Hypertonie

Therapie der Hypertonie

Essentielle Hypertonie

Ziel der Therapie: Als Therapieziel gilt nach Leitlinienempfehlungen eine Normalisierung des Blutdrucks (Normotonie), d. h. unter Ruhebedingungen systolisch Werte unter 140, diastolisch unter 90 mm Hg, bei Diabetikern besser unter 130 / 80 mm Hg. (Übersicht unter [5][6]).

Ziel nach neuer Studie: Nach einer großen, 2015-11 in NEJM veröffentlichten Studie sind ehrgeizigere Ziele von 120 mm Hg zwar mit einer höheren Nebenwirkungsrate (wie Episoden einer Hypotonie, Elektrolytentgleisungen, Einschränkung der Nierenfunktion) verbunden, aber bezüglich Mortalitätsrisiko noch einmal deutlich günstiger. Bei Hypertonie-Patienten mit Werten über 130 mm Hg und erhöhtem kardiovaskulären Risiko aber ohne Diabetes fand sich in der Gruppe mit dem Therapieziel von 120 mm Hg nach durchschnittlich 3,26 Jahren eine jährliche Mortalität von 1.65% pro Jahr  vs. 2.19% in der Gruppe mit dem Ziel von 140 mmg Hg 1)N Engl J Med 2015; 373:2103-2116.

  • Medikamentöse Maßnahmen:
    • Beginn mit einer Monotherapie (Diuretika (z. B. Thiazide), ACE-Hemmer, Kalziumantagonisten oder Beta-Blocker). Diuretika sind in der Regel wirkungsvoller als Kalziumkanalblocker in der Prävention kardiovaskulärer Komplikationen [7]. Die Erstlinien-Therapie mit Thiaziden in niedriger Dosierung reduziert eine Hypertonie-bedingte Morbidität und Mortalität [8].
    • Bei mangelhaftem Erfolg der Monotherapie wird eine Zweierkombination (z. B. Beta-Blocker und Diuretikum oder ACE-Hemmer und Kalziumantagonist) empfohlen. Die Kombination von Thiaziden mit ACE-Hemmern ist bei Diabetikern günstiger als die Monotherapie mit Thiaziden; der negative Effekt der Thiazide auf die Beta-Zellen des Pankreas wird durch ACE-Hemmer vermindert [9]. Auch wird die Kombination von Thiaziden mit einem AT1-Blocker (z. B. Valsartan) als Erstlinientherapie bei einer schwereren Hypertonie empfohlen, die von vorne herein mit einer Zweierkombination behandelt werden sollte [10].
    • Bei weiterhin unzureichender Einstellung wird einer Dreierkombination empfohlen(z. B. Diuretikum und Beta-Blocker und peripherer Vasodilatator oder Diuretikum und ACE-Hemmer und Kalziumantagonist).

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Modifikationen der Therapie je nach Begleiterkrankungen

  • Patienten mit Herzerkrankungen (Angina pectoris, Z. n. Herzinfarkt, Herzfehler): es werden ACE-Hemmer und Beta-Blocker zur Erstlinientherapie empfohlen. Bei hypertensiv bedingter Myokardhypertrophie wirken ACE-Hemmer und Kalziumantagonisten besser als Beta-Blocker; Diuretika (Thiazide oder Schleifendiuretika) haben keine besondere Wirkung, außer bei kardial bedingter Flüssigkeitsretention und Ödemen.
  • Patienten mit cerebrovaskulärer Erkrankung: es werden ACE-Hemmer plus Diuretika empfohlen.
  • Patienten mit nichtdiabetischer Nierenkrankheit: es werden ACE-Hemmer empfohlen.
  • Patienten mit diabetischer Nierenkrankheit: es werden ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker (AT1-Blocker) und Thiazide empfohlen.
  • Patienten mit Hypertonie-assoziierten Herzrhythmusstörungen: eine langfristige Senkung des Blutdrucks vermag zur Regression der Herzmuskelhypertrophie und damit gleichzeitig zu einer Senkung rhythmusbedingter Komplikationen zu führen [11].

Nebenwirkungen beachten

Beispiele: Beta-Blocker können eine diabetische Stoffwechsellage, eine Bronchialspastik oder eine Psoriasis verschlechtern; trockener Husten bei ACE-Hemmern, Elektrolytdysbalance durch ACE-Hemmer und Diuretika (insbesondere Neigung zur Hypokaliämie). Daher Kontrollen nötig und differenzialtherapeutische Überlegungen berücksichtigen! Generell sollten bei einer Hypertonieeinstellung in der Regel kleine und langsame medikamentös-therapeutische Schritte erfolgen: „Start low, go slow”.

sekundäre Hypertonieformen

Eine Behandlung der Ursache steht im Vordergrund. Eine gute Diagnose ist Voraussetzung.

Hypertensiver Notfall

Nitroglycerin oder Nifedipin sublingual; wenn dies nicht wirkt: z.B. Diazoxid oder Nitroprussid-Natrium intravenös.

Individuelle Blutdruckeinstellung

Bei der Behandlung der Hypertonie sind individuelle Bedingungen zu berücksichtigen. Dazu gehören eine Neigung zu orthostatisch bedingten Stürzen und Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus, Schlaganfall, Niereninsuffizienz und Herzinsuffizienz.

Ziele der Blutdruckeinstellung bei diabetischen und nichtdiabetischen Patienten

Die ACCORD-Studie zeigte, dass eine intensive Blutdruckeinstellung bei diabetischen Patienten (Ziel RR systolisch <120 mm Hg) die kardiovaskuläre Prognose (Herzinfarkt, Schlaganfall) gegenüber einer Standardtherapie über 25% (HR 0,74) verbessert. 2)Diabetes Care. 2014 Jun;37(6):1721-8. doi: 10.2337/dc13-2334

Die SPRINT-Studie an Patienten mit Prädiabetes (Nüchternblutzucker über 100 mg/dl) zeigte, dass eine intensivere Blutdrucktherapie über den systolischen Zielwert von 140 mm Hg hinaus auf unter 120 mm Hg im Beobachtungszeitraum von im Mittel 3,26 Jahren gegenüber dem Zielwert von 140 mm Hg um über 30% mit niedrigeren Herzkomplikationen assoziiert war (HR 0,69). Bei nicht prädiabetischen Kontrollpersonen lagen sie um 17% niedriger (HR 0,87). 3)Diabetes Care. 2017 Aug 9. pii: dc170885. doi: 10.2337/dc17-0885 Da die Blutdruckmessung laut Studienprotokoll nach einer Ruhephase von 5 Minuten erfolgte, schließen Autoren darauf, dass die Zielgröße von 120 mm Hg unter Alltagsbedingungen einer Zielgröße von 130 mm Hg entspräche. 4)Pharmacol Res. 2017 Apr;118:53-63. doi: 10.1016/j.phrs.2016.11.037. Epub 2016 Dec 2.

Eine Cochrane-Zusammenstellung von Studien zur Strenge der Blutdruckeinstellung ergab, dass eine niedrigere Zielgröße für den systolischen Blutdruck (unter 140 vs. über 150 mm Hg) sich bezüglich der Komplikationsträchtigkeit günstig auswirkt. 5)Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 8;8:CD011575. doi: 10.1002/14651858.CD011575.pub2.

Eine Auswertung von Studien an Patienten unter 60 Jahren (18 – 59 J) mit milder bis mittelgradiger Hypertonie ohne sonstige bedeutende Erkrankungen (RR systolisch über 140 mm Hg und/oder diastolisch über 90 mm Hg) ergab, dass eine medikamentöse Therapie keine signifikante Reduktion kardialer Ereignisse (Herzinfarkt, instabile Angina pectoris) und nur eine geringfügige Reduktion zerebrovaskulärer Ereignisse (TIA, Schlaganfall) zur Folge hatten. 6)Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 16;8:CD008276. doi: 10.1002/14651858.CD008276.pub2.

Die Blutdrucktherapie von Patienten mit und ohne Diabetes unterscheidet sich laut einer Studien-Metaanalyse insofern, als sich für Hypertonie-Patienten ohne Diabetes eine Senkung des Blutdrucks unter 130 mm Hg als günstiger erweisen wird als weniger strenge Zielwerte. Dies gilt jedoch nicht für Patienten ohne Diabetes mellitus, die davon nicht profitieren. Die Medikamente zur Senkung des Blutdrucks waren in den Studien in etwa gleich effektiv bezüglich der Senkung des kardiovaskulären Risikos. Bei Diabetes-Patienten jedoch sind ACE-Hemmer anderen Antihypertonika darin überlegen. 7)J Hypertens. 2017 May;35(5):922-944. doi: 10.1097/HJH.0000000000001276.

Renale Denervierung

Zur Behandlung der Hypertonie wird eine Kombination aus Änderung des Lebensstils (körperliche Bewegung, Gewichtsreduktion, Stressabbau) und Medikamenten (s.o.) empfohlen. Ein unzureichender Erfolg ist meist bedingt durch mangelhafte Compliance, Medikamentenunverträglichkeit, unzureichende ärztliche Betreuung und andere individuell eruierbare Faktoren. In einigen Fällen jedoch führen alle leitliniengerechten Maßnahmen nicht zu einem akzeptablen Blutdruck. Die neue Methode einer Radiofrequenzablation durch Kathetertechnik, bei der die Sympathicusfasern an den Nierenarterien durch Hitzekoagulation unterbrochen werden, senkt den Blutdruck um durchschnittlich 20-30 mm Hg [12][13][14]. Die Komplikationsrate ist gering (selten Dissektion einer Nierenarterie). Der Verlauf des Blutdrucks wird in einer Arbeit beschrieben (sytolisch/diastolisch ): Reduktion um 20/10, 24/11, 25/11, 23/11, 26/14 und 32/14 mm Hg nach 1, 3, 6, 12, 18 und 24 Monaten [15].

Behandlung der Grenzwerthypertonie

Die Behandlung eines milden Bluthochdrucks (systolische Werte 140-159 mm Hg und/oder diastolische Werte 90-99 mm Hg) bei ansonsten gesunden Menschen ohne Herzkreislauferkrankung ist nicht sicher geklärt. Bisher konnte nicht gezeigt werden, dass Blutdruckmedikamente die Sterblichkeit (Mortalität) oder die Krankheitshäufigkeit (Morbidität) zu senken imstande sind. 8)Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;(8):CD006742. doi: 10.1002/14651858.CD006742.pub2.

Auch eine Auswertung von über 38000 elektronischen Krankengeschichten ergb keinen Hinweis darauf, dass eine blutdrucksenkende Behandlung bei Patienten, die sonst kaum gesundheitliche Risiken hatten, die Sterblichkeit beeinflusste; sie erhöhte jedoch das Risiko von Hypotonie, kurzen Bewusstlosigkeiten und einer akuten Nierenschädigung. 9)JAMA Intern Med. 2018;178(12):1626-1634. doi:10.1001/jamainternmed.2018.4684

Damit treten konservative Maßnahmen ohne Einsatz von Medikamenten, wie Reduzierung der Salzzufuhr, von Stress und des Gewichts sowie mehr körperliche Bewegung in den Vordergrund (s. o.).


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Verweise

Patienteninfos: Bluthochdruck – einfach erklärt

Literatur

  1. ? www.hochdruckliga.de
  2. ? AWMF-Register-Nr 046/001
  3. ? Prog Cardiovasc Dis. 2009 Nov-Dec;52(3):243-8.
  4. ? Eur Heart J 2009; 30: 2908-2914
  5. ? Can J Cardiol. 2007 May 15;23(7):539-50
  6. ? Leitlinie der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes e.V.(Deutsche Hochdruckliga) AWMF-Leitlinien-Register Nr. 046/001
  7. ? Cochrane Database Syst Rev. 2010 Aug 4;8:CD003654
  8. ? Sao Paulo Med J. 2010 Jan;128(1):47
  9. ? J Hypertens. 2010 Aug;28(8):1761-9
  10. ? Expert Rev Cardiovasc Ther. 2009 Dec;7(12):1491-501
  11. ? Eur Heart J 2009; 30: 2908-2914
  12. ? Lancet. 2009 Apr 11;373(9671):1275-81
  13. ? Lancet. 2010 Dec 4;376(9756):1903-9.
  14. ? Dtsch Arztebl Int. 2011 Oct;108(43):725-31
  15. ? Hypertension. 2011 May;57(5):911-7

 


Autor der Seite ist Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (siehe Impressum).


 


Literatur   [ + ]

1. N Engl J Med 2015; 373:2103-2116
2. Diabetes Care. 2014 Jun;37(6):1721-8. doi: 10.2337/dc13-2334
3. Diabetes Care. 2017 Aug 9. pii: dc170885. doi: 10.2337/dc17-0885
4. Pharmacol Res. 2017 Apr;118:53-63. doi: 10.1016/j.phrs.2016.11.037. Epub 2016 Dec 2.
5. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 8;8:CD011575. doi: 10.1002/14651858.CD011575.pub2.
6. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 16;8:CD008276. doi: 10.1002/14651858.CD008276.pub2.
7. J Hypertens. 2017 May;35(5):922-944. doi: 10.1097/HJH.0000000000001276.
8. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;(8):CD006742. doi: 10.1002/14651858.CD006742.pub2.
9. JAMA Intern Med. 2018;178(12):1626-1634. doi:10.1001/jamainternmed.2018.4684