Morbus-Crohn-Therapie

Weitere Entwicklungen

Thalidomid

Thalidomid ist ein Hemmstoff des TNF-alpha. Einzelbeobachtungen bei stark blutendem Morbus Crohn (Start mit 440 bzw. 300 mg/d, dann weiter mit 200 mg/d) haben einen sehr guten Erfolg ergeben (cave: Teratogenität) [45]. Thalidomid wurde auch zur Behandlung von Fisteln erfolgreich eingesetzt [46]. Nebenwirkungen (periphere Neuropathie, Sedierung) und die Teratogenität lassen diese Substanz z. Zt. insgesamt skeptisch betrachten.


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Natalizumab

Natalizumab ist ein rekombinanter Antikörper, der zu den “selective adhesion molecule (SAM) inhibitors” gehört. Er hemmt die Adhäsion von Leukozyten in den Darmgefäßen und verhindert damit auch ihre Migration an den Entzündungsort. Erste Erfahrungen zeigen positive Effekte bezüglich Ansprechen und Remissionsrate. Zu den schwerwiegenden Komplikation gehört die Entwicklung einer “progressiven multifokalen Leukencephalopatie (PML)”[47]. Es sollte auf das JC-Virus getestet werden, um Patienten von einer eingreifenden Anti-alpha4-Integrin-Therapie ausschließen zu können [48] [49].

Ein Nachfolgepräparat ist Vedolizumab, das ebenfalls gegen Zelladhäsionsmoleküle (CAMs) gerichtet ist und von dem eine geringere Nebenwirkungsrate erwartet wird [50].

Laquinimod

Laquinimod ist eine oral verfügbare Substanz, welches das Immunssystem der Peripherie als auch des Gehirns beeinflusst. Es unterdrückt entzündungsfördernde Prozesse auf einem nicht völlig verstandenen Weg. In einer Phase-II-Studie an Patienten mit geringer bis mittelschwerer Crohn-Aktivität zeigten sich bei einer Dosis von 0,5 mg/Tag eine Remissionsinduktion in 48% im Vergleich zu Placebo in 15,9%. Höhere Dosen waren weniger wirksam. Die Nebenwirkungsrate lag im Placebobereich [51]. Dazu siehe hier.

Ustekinumab

Ustekinumab ist ein Hemmer der Interleukin-12/23-Wirkung und wirkt antientzündlich. Es handelt sich um einen monoklonalen humanisierten Antikörper. Er hat inzwischen einen festen Platz in der Behandlung der mittelschweren und schweren Psoriasis und Psoriasisarthritis, scheint sich aber ersten Studien zufolge auch als Reservemedikament im Fall eines Nichtansprechens bei mittelschwerem und schwerem Crohn-Verlaufs zu eignen (siehe hier).

Perspektiven

Neuere Überlegungen berücksichtigen die Vorstellung, daß Mycobacterium avium paratuberculosis als infektiöses Agens den M. Crohn auslösen und unterhalten könnte. Entsprechend wird vermutet, dass eine antibiotische Therapie, z. B. mit Makroliden, wirksam sein könnte [52][53]. Studien mit Clarithromycin, Rifabutin und Clofazimin werden erwartet 1)Front Immunol. 2015 Mar 4;6:96. doi: 10.3389/fimmu.2015.00096. eCollection 2015. 2)http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01951326?term=rhb-104&rank=2.

Da bei chronisch entzündlichen Darmkrankheiten die Wirtstoleranz gegen die Bakterienflora beschädigt ist (Übersicht unter [54]), werden Überlegungen angestellt, die adaptive Immunität wieder zu stärken (siehe unter Autoimmunkrankheit).

Unter dem Blickwinkel, dass dem Morbus Crohn eine Fehlfunktion des Autophagiesystems zugrunde liegt, werden auf diesem Gebiet ebenfalls neue Therapieansätze gesucht (siehe hier).

Mongersen ist ein neues Therapieprinzip, welches über Cytokine die Immunlage des Darms beeinflusst und in Studien sehr günstige Ergebnisse erzielt (siehe hier).

Diätetische Maßnahmen

Crohn-Diät

Da das Mikrobiom des Darms eine wesentliche Rolle bei der Entstehung des Morbus Crohn spielt, ist es nicht verwunderlich, wenn diätetische Maßnahmen, die das Mikrobiom beeinflussen, auch den Verlauf verändern können.

Im akuten Schub hat sich eine Elementardiät als günstig erwiesen. Sie ist in der Lage, zur Remission entscheidend beizutragen. Zur Aufrechterhaltung einer Remission wird eine halbelementare Diät empfohlen. Ballastoffarm braucht die Kost nicht zu sein; im Gegenteil scheint in der Remission eine ballststoffreiche Kost günstig zu wirken.

Eine Studie hat ergeben, dass eine semivegetarische Kost zu einem deutlich verbesserten Verlauf mit verlängerter Remission (nach 2 Jahren 92%) führen kann [58].

→ Mehr zur Ernährung beim Morbus Crohn siehe hier.

Probiotika

Probiotika (insbesondere Bifidobacterium und Lactobacillus) scheinen in hoher Dosis zusätzlich zur medikamentösen Behandlung sinnvoll zu sein [55].

Formuladiäten

Sie scheinen die Krankheitsaktivität günstig zu beeinflussen und können als “Astronautenkost” bei hochgradigen Stenosen mit Subileus eingesetzt werden, um eine total parenterale Ernährung zu umgehen. Denn sie ist mit dem Risiko einer Gefahr von Dysbalanzen und einer Katheterinfektion verbunden. Formuladiäten sind auch bei Untergewicht als zusätzliche Kost sinnvoll. Solche, die den Wachstumsfaktor TGF enthalten, sollen die Heilung der Darmschleimhaut fördern 3) 2005 Jul-Aug;29(4 Suppl):S126-8; discussion S129-33, S184-8..

Therapie von Mangelzuständen

Vitamin B12: Vitamin-B12-Mangel (wie der perniziösen Anämie / Morbus Biermer) bei Befall oder Resektion des terminalen Ileums: monatliche Substitution.

Vitamin D: Der Vitamin-D-Spiegel ist bei den meisten Crohn-Patienten deutlich erniedrigt. Ein Vitamin-D-Mangel scheint die Schwere der Entzündung zu fördern. Da das Vitamin zum Schleimhautschutz beiträgt und die Frequenz von Schüben senkt [56], sollte für eine gute Substitution gesorgt werden. Dies ist besonders auch deshalb wichtig, wie ein D-Mangel das Darmkrebsrisiko erhöht [57]. Das beim Morbus Crohn erhöhte Osteoporose-Risiko wird durch Therapie mit Vitamin D und Kalzium gesenkt.

Spurenelemente: Spurenelemente wie Selen oder Zink sollten bei Bedarf ersetzt werden.

Chirurgische Therapie

Je länger der Morbus Crohn besteht, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit einer operationswürdigen Komplikation (nach 10 Jahren etwa 70%). Die Notwendigkeit für einen operativen Eingriff sinkt jedoch unter der Therapiestrategie einer lang dauernden Behandlung mit Biologika (s.o.).

Operationsindikationen sind konservativ nicht beherrschbare Komplikationen, wie Ileus, rezidivierende oder prolongierte Subileuszustände, Abszess, schwere Blutung, Konglomerattumor, Fistelbildungen (interenterisch, enterokutan, enterovesikal, perianal). Prinzipiell soll bei der Operation soviel Darm wie möglich erhalten werden.

Psychotherapie

Eine begleitende Psychotherapie scheint keinen zusätzlichen positiven Effekt auf den Verlauf des Morbus Crohn zu haben [59], kann aber in Einzelfällen zu einer psychischen Stabilisierung bei erheblicher sozialer Beeinträchtigung beitragen.

Therapie des Morbus Crohn in einer Schwangerschaft

Der Morbus Crohn sollte im Fall einer Schwangerschaft weiter behandelt werden. Allerdings sind Vorsichtsmaßnahmen zu beachten. Dazu siehe hier.

Aufrechterhaltung einer Remission

Bislang gehörten Azathioprin und 6-Mercaptopurin zur ersten Wahl bei der Aufrechterhaltung einer Remission beim Morbus Crohn [60]. Glukokortikoide scheinen dabei keine Wirksamkeit zu haben. Die Entwicklung von Biologica zur Therapie des aktiven Crohn hat Untersuchungen auch zur Aufrechterhaltung einer Remission angeregt.

  • Eine Langzeitbehandlung mit Biologica wie Infliximab oder Adalimumab wird als effektivste Methode zur Aufrechterhaltung einer Remission angesehen. Es wird vermutet, dass sie den Langzeitverlauf eines Morbus Crohn entscheidend verbessern. Allerdings wird einschränkend darauf hingewiesen, dass das Nutzen-Risiko-Profil in weiteren Langzeitstudien berücksichtigt werden muss. Etwa 1/3 der Patienten, die ansprechen, verlieren ihre Empfindlichkeit auf Infliximab durch Antikörperentwicklung [61]. Auch werden schwere Komplikationen, wie die einer Reaktivierung einer Tuberkulose berichtet [62] [63].
  • Nach chirurgischer Herstellung einer Remission z. B. durch Resektion eines Darmsegments mit hochgradiger Stenose vermögen Purinanaloge wie Azathioprin die Remission aufrecht zu erhalten, jedoch nicht besser als 5-ASA, wobei die 5-ASA-Therapie besser verträglich ist </ref>Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 1;8:CD010233</ref>.
  • Budesonid ist einer Placebo-Therapie kaum darin überlegen, die Remission einer Crohn-Erkrankung aufrecht zu erhalten </ref>Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 21;8:CD002913</ref>.
  • Methotrexat ist bezüglich der Aufrechterhaltung einer Crohn-Remission wirksam, wenn es in einer Dosis von 15 mg/Woche intramuskulär verabreicht wird, nicht dagegen bei oraler Gabe in dieser Dosierung [64].

Therapiekontrolle

Während der Therapie des aktiven Morbus Crohn sollten wiederholte Vorstellungen zur Kontrolle der Crohn-Beschwerden sowie von Nebenwirkungen durchgeführt werden.
Sonographiekontrollen des Darms sind geeignet, auch ohne ständige Spiegelungen Veränderungen festzustellen. Geachtet wird auf die Dicke der Darmwand an den betroffenen Stellen und ihre Durchblutung. Die Ergebnisse der Kontrollen leiten die weitere Behandlung.


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Verweise

Morbus Crohn – Kompendium

Infos für Patienten

Weiteres

Patienteninfos

Literatur

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Autor der Seite ist Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (siehe Impressum).


 


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