Therapie des Morbus Crohn

Von Fachärzten verständlich geschrieben und wissenschaftlich überprüft

Weitere Entwicklungen

Thalidomid

Thalidomid ist ein Hemmstoff des TNF-alpha. Einzelbeobachtungen bei stark blutendem Morbus Crohn (Start mit 440 bzw. 300 mg/d, dann weiter mit 200 mg/d) haben einen sehr guten Erfolg ergeben (cave: Teratogenität) 1)Gut. 2004 Apr;53(4):609-12. Thalidomid wurde auch zur Behandlung von Fisteln erfolgreich eingesetzt. 2)Aliment Pharmacol Ther. 2007 Mar 1;25(5):557-67 Nebenwirkungen (periphere Neuropathie, Sedierung) und die Teratogenität lassen diese Substanz z. Zt. insgesamt skeptisch betrachten.


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Natalizumab

Natalizumab  (Tysabri) ist ein rekombinanter Antikörper, der zu den „selective adhesion molecule (SAM) inhibitors“ gehört und ist ein Integrin α4-Inhibitor. Er hemmt die Adhäsion von Leukozyten in den Darmgefäßen und verhindert damit auch ihre Migration an den Entzündungsort. Erste Erfahrungen zeigen positive Effekte bezüglich Ansprechen und Remissionsrate. Zu den schwerwiegenden Komplikation gehört die Entwicklung einer „progressiven multifokalen Leukencephalopatie (PML)“ 3)JAMA Neurol. 2020 Jan 1;77(1):94-102. DOI: 10.1001/jamaneurol.2019.2670. PMID: 31479149; PMCID: … Continue reading. Es sollte auf das JC-Virus (John Cunningham virus) getestet werden, um Patienten von einer eingreifenden Anti-alpha4-Integrin-Therapie ausschließen zu können. Eine solche Testung hat in Frankreich zu einem Rückgang dieser Komplikation geführt. 4)JAMA Neurol. 2020 Jan 1;77(1):94-102. doi: 10.1001/jamaneurol.2019.2670. PMID: 31479149; PMCID: … Continue reading

Natalizumab 

Vedolizumab

Ein Nachfolgepräparat von Natalizumab ist Vedolizumab. Es ist ein Darm-spezifischer selektiver α4β7-Integrinantagonist, der ebenfalls gegen Zelladhäsionsmoleküle (CAMs) gerichtet ist, und von dem eine geringere Nebenwirkungsrate erwartet wird. 5)J Crohns Colitis. 2017 Apr 1;11(4):412-424. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjw176. PMID: 27683798. In einer Studie wurde festgestellt, dass es im Vergleich mit Placebo bei Patienten mit einem Versagen einer Anti-TNF-alpha-Therapie (z. B. Infliximab, Adalimumab) nach 6 Wochen nicht wirksamer ist und erst in Woche 10 einen Vorteil zeigt. 6)Gastroenterology. 2014 Sep;147(3):618-627.e3. DOI: 10.1053/j.gastro.2014.05.008. Epub 2014 May … Continue reading Die Patienten, die ansprechen, zeigen auch nach 152 Wochen noch eine Wirkung. 7)J Crohns Colitis. 2017 Apr 1;11(4):412-424. DOI: 10.1093/ecco-jcc/jjw176. PMID: 27683798. 8)Aliment Pharmacol Ther. 2021 Jan;53(2):265-272. doi: 10.1111/apt.16160. Epub 2020 Nov 18. PMID: … Continue reading

Vedolizumab

Laquinimod

Laquinimod ist eine oral verfügbare Substanz, welches das Immunssystem der Peripherie als auch des Gehirns beeinflusst. Es unterdrückt entzündungsfördernde Prozesse auf einem nicht völlig verstandenen Weg. In einer Phase-II-Studie an Patienten mit geringer bis mittelschwerer Crohn-Aktivität zeigten sich bei einer Dosis von 0,5 mg/Tag eine Remissionsinduktion in 48% im Vergleich zu Placebo in 15,9%. Höhere Dosen waren weniger wirksam. Die Nebenwirkungsrate lag im Placebobereich [51]. Es wurde inzwischen eine injizierbare Applikationsform entwickelt, die im Tierversuch die experimentell gestörte Schutzbarriere des Darms praktisch vollständig reparierte. 9)Colloids Surf B Biointerfaces. 2020 Jan 1;185:110575. DOI: 10.1016/j.colsurfb.2019.110575. Epub … Continue reading

Laqunimod

Ustekinumab

Ustekinumab ist ein Hemmer der Interleukin-12/23-Wirkung und wirkt antientzündlich. Es handelt sich um einen monoklonalen humanisierten Antikörper. Er hat inzwischen einen festen Platz in der Behandlung der mittelschweren und schweren Psoriasis und Psoriasisarthritis, scheint sich aber ersten Studien zufolge auch als Reservemedikament im Fall eines Nichtansprechens bei mittelschwerem und schwerem Crohn-Verlaufs zu eignen. 10)N Engl J Med. 2016 Nov 17;375(20):1946-1960. DOI: 10.1056/NEJMoa1602773 In einigen Fällen verschlechtert Ustekinumab eine atopische Dermatitis (über Aktivierung des T-Helfer-2-Zell-vermittelten Signalwegs). 11)Cureus. 2022 Sep 28;14(9):e29718. DOI: 10.7759/cureus.29718

Ustekinumab

Therapie mit Treg-Zellen

Tregs sind regulatorische T-Lymphozyten, die antientzündliche Mediatoren produzieren, wie IL-10, TGF-ß und IL-35; sie exprimieren in hohem Maße CD25 (eine hochaffine CD-2-Rezeptor- α-Kette, der als Marker dieser Zellen genommen wird). Bei chronisch entzündlichen Darmkrankheiten, wie der Crohn-Krankheit, tragen Defekte der Treg-Funktion zur Entwicklung von Autoimmunkrankheiten und von Entzündungsneigung bei.Die Wirkung einer Anti-TNF-α-Therapie des floriden Morbus Crohn scheint auf einem Anstieg von Tregs zu beruhen. 12)JGH Open. 2019 Sep 11;4(3):378-381. doi: 10.1002/jgh3.12259. PMID: 32514440; PMCID: PMC7273727.

Es werden Wege gesucht, die Entzündung beim Morbus Crohn durch Injektion funktionsfähiger Treg-Zellen direkt zu unterdrücken. In Tierexperimenten konnte bereits ein Rückgang einer chronische Hautentzündung durch Reduktion von IL-17-produzierenden (entzündungsfördernden) Zellen gezeigt werden. 13)J Immunol Res. 2020 May 14;2020:7680131. doi: 10.1155/2020/7680131. PMID: 32509883; PMCID: … Continue reading

Perspektiven

Mycobacterium avium paratuberculosis: Neuere Überlegungen berücksichtigen die Vorstellung, daß Mycobacterium avium paratuberculosis als infektiöses Agens, welches in Crohn-Gewebe gefunden wurde, die Crohn-Entzündung auslösen und unterhalten könnte. 14)BMC Infect Dis. 2019 Jan 7;19(1):23. doi: 10.1186/s12879-018-3619-2. PMID: 30616527; PMCID: … Continue reading Entsprechend wird vermutet, dass eine antibiotische Therapie, z. B. mit Makroliden, wirksam sein könnte 15)Lancet Infect Dis 2003; 3: 507-514. Studien mit Clarithromycin, Rifabutin und Clofazimin werden erwartet 16)Front Immunol. 2015 Mar 4;6:96. doi: 10.3389/fimmu.2015.00096. PMID: 25788897; PMCID: PMC4349160. 17)http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01951326?term=rhb-104&rank=2 18)Expert Opin Biol Ther. 2019 Feb;19(2):79-88. doi: 10.1080/14712598.2019.1561852. Epub 2019 Jan 2. … Continue reading.

Autophagie: Unter dem Blickwinkel, dass dem Morbus Crohn eine Fehlfunktion des Autophagiesystems zugrunde liegt, werden auf diesem Gebiet neue Therapieansätze gesucht. 19)Medicina (Kaunas). 2019 May 29;55(6):224. doi: 10.3390/medicina55060224. PMID: 31146413; PMCID: … Continue reading

Autophagie

Antisens-Oligonukleotide: Mongersen ist ein neues Therapieprinzip (ein 21-Basen-Einzelstrang-Phosphorothioatoligonucleotid), welches über Cytokine die Immunlage des Darms beeinflusst und in Studien günstige Ergebnisse erzielt (siehe hier). 20)N Engl J Med. 2015 Mar 19;372(12):1104-13. doi: 10.1056/NEJMoa1407250. PMID: 25785968. 21)Biologics. 2020 Jun 15;14:47-51. doi: 10.2147/BTT.S257638. PMID: 32606588; PMCID: PMC7305016.

Diätetische Maßnahmen

Crohn-Diät

Da das Mikrobiom des Darms eine wesentliche Rolle bei der Entstehung des Morbus Crohn spielt, ist es nicht verwunderlich, wenn diätetische Maßnahmen, die das Mikrobiom beeinflussen, auch den Verlauf verändern können.

Im akuten Schub hat sich eine Elementardiät als günstig erwiesen. Sie ist in der Lage, zur Remission entscheidend beizutragen. Zur Aufrechterhaltung einer Remission wird eine halbelementare Diät empfohlen. Ballastoffarm braucht die Kost nicht zu sein; im Gegenteil scheint in der Remission eine ballststoffreiche Kost günstig zu wirken.

Eine Studie hat ergeben, dass eine semivegetarische Kost zu einem deutlich verbesserten Verlauf mit verlängerter Remission (nach 2 Jahren 92%) führen kann. 22)World J Gastroenterol. 2010 May 28;16(20):2484-95

Ernährung beim Morbus Crohn

Probiotika

Probiotika (insbesondere Bifidobacterium und Lactobacillus) scheinen in hoher Dosis zusätzlich zur medikamentösen Behandlung sinnvoll zu sein. 23)J Gastroenterol Hepatol. 2007 Aug;22(8):1199-204

Formuladiäten

Sie scheinen die Krankheitsaktivität günstig zu beeinflussen und können als „Astronautenkost“ bei hochgradigen Stenosen mit Subileus eingesetzt werden, um eine total parenterale Ernährung zu umgehen. Denn sie ist mit dem Risiko einer Gefahr von Dysbalanzen und einer Katheterinfektion verbunden. Formuladiäten sind auch bei Untergewicht als zusätzliche Kost sinnvoll. Solche, die den Wachstumsfaktor TGF enthalten, sollen die Heilung der Darmschleimhaut fördern 24) 2005 Jul-Aug;29(4 Suppl):S126-8; discussion S129-33, S184-8..

Therapie von Mangelzuständen

Vitamin B12: Vitamin-B12-Mangel (wie der perniziösen Anämie / Morbus Biermer) bei Befall oder Resektion des terminalen Ileums: monatliche Substitution.

Vitamin D: Der Vitamin-D-Spiegel ist bei den meisten Crohn-Patienten deutlich erniedrigt. Ein Vitamin-D-Mangel scheint die Schwere der Entzündung zu fördern. Da das Vitamin zum Schleimhautschutz beiträgt und die Frequenz von Schüben senkt 25)Gastroenterology. 2012 Mar;142(3):482-9, sollte für eine gute Substitution gesorgt werden. Dies ist besonders auch deshalb wichtig, wie ein D-Mangel das Darmkrebsrisiko erhöht. 26)Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 Oct 23. pii: S1542-3565(13)01644-3. doi: 10.1016/j.cgh.2013.10.011 Das beim Morbus Crohn erhöhte Osteoporose-Risiko wird durch Therapie mit Vitamin D und Kalzium gesenkt.

Spurenelemente: Spurenelemente wie Selen oder Zink sollten bei Bedarf ersetzt werden.

Chirurgische Therapie

Je länger der Morbus Crohn besteht, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit einer operationswürdigen Komplikation (nach 10 Jahren etwa 70%). Die Notwendigkeit für einen operativen Eingriff sinkt jedoch unter der Therapiestrategie einer lang dauernden Behandlung mit Biologika (s.o.).

Operationsindikationen sind konservativ nicht beherrschbare Komplikationen, wie Ileus, rezidivierende oder prolongierte Subileuszustände, Abszess, schwere Blutung, Konglomerattumor, Fistelbildungen (interenterisch, enterokutan, enterovesikal, perianal). Prinzipiell soll bei der Operation soviel Darm wie möglich erhalten werden.

Psychotherapie

Eine begleitende Psychotherapie scheint keinen zusätzlichen positiven Effekt auf den Verlauf des Morbus Crohn zu haben 27)Jantschek G. et al. Scand. J. Gastroenterol. 1998; 33: 1289-1296, kann aber in Einzelfällen zu einer psychischen Stabilisierung bei erheblicher sozialer Beeinträchtigung beitragen.

Therapie des Morbus Crohn in einer Schwangerschaft

Der Morbus Crohn sollte im Fall einer Schwangerschaft weiter behandelt werden. Allerdings sind Vorsichtsmaßnahmen zu beachten. Dazu siehe hier.

Aufrechterhaltung einer Remission

Bislang gehörten Azathioprin und 6-Mercaptopurin zur ersten Wahl bei der Aufrechterhaltung einer Remission beim Morbus Crohn. 28)Aliment Pharmacol Ther. 2004 Oct;20 Suppl 4:102-5 Glukokortikoide scheinen dabei keine Wirksamkeit zu haben. Die Entwicklung von Biologica zur Therapie des aktiven Crohn hat Untersuchungen auch zur Aufrechterhaltung einer Remission angeregt.

  • Eine Langzeitbehandlung mit Biologica wie Infliximab oder Adalimumab wird als effektivste Methode zur Aufrechterhaltung einer Remission angesehen. Es wird vermutet, dass sie den Langzeitverlauf eines Morbus Crohn entscheidend verbessern. Allerdings wird einschränkend darauf hingewiesen, dass das Nutzen-Risiko-Profil in weiteren Langzeitstudien berücksichtigt werden muss. Etwa 1/3 der Patienten, die ansprechen, verlieren ihre Empfindlichkeit auf Infliximab durch Antikörperentwicklung. 29)Biologics. 2009;3:39-49 Auch werden schwere Komplikationen, wie die einer Reaktivierung einer Tuberkulose berichtet. 30)Gastroenterology. 2012 May;142(5):1102-1111 31)Clin Exp Gastroenterol. 2013 Aug 30;6:153-160
  • Nach chirurgischer Herstellung einer Remission z. B. durch Resektion eines Darmsegments mit hochgradiger Stenose vermögen Purinanaloge wie Azathioprin die Remission aufrecht zu erhalten, jedoch nicht besser als 5-ASA, wobei die 5-ASA-Therapie besser verträglich ist 32)Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 1;8:CD010233.
  • Budesonid ist einer Placebo-Therapie kaum darin überlegen, die Remission einer Crohn-Erkrankung aufrecht zu erhalten 33)Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 21;8:CD002913.
  • Methotrexat ist bezüglich der Aufrechterhaltung einer Crohn-Remission wirksam, wenn es in einer Dosis von 15 mg/Woche intramuskulär verabreicht wird, nicht dagegen bei oraler Gabe in dieser Dosierung. 34)Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 26;8:CD006884

Therapiekontrolle

Während der Therapie des aktiven Morbus Crohn sollten wiederholte Vorstellungen zur Kontrolle der Crohn-Beschwerden sowie von Nebenwirkungen durchgeführt werden.
Sonographiekontrollen des Darms sind geeignet, auch ohne ständige Spiegelungen Veränderungen festzustellen. Geachtet wird auf die Dicke der Darmwand an den betroffenen Stellen und ihre Durchblutung. Die Ergebnisse der Kontrollen leiten die weitere Behandlung.


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Verweise

Morbus Crohn – Kompendium

Infos für Patienten

Weiteres

Patienteninfos

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Autor der Seite ist Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (siehe Impressum).


 


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