Kolorektales Karzinom

Kolorektales Karzinom: Therapie

Die Behandlung des kolorektalen Karzinoms ist nicht einheitlich.

Zustand nach erfolgreicher Operation eines oberen Rektumkarzinoms. Es konnte vollständig entfernt und die beiden Darmenden wieder verbunden werden. An der ringförmigen Narbe erkennt man noch eine verbliebene Metallklammer, die keine Symptome bereitet.

Zur Therapie des Kolonkarzinoms (oberhalb 15 cm, bis dorthin wird ein Karzinom zu den Rektumkarzinomen gezählt) kommen folgende Optionen in Betracht:

  • Chirurgische Resektion und vollständige Entfernung der Lymphknoten im Abflussgebiet der Lymphe, Operation solitärer Leber- und Lungenmetastasen.
  • Lokale Therapie von Metastasen (besonders in der Leber: z. B: Chemoembolisation, Radiofrequenzablation, SIRT)
  • Minimal invasive Therapie, endoskopische Therapie von Frühkarzinomen [14]
  • Chemotherapie in der Regel als Kombinationstherapie verschiedener Medikamente, bei denen 5-Fluorouracil (5-FU) und Folinsäure häufig beteiligt sind.

Zur Therapie des Rektumkarzinoms wird eine neoadjuvante und adjuvante Strahlentherapie als wirksame Möglichkeit in das Behandlungskonzept eingebunden (siehe hier).

Wahl der Therapie

Welche der Therapieoptionen im Einzelfall in Betracht kommt, ist unter der Beschreibung der einzelnen Stadien (siehe oben unter Stadieneinteilung) ausgeführt.

Siehe dazu auch unter Therapie des kolorektalen Karzinoms.

Adjuvante und neoadjuvante Chemotherapie

Adjuvante Chemotherapie: helfende Chemotherapie. Sie wird in Fällen, in denen der Tumor durch eine Operation nicht sicher entfernt werden kann, postoperativ durchgeführt, z. B. beim Kolon-Ca ab Stadium III oder beim Rektum-Ca ab Stadium II. Sie erhöht statistisch das Langzeitüberleben.

Neoadjuvante Chemotherapie: bereits vor einer geplanten Operation einsetzende Radio-/Chemotherapie; sie dient der Verkrleinerung des Tumors und führt in machen Fällen auch bei primär nicht operablen Fällen zu einer Operabilität.

Medikamente für die Chemotherapie:

In der Chemotherapie des nicht resektablen metastasierenden Kolonkarzinoms (mCRC) haben sich neue Perspektiven ergeben.

Ein wichtiges Standardregime besteht aus der Kombination von Folinsäure, Fluorouracil und Oxaliplatin (abgekürzt: FOLFOX); ein anderes besteht aus Folinsäure, Fluorouracil und Irinotecan (abgekürzt: FOLFIRI). Zudem haben Angiogenesehemmer wie Bevacizumab einen festen Platz im Behandlungsregime bekommen.

Die Erstlinientherapie des kolorektalen Karzinoms besteht aus einer Kombination von z.B. Oxaliplatin oder Irinotecan mit 5-FU/Folinsäure. Beide Kombinationen sind etwa gleich wirksam. Welche genommen werden sollte, richtet sich u. a. nach den Nebenwirkungen.

Bei mangelhaftem Erfolg einer Standard-Chemotherapie und fortgeschrittenem metastasierendem Kolonkarzinoms kommen Multikinase-Inhibitoren ins Blickfeld; so vermag beispielsweise Regorafenib (Stivarga®) das progresionsfreie Überleben zu verlängern. Dasselbe gilt für Cetuximab. Die Tendenz geht dahin, bei KRAS-Wildtyp (Abwesenheit einer KRAS-Mutation) und nicht resektablem mCRC die Chemotherapie mit einer Anti-EGFR-Therapie (z. B. mit Cetuximab) bereits in der Erstlinientherapie zu kombinieren.

Mehr zur medikamentösen Therapie des Kolonkarzinoms siehe hier.

Neue Entwicklung

Myoferlin ist eine körpereigene Signasubstanz, die den programmierten Zelltod (Apoptose) von Darmkrebszellen hemmt. Sie wird in ihnen vermehrt gebildet und fördert die Tumorbildung (s. o.). Eine experimentelle Stummschaltung von Myoferlin steigert ganz entsprechend die Selbstzerstörung der Tumorzellen und hemmt das Tumorwachstum. Es wird angenommen, dass hierin ein hohes therapeutisches Potenzial liegt. 1)Oncogenesis. 2019 Mar 8;8(3):21. doi: 10.1038/s41389-019-0130-6.

Nachsorge

Die Nachsorge wir entsprechend der Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft und ihrer Arbeitsgemeinschaften, der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (jeweils aktuelles Update)durchgeführt.

  • Röntgen des Thorax: Jahr 1,2,3,5
  • Koloskopie: nach 3 Monaten, nach 2 und 5 Jahren (wird vielfach jährlich durchgeführt), nach 5 Jahren alle 3 Jahre (nach individuell eingeschätztem Risiko auch häufiger)
  • CT-Abdomen befundorientiert (bei unklarem Sonographiebefund, bei CEA-Anstieg, wird vielfach jährlich oder alle 2 Jahre durchgeführt)

Vorbeugung

Eine Umstellung der Lebensgewohnheiten hat für die Vorbeugung des kolorektalen Karzinoms eine besondere Bedeutung. Gesunde Lebensweise (Rauchen vermeiden), gesunde Ernährung (ballaststoffreich, s.o.), Patienten mit Colitis ulcerosa können ihr Risiko durch UDCA senken [15]. Eine Osteoporoseprophylaxe mit Vitamin D und Kalzium vermag offenbar auch das Polypenrisiko zu senken (s.o.). Die Einnahme von ASS und NSAID scheint ebenfalls mit einem verminderten Risiko von Polypen und Karzinomen einher zugehen [16].

Ernährung

Beeinflussung des Mikrobioms: Stoffwechselprodukte bestimmter Bakterienarten fördern die Entstehung von Darmkrebs. Unter besonderer Beachtung stehen sullfidogene Bakterien wie Bilophila wadsworthia, sowie Streptococcus bovis, Helicobacter pylori, Bacteroides fragilis und Clostridium septicum. 2). 2018 Aug; 9(4): 769–777. doi:  10.21037/jgo.2018.04.07

Zu Stabilisierung einer “normalen, gesunden” Darmflora sollte auf Folgendes geachtet werden:

Gewichtsabnahme

Übergewicht ist mit einem erhöhten Risiko für Darmkrebs assoziiert. 3) 2014 May 14;20(18):5177-90. doi: 10.3748/wjg.v20.i18.5177. Zur gewollten Gewichtsabnahme Übergewichtiger wird die Kombination aus Kalorienrestriktion und moderater körperlicher Bewegung für 30 – 45 Minuten an 3 – 5 Tagen in der Woche empfohlen [17]. Zur Vermeidung einer neuerlichen Gewichtszunahme von früher Übergewichtigen oder Adipösen wird eine 60 – 90 minütige mäßige körperliche Aktivität empfohlen [18].

Mehr dazu siehe hier.

Vorsorgekoloskopie

Vorsorgeuntersuchungen (von den Kassen ab dem vollendeten 55 Lebensjahr propagiert), besonders bei familiärer Darmkrebs-Belastung oder anderen Prädispositionen wie Colitis ulcerosa oder einer Polyposis. Derzeit wird die Vorsorgekoloskopie noch viel zu wenig genutzt (ca. nur 1,5% der Zielgruppe). In einer Zusammenstellung von 245000 Untersuchungen wurden in etwa 26% der Untersuchten eine kolorektale Läsion gefunden; bei 1,3% waren Karzinome festgestellt worden! Die Komplikationshäufigkeit der Koloskopie lag weit unter 1% (0,22% Blutungen, 0,03% Darmperforationen, 0,06% kardiorespiratorische Komplikationen [19].
Siehe auch unter Koloskopie.

Vorsorgekoloskopien zur Verhinderung oder Früherkennung des kolorektalen Karzinoms sollten durchgeführt werden

  • ab dem vollendeten 55. Lebensjahr, wenn keine genetische bzw. familiäre Belastung vorliegt,
  • drei und 5 Jahre nach Entfernung eines gutartigen Darmpolypen,
  • nach unauffälliger Koloskopie nach 10 Jahren erneut,
  • bei Symptomen, die bei einem Prozess im Rektum oder Kolon auftreten können (z. B. bleistiftdünne Stühle, Blutabgang, Krämpfe im unteren Bauchraum, unerklärliche Gewichtsabnahme, wechselnde Stuhlbeschaffenheiten),
  • bei genetischer Prädisposition für Darmkrebs bei HNPCC und FAP sehr viel früher und häufiger (siehe dort).

Vorsorge nach Darmkrebsbehandlung

Durch eine Umstellung der Lebensgewohnheiten kann ein Wiederauftreten von Darmkrebs (kolorektales Karzinom, CRC) verzögert oder verhindert werden. Eine Auswertung von Studien 4) 2017;13(5):370-401. doi: 10.1007/s11888-017-0386-1 dazu besagt:

  • Erhöhte körperliche Inaktivität, Rauchen und Untergewicht nach CRC-Diagnose bedeuten eine schlechtere Prognose. 
  • Diäten mit hohem Konsum von Zucker (inkl. gesüßte Getränke) verschlechtern das Überleben.
  • Die Aufnahme von rotem Fleisch oder Alkohol scheint sich bei CRC-Patienten nicht auf das Überleben auszuwirken.
  • Übergewicht und Adipositas scheint die Prognose nach Diagnosestellung eines CRC nicht sicher zu beeinflussen.

Vermeidung von Schlafmangel

Ein Risikofaktor, der mit der Aggressivität des kolorektalen Karzinoms assoziiert ist, ist Schlafmangel. Darmkrebs verläuft umso aggressiver, je kürzer der tägliche Schlaf ist. Laut einer Studie fand sich bei 4869 Darmkrebsüberlebenden in der Kurzschlafgruppe mit einer Schlaflänge unter 5 Stunden gegenüber der Gruppe mit normaler Schlaflänge von 7-8 Stunden eine um 54% erhöhte Sterberate durch den wieder nachgewachsenen Tumor (RR 1,54). 5) 2017 Apr 1;40(4). doi: 10.1093/sleep/zsx010.


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Verweise

Patienteninfos

Literatur

  1. ? Broschüre “Krebs in Deutschland”, Herausgeber: Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. und Robert Koch Institut, 5. Auflage 2006
  2. ? Abgrenzung nach Fielding LP et al. J Gastroenterol Hepatol 1991; 6: 325-344
  3. ? Methods Mol Biol. 2009;472:191-215
  4. ? Cancer Lett. 2004; 215: 1-20
  5. ? Int J Cancer. 2001 Mar 15;91(6):894-9
  6. ? Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008 Aug;17(8):1858-61
  7. ? PLoS One. 2008;3(11):e3759. Epub 2008 Nov 19.
  8. ? Clin Chem. 2009 Jul;55(7):1337-46.
  9. ? Liebermann DA et al. NEJM 200 343: 162-168
  10. ? Imperiale DF et al. NEJM 2000; 343: 169-174
  11. ? A. Sonnenberg et al. Ann Intern Med 2000; 133: 573-584
  12. ? NEJM 2001; 345; 555-560
  13. ? Cancer J. 2004; 10: 243-50
  14. ? Internist 2003; 44: 302-310
  15. ? Gastroenterology 2003; 124: 889-893
  16. ? Review: Cancer Lett. 2004; 215: 1-20
  17. ? Cardiol Clin. 2001 Aug;19(3):459-70
  18. ? Obes Rev. 2003 May;4(2):101-14
  19. ? Dtsch Arztebl 2008; 105: 434-440
  20. ? JAMA. 2005 Jan 12;293(2):172-82
  21. ? Int J Cancer. 2005 Feb 20;113(5):829-34
  22. ? Mutat Res. 2002 Sep 30;506-507:205-14
  23. ? Int J Cancer. 2012 Jun 1;130(11):2475-83. doi: 10.1002/ijc.27413. Epub 2012 Jan 31

 


Autor der Seite ist Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (siehe Impressum).


 


Literatur   [ + ]

1. Oncogenesis. 2019 Mar 8;8(3):21. doi: 10.1038/s41389-019-0130-6.
2. . 2018 Aug; 9(4): 769–777. doi:  10.21037/jgo.2018.04.07
3. 2014 May 14;20(18):5177-90. doi: 10.3748/wjg.v20.i18.5177.
4. 2017;13(5):370-401. doi: 10.1007/s11888-017-0386-1
5. 2017 Apr 1;40(4). doi: 10.1093/sleep/zsx010.