Kolorektales Karzinom

Kolorektales Karzinom: Diagnostik

Nur etwa 1/3 der Kolonkarzinome sind bei ihrer Entdeckung heilbar; eine Früherkennung bleibt vorrangig anzustreben, besser sogar noch eine Vermeidung durch Erkennung von Polypen, die als Vorstufen gelten.

Ein kolorektales Karzinom wird meist entdeckt bei der Diagnostik von

  • Stuhlunregelmäßigkeiten (s. u.) über einen längeren Zeitraum,
  • positivem FOBT: zufällig positiven Befunden bei Screening-Bluttests im Stuhl (Guajak-Probe, immunologischer Test) oder eines Tests auf dimere Pyruvatkinase M2 (M2-PK)
  • erhöhtem faekalen Calprotectin: empfindlicher als herkömmlicher FOBT,

Die Untersuchungen zur Verifizierung des kolorektalen Karzinoms und seines Stadiums beinhalten eine Koloskopie, Laborwerte inklusive Tumormarker und bildgebende Verfahren.

Laboruntersuchungen

Die Laborwerte können normal sein. Beim in die Leber metastasierten Tumor finden sich in fortgeschrittenem Stadium erhöhte Leberwerte.

Tumormarker

  • Als Tumormarker für das kolorektale Karzinom können CA 19-9 und CEA verwendet werden. Sie dienen zur Verlaufskontrolle, nicht zur Tumorsuche.
  • Eine PCR zur Bestimmung der Hypermethylierung von SEPT9 aus einer Blutprobe detektierte in einer Studie 120 von 252 kolorektalen Karzinomen (48%) und war in 7 von 102 Kontrollen falsch positiv (7%). Positive Befunde bei anderen Karzinomen waren mit 11/96 gering [7]. In einer anderen Studie wurde eine Sensitivität von 72% und eine Spezifität von 93% gefunden [8]. Die SEP9-Analyse im Blut scheint sich daher zur Screening-Untersuchung auf Darmkrebs zu eignen.

Liquid Biopsie

Heute wird zunehmend eine “liquid biopsie” als Screeningmethode eingesetzt. Biomarker im Blut lassen sich leicht bestimmen und haben sich als Diagnostika von hohem prognostischen Wert erwiesen 1) 2017;2017:2195361. doi: 10.1155/2017/2195361..

Eine abnormale DNA-Methylierung findet sich beim kolorektalen Karzinom häufig und kann als zirkulierender DNA-Biomarker zur Entdeckung von Darmkrebs dienen 2) 2017 Apr 15;9(4):142-152. doi: 10.4251/wjgo.v9.i4.142..

Koloskopie

Die entscheidende diagnostische Maßnahme ist die Koloskopie (Darmspiegelung) mit Gewinnung von Gewebeproben für mikroskopische Untersuchungen (siehe auch Vorsorgekoloskopie).

Darmkrebs, etwa 18 cm vom Darmausgang entfernt (Sigmakarzinom), fast vollständig zirkulär wachsend und das Lumen bereits stark einengend. Passage des Koloskops nicht mehr möglich. Aufgefallen durch gelegentliche Blutschlieren auf dem Stuhl.

Bei Erstfeststellung eines kolorektalen Karzinoms bestehen bereits in 20-40% Metastasen: diese Rate kann durch eine Vorsorgekoloskopie deutlich gesenkt werden! Bei ihr können nicht nur Tumoren so frühzeitig entdeckt werden, dass eine chirurgische Heilung möglich ist, sonder vor allem auch schon Polypen, die als Vorstadien anzusehen sind und prophylaktisch entfernt werden sollten.

Weniger als 5% der adenomatösen Polypen bewirken einen positiven Hämoccult-Test; der FOBT ist daher zur Früherkennung im Stadium kleiner Polypen nicht geeignet. Ist er aber positiv, zeigt die Endoskopie bereits in deutlich höherem Prozentsatz ein malignes Geschehen auf als bei einer Vorsorgekoloskopie in festgelegten Abständen ohne Anlass durch einen positiven FOBT (siehe hier).

Auch wenn es viele andere Ursachen für einen positiven FOBT gibt (inkl. Nasen- oder Zahnfleischbluten), so ist eine Spiegelung unbedingt anzuraten. Liegt ein blutender Polypen vor, so ist er häufig bereits etwas größer, d. h. keine “Polypenknospe” mehr und oft schon über 1 cm im Durchmesser. In der Regel wird er mit einer Schlinge abgetragen und histologisch untersucht. Ist er nicht in gleicher Sitzung abtragbar, werden i.d.R. Gewebeproben entnommen. Liegt Malignität vor, muss über eine lokale endoskopische Entfernung in zweiter Sitzung oder eine Operation entschieden werden.

Ab dem 50. Lebensjahr wird eine Vorsorgekoloskopie empfohlen, da ab diesem Alter das Risdiko von “sporadischem” Darmkrebs steigt [9][10].

Vorsorgekoloskopie: In Deutschland bezahlen die Krankenkassen eine Vorsorgekoloskopie i. d. R. ab dem 55. Lebensjahr mit einer Wiederholung alle 10 Jahre; die Fachgesellschaften raten (bei nicht erhöhtem Risiko) bereits ab 50 J zur Vorsorgekoloskopie. Patienten mit besonderer familiärer Krebsbelastung müssen früher und häufiger kontrolliert werden (siehe bei HNPCC und FAP).

Bei Nachweis eines kolorektalen Karzinoms folgt ein Staging, das eine Abdominalsonographie, ein Computertomogramm des Abdomens, eine Röntgenuntersuchung des Thorax und ggf. eine gynäkologische und urologische Untersuchung beinhaltet.

Entsprechend einer Kosten-Effektivitätsanalyse in den USA ist die hohe Koloskopie alle 10 Jahre bezüglich gewonnener Lebensjahre durch Krebserkennung effektiver als die Untersuchung des Stuhls auf okkultes Blut jedes Jahr oder eine Sigmoideoskopie alle 5 oder 10 Jahre [11].

Nachweis von okkultem Blut im Stuhl

Die Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl: ist i.d.R. alle 2 Jahre abrechnungsfähig. Da sich die Bestimmungen ändern können, sollte man im Zweifelsfall bei der Krankenkasse nachfragen. Mit der Kombination eines Tests auf verborgenes Blut im Stuhl und einer Sigmoideoskopie kann eine fortgeschrittene Neoplasie (definiert als ein Läsion größer als 1 cm, eine tubulöse oder villöse Struktur histologisch oder eine hochgradige Dysplasie bzw. karzinomatöse Entartung) in etwa 1/4 der Fälle übersehen werden [12]. Es sollte daher immer eine vollständige Koloskopie erfolgen.

Histologie der Darmschleimhaut

Die Histologie einer aus einem suspekten Bereich der Darmschleimhaut während einer Spiegelung entnommenen Gewebeprobe ergibt, ob es sich um Darmkrebs handelt oder eine Vorstufe, beispielsweise um einen Polypen mit geringgradiger, mittelgradiger oder hochgradiger Dysplasie. Der Dysplasiegrad bestimmt das weitere Vorgehen bei der Überwachung nach Polypektomie.

Nachsorgeuntersuchungen

Nach Therapie eines kolorektalen Karzinoms werden regelmäßige Koloskopien, die Abdomensonographie, das Computertomogramm des Abdomens und Kontrollen eines Tumormarkers (des carcinoembryonalen Antigens (CEA) oder / und CA 19-9) durchgeführt. Die Positronenemissionstomographie (PET) ist recht sensitiv bezüglich der glukosemetabolisierenden Aktivität des Tumors oder seiner Metastasen und kann zur Metastasensuche und ebenfalls zur Verlaufskontrolle eingesetzt werden [13].

Symptomatik

In den Frühstadien findet sich meist keine wesentliche Symptomatik. Erstes Zeichen kann eine Blutspur im oder auf dem Stuhl sein (Differentialdiagnosen siehe unter Gastrointestinale Blutung). Später kann es zu ungewöhnlicher Obstipation, Wechsel von Durchfall und Verstopfung, bleistiftdünnem Stuhl oder krampfartigen Bauchbeschwerden im Kolonrahmen kommen.

Stadieneinteilung

Die Klassifikation nach Dukes wurde durch die TNM-Klassifikation abgelöst, wird jedoch immer noch vielfach verwendet.

Die UICC-Stadien (Union Internationale Contre le Cancer) richten sich nach der TNM-Klassifikation:
(I: T1-2, N0, M0; IIA: T3, N0, M0; IIB: T4, N0, M0; IIIA: T1-2, N1, M0; IIIB: T3-4, N1, M0; IIIC: T3-4, N2, M0; IV: Tx, Nx, M1). Ein Stadium 0 ist ein Carcinoma in situ (nur im Epithel gelegen, ohne Überschreitung der Basalmembran, ohne Lymphangioinvasion / Angioinvasion, durch Polypektomie bzw. Mukosektomie komplett entfernbar)

 

Dukes TNM Befall 5-Jahresüberleben
A T1N0M0 Krebs geht nicht über die Mukosa und Submukosa hinaus > 90%
B1 T2N0M0 Krebszellen infiltrieren auch die Muscularis ca 85%
B2 T3N0M0 Krebszellen erreichen und infiltrieren die Serosa 70-80%
C TxN1M0 Regionale Lymphknoten befallen 35-65%
D TxNxM1 Organmetastasen (meist Leber) ca 5%

Dukes A

= Stadium I: T1-2 (ohne bzw. mit Befall der Muscularis), N0, M0

kein Lymphknotenbefall, keine Organmetastasen.

Operation führt zu vollständiger Heilung in etwa 95% (5-Jahresüberlebensrate). Keine weitere Tumortherapie. Kontrollen.

Dukes B

= Stadium II: T 3-4 (alle Wandschichten befallen), N0, M0

Alle Darmwandschichten befallen, Lymphknotenbefall nicht nachweisbar, keine Organmetastasen.

Therapie für Rektum- und Kolonkarzinom in diesem Stadium unterschiedlich :

  • Beim Rektumkarzinom: Operation + adjuvante Radiochemotherapie mit 5-Jahresüberlebensrate von 85%, Beginn 4-6 Wochen nach der Op.. Bei großem Tumor ggf. neoadjuvante Radiochemotherapie (bereits vor der Op.).
  • Beim Kolonkarzinom: keine routinemäßige adjuvante Chemotherapie, sie ist aber möglich und sollte im Einzelfall zwischen Arzt und Patient besprochen werden.

Dukes C

= Stadium III: T1-4, N1-2, M0

5-Jahresüberlebensrate 53%

Therapieziel radikale R0-Resektion :

  • Rektumkarzinom: Op und zusätzlich neoadjuvante Radiochemotherapie sinnvoll, um den Tumor zu verkleinern, damit der Schließmuskel erhalten werden und ein Anus präter vermieden werden kann.
  • Kolonkarzinom: Op und zusätzlich Chemotherapie. Rezidivrate >50%, daher regelmäßige Nachkontrollen erforderlich.

Dukes D

= Stadium IV: T1-4, N0-2, M1

5-Jahresüberlebensrate 8%

Organmetastasen: 75% Leber, 15% Lunge.

Therapieziel: Verbesserung der Lebensqualität und Lebensverlängerung.

  1. Tumorresektion, Metastasenchirurgie (Lymphknoten, Leber, Lungen).
  2. Chemotherapie, ggf. Radiochemotherapie (Rektum), ggf. lokale Chemotherapie, Chemoembolisation, Lasertherapie, Radiofrequenzablation.

Bitte weiterblättern.


→ Über facebook informieren wir Sie über Neues auf unseren Seiten!



Literatur   [ + ]

1. 2017;2017:2195361. doi: 10.1155/2017/2195361.
2. 2017 Apr 15;9(4):142-152. doi: 10.4251/wjgo.v9.i4.142.