen sich die Porphyrien in solche einteilen, die akute neuroviscerale Symptome (Bauchschmerzen, neurologische und psychiatrische Symptome) hervorrufen, und solche die Hautsymptome auslösen. Die Symptome sind alle vieldeutig und weisen nicht direkt auf eine Porphyrie hin.

Leberschaden: Als Komplikation einer Porphyrie kann es zu einer Leberschädigung mit Entwicklung einer Leberzirrhose kommen; dies gilt insbesondere für die erythropoetische Porphyrie und die Porphyria cutanea tarda. In Einzelfällen führte die erythropoetische Porphyrie zur Indikation einer Lebertransplantation [7].

Neurologische Symptome: Sie sind vor allem assoziiert mit der akuten intermittierenden Porphyrie (AIP), der hereditären Coproporphyrie und der Porphyria variegata. Im Vordergrund stehen verschiedenartige motorische Defekte, neuropsychiatrische Auffälligkeiten und gastrointestinale Beschwerden [8]. Zu den Differenzialdiagnosen der Bauchschmerzen siehe hier.

Hauterscheinungen: Die kutanen Porphyrien (insbesondere Porphyria cutanea tarda, Porphyria variegata und hereditäre Koproporphyrie) lassen sich in zwei Typen unterteilen, in diejenigen mit überwiegender Blasenbildungen und Hautbrüchigkeit und in diejenigen mit überwiegender Sonnenempfindlichkeit (Photosensitivität) [9].

Differenzielle Symptomatik

Folgende Symptome kommen bei den verschiedenen Porphyrieformen vor:

  • Photosensitive Hautläsionen bei allen erythropoetischen und hepatischen Formen (außer bei der akuten intermittierenden Porphyrie (AIP) und der Porphobilinogensynthase-Defizienz), besonders bei der Porphyria variegata und der hereditären Koproporphyrie (narbig verheilende bullöse Hautläsionen)
  • Abdominelle Schmerzattacken (z.T. äußerst heftig) treten nur bei den hepatischen Porphyrien auf.
  • Hautläsionen unter Lichteinfluss finden sich bei allen Porphyrien außer der AIP.
  • Neuropsychiatrische Syndrome nur bei den hepatischen Porphyrien (psychovegetative Unruhe, Sensibilitätsstörungen, motorische Polyneuropathie, Halluzinationen, Paranoia, Krämpfe)
  • Roter Urin und rötliche Zähne die unter UV-Licht fluoreszieren (Erythrodontie) finden sich bei der erythropoetischen Porphyrie.

Einzelne Porphyrien

Einzelne Porphyrieformen sind unten zusammengefasst dargestellt. Ausführliche Informationen sind auf eigenen Seiten zusammengestellt.

Porphyria cutanea tarda (PCT)

Die Porphyria cutanea tarda ist die weltweit häufigste Porphyrie, jedoch im Gegensatz zu den erblichen Porphyrien ist sie eine erworbene Leberkrankheit, die möglicherweise auf dem Boden einer genetisch bedingten entsprechenden Reaktionsbereitschaft entsteht. Pathogenetisch scheint ein Abfall der Hepcidin-Produktion und damit eine erhöhte Aufnahme von Eisen in den Körper eine Rolle zu spielen. Sie führt über eine Folge von Stoffwechselschritten zu einer Erhöhung der Oxidation von Porphyrinogenen zu Porphyrinen. Die Therapie der Wahl besteht in Aderlässen bis zur Anämiegrenze [10]

Auslöser sind vor allem Alkohol, Hepatitis C, Rauchen und Östrogen-Therapie. Auch werden Assoziationen mit verschiedenen Chemikalien, Medikamenten (dazu gehören speziell Analgetika, Sedativa, Anästhetika, Antibiotika, Sexualhormone), Schwermetallen (bes. Blei), halogenierten Kohlenwasserstoffen, der Hämochromatose, der Leukämie, Hämoblastosen, hämolytische Anämien, einer ineffektive Erythropoese, angeborenen Bilirubintransportstörungen (Dubin-Johnson-Syndrom, Rotor-Syndrom) gefunden.

Symptome und Beschwerden der PCT

Unspezifische Symptomatik: Die Symptomatik kann sehr vielfältig sein und unterschiedliche Schweregrade erreichen. Sie reicht von unspezifischen Abdominalbeschwerden mit oder ohne Übelkeit, Erbrechen, Koliken, Obstipation und Subileussymptomatik bis hin zu akuten Schmerzkrisen mit kardiovaskulärer Dekompensation und Hyponatriämie, Depression oder einem Guillain-Barré-Syndrom mit Beinlähmung und bei Progredienz Tod durch Atemlähmung.

Assoziation der PCT mit der Hämochromatose

Die Porphyria cutanea tarda ist genetisch häufig mit der His63Asp-Mutation im HFE-Gen assoziiert, so dass bei dieser Porphyrieform häufig zu hohe Eisen- und Ferritinspiegel wie bei der Hämochromatose gefunden werden [11]. Bei der Porphyria cutanea tarda findet man überdurchschnittlich häufig die Hämochromatosegene C282Y und H63D in homo- oder heterozygoter Form. Sie sollen für die Porphyriesymptomatik prädisponieren [12][13].

Assoziation der PCT mit Hyponatriämie

Es werden mehrere Fälle einer Hyponatriämie bei Porphyrien berichtet, die bei zu raschem Ausgleich zur pontinen Myelinolyse führen können.

Assoziation der PCT mit einer Enzephalopathie

In akuten Porphyrie-Attacken werden oft enzephalopathische und psychiatrische Veränderungen inklusive Krampfanfällen, schwerer Zunge, Depression und Halluzinationen auffällig. Die MRT-Untersuchung im akuten Anfall zeigt Alterationen wie bei einer akuten Leukencephalopathie, die reversibel sind [14][15][16][17].

Ausführliche Infos zur Porphyria cutanea tarda siehe hier.

Akute intermittierende Porphyrie (AIP)

Die akute intermittierende Porphyrie (AIP) ist die häufigste Porphyrieform. Ihre Symptomatik umfasst Schmerzen durch krampfartige Verengung der Blutgefäße im Bauchraum (vasospastische intestinale Schmerzen mit viszeralen Ischämien) und zusätzlich Nervenschmerzen (neuropathische Symptome), die wohl besser auf Hämarginat als auf hypertone Glukose reagieren[18]. Patienten mit AIP starben vor Einführung der Hämarginat-Therapie zu annähernd 60% während der ersten beiden Attacken!

Selten kann die akute intermittierende Porphyrie mit hohen Transaminasen (bis > 1000 U/l) einhergehen (Intern Med 2000; 39: 45-49). Es wird von einem Fall mit pontiner Myelinolyse berichtet [19]. Im MRT kann das Bild einer posterioren Leukenzephalopathie entstehen[20], das offenbar reversibel sein kann[21]. Zu den zentralnervösen Symptomen gehören epileptische Anfälle und Paresen. Eine fatale Auswirkung der Porphyrie-bedingten Neuropathie kann die akute Ateminsuffizienz sein[22].

HCC-Risiko beim AIP

Die AIP geht mit einer erhöhten Inzidenz für Leberkrebs (hepatozelluläres Karzinom, HCC) einher, wofür DNA-Strangbrüche durch Stoffwechselprodukte von 5-ALA verantwortlich sein sollen[23]. Daher sollten Patienten mit einer AIP auch bezüglich einer Tumorsuche gut kontrolliert werden.

Das HCC-Risiko ist auch bei der Porphyria cutanea tarda erhöht.

Ausführliche Informationen zur akuten intermittierende Porphyrie siehe hier.

Erythropoetische Protoporphyrie

Die erythropoetische Protoporphyrie ist die häufigste genetisch bedingte Porphyrie mit Entwicklung einer Lichtdermatose, im Gegensatz zu anderen Porphyrieformen typischerweise ohne Bläschenbildung, und mit erhöhtem Risiko für die Entwicklung einer cholestatischen Leberkrankheit bis hin zur Leberzirrhose und von Gallensteinen. Cholestyramin wird als aussichtsreiche Therapie in Einzelfällen beschrieben. Ansonsten kommt bei schweren Leberschäden eine Lebertransplantation in Betracht; es wird sequentiell dann auch eine Knochenmarktransplantation empfohlen.

Ausführliche Informationen zur erythropoetischen Protoporphyrie siehe hier.