Hepatozelluläres Karzinom

Hepatozelluläres Karzinom weiter

Vorbeugung – Überwachung

Es empfiehlt sich, bei Risikopatienten (besonders mit Leberzirrhose bei chronischer Hepatitis B, Hepatitis C oder Hämochromatose), eine 1/2-jährliche Kontrolle durch Sonographie der Leber und AFP-Bestimmung [4].

Therapie des HCC

Je nach Ausdehnung, Lokalisation, Metastasierung und Stadium der Lebergrunderkrankung kommen folgende Therapieansätze zur Anwendung :

Operative Therapie

Eine Leberteilresektion ist beim HCC in einer nicht zirrhotischen Leber die Therapie der Wahl. Beim HCC in einer zirrhotischen Leber muss abgeschätzt werden, ob eine Resektion eine noch ausreichend funktionsfähige Restleber übrig lassen kann. Wenn dies als nicht wahrscheinlich angesehen wird (z. B. bei Leberzirrhose Child B oder C), kommt eine Lebertransplantation (LTX) in Frage. Die Überlebenswahrscheinlichkeit nach LTX wegen HCC ist abhängig von der Tumorgröße (Überleben nach 1, 3, 5 Jahren bei einer Tumorgröße von >5 cm etwa 70%, 40%, 30%)[5]. Nach LTX treten in 20% Rezidive auf, nach Teilresektion in >80%[6].

Bei nicht operablen Tumoren kann die Möglichkeiten einer Embolisation oder (neuerdings vielfach bevorzugt) einer Alkoholinjektion diskutiert werden.

PEI

Bei der perkutanen Ethanolinjektion (PEI) werden durch eine dünne Nadel (22-G-Nadel) ultraschallgezielt 2-10 ml 96% Ethanol pro Sitzung in der Herd injiziert. Die Sitzungen werden je nach Erfolg wiederholt. Der Erfolg wird durch bildgebende Verfahren (z.B. Angio-CT, Ultraschall mit Kontrastmittel, Ultraschallangiographie) und durch Biopsie kontrolliert. Die PEI führt zu einer Verbesserung der Lebenserwartung bei Child-A- und Child-B-Patienten. Besonders effektiv können kleine HCCs behandelt werden. Patienten mit solitären Knoten unter 3 cm Durchmesser können mit einem 5-Jahresüberleben von etwa 60% rechnen [7]. Bei kleinen Tumoren ist die Vaskularisierung ein wichtiger Prädiktor für das Überleben nach PEI [8]. Hypervaskularisierte Tumore kommen für eine zusätzliche Behandlung mit TACE (s.u.) in Frage.

One-Shot-PEI (Single-Session-PEI)

Für ein großes hepatozelluläres Karzinom (> 5 cm) benötigt man eine große Äthanolmenge. Sie ist in der Regel nur in Allgemeinnarkose applizierbar. Die Erfolge sind jedoch hinsichtlich Überleben und Rezidive gut (5-Jahresüberlebensrate an die 60%)[9]. Die Komplikationsrate ist jedoch ebenfalls relativ hoch (u.a. ca. 2% latale Ausgänge). Die Anwendung der One-shot-PEI auf Knoten < 5cm Durchmesser zeigt Ergebnisse, die denen der herkömmlichen Multiple-Session-PEI überlegen zu sein scheinen (4-Jahrensüberlebensrate 82%) [10].

Transarterielle Chemoembolisation (TACE)

Für ein hepatozelluläres Karzinom gab es kaum effektive Therapien. Die Entwicklung einer Kathetertechnik zur gezielten Abtötung von Tumorbereichen hat eine große Bereicherung gebracht.  Die transarterielle Chemoembolisation (TACE) wird dann in Erwägung gezogen, wenn eine Resektion nicht durchführbar ist oder eine PEI wegen ungünstiger Lokalisation (Nähe zu großen Gefäßen oder zur subphrenischen Leberkapsel, multiple Herde) oder Größe nicht in Frage kommt. Es wird meist ein Zytostaticum (Epirubicin, Carboplatin o.ä.) mit Lipiodol gemischt injiziert und nachfolgend das arterielle Gefäß (superselektive Katheterisierung) mit Gelatineschwamm verschlossen. Das Chemotherapeuticum wird dadurch nur verzögert ausgewaschen. Kontraindikation ist eine fortgeschrittene Leberzirrhose (Child C). Eine vollständige Tumornekrose ist wegen der zusätzlichen Blutversorgung durch die Pfortader nicht erreichbar.

Studien zum Vergleich einer TACE mit einer Leberresektion zeigen einen leichten Vorteil der Resektion, obwohl die Komplikationen des Eingriffs bei einer Resektion höher sind. 1) 2019 Apr;8(4):1530-1539. doi: 10.1002/cam4.2038. 2) 2018 Sep;12(5):417-428. doi: 10.1007/s12072-018-9888-4

TACE-PEI-Kombination

Für ein hepatozelluläres Karzinom bringt die Kombination von TACE und PEI eine deutliche Verbesserung des Überlebens[11] bzw. des Wiederautretens lokaler und auch entfernter HCC´s [12]. Es profitieren davon besonders Patienten mit kleinen Tumoren. Eine TACE-PEI-Vorbehandlung vor geplanter Lebertransplantation (LTX) scheint sich positiv auf das rezidivfreie Überleben nach LTX auszuwirken [13].

Radiofrequenzablation (RFA)

Kleine Herde werden durch RF-Thermoablation sehr gut zerstört. Dabei wird unter sonograpischer Sicht eine Sonde mit ausfahrbarer Spitze eingeführt, die über einen 500-kHz-RF-Generator lokal Hitze erzeugt: Nekrosedurchmesser etwa 2,5 cm. Komplette Nekrose bei 90% (vs. 80% nach Äthanolinjektion). [14]

TACE-RFA-Kombination

Auch die Kombination von TACE mit RFA ist den einzelnen Methoden überlegen. Das 3-Jahresüberleben war in der Kombinationsgruppe deutlich höher als in der TACE- und in der RFA-Gruppe (45% vs. 26,5 bzw. 27,9%) 3)Medicine (Baltimore). 2016 May;95(20):e3754. doi: 10.1097/MD.0000000000003754..

Chemotherapie

Für ein hepatozelluläres Karzinom gab es bisher keine effektive Chemotherapie. Inerferon alpha schien eine Therapiemöglichkeit darzustellen. Rationale Grundlage könnte der wachstumshemmende Effekt von Interferon sein, der an HCC-Zell-Linien festgestellt wurde [26]. 4) 2017 Jul 25;8(41):71249-71284. doi: 10.18632/oncotarget.19531.

Neuere Studien zeigen jedoch für Sorafenib (einem Thyrosinkinase-Inhibitor, 400 mg 2x täglich lt. [15][16]) eine angiostatische und wachstumshemmende Wirkung auf ein hepatozelluläres Karzinom, so dass für fortgeschrittene Stadien ein Überlebensvorteil (von 7,9 auf 10,7 Monate [17]) entsteht; ein Überlebensvorteil von etwa 3 Monaten [18].

Sorafenib gilt inzwischen als Standardtherapie in fortgeschrittenen Stadien. Wenn der Tumor nach einer Sorafenib-Therapie dennoch fortschreitet, führt Cabozantinib (ein Tyrosinkinasehemmer) laut einer Studie zu einer Verlängerung des progressionsfreien Überlebens (ohne Fortschreiten der Erkrankung), von 1,9 auf 5,2 Monate. 5) 2018 Jul 5;379(1):54-63. doi: 10.1056/NEJMoa1717002. Laut Tierversuchen kann eine Resistenz von Sorafenib auch durch Kombination mit Valproinsäure überwunden werden [21] (siehe hier).

Auch andere Thyrosinkinase-Inhibitoren wie Erlotinib (EGF-Rezeptor) oder Sunitinib (c-KIT, VEGF- und PDGF-Rezeptor) und Antikörper wie Bevacizumab (Anti-VEGF) oder Cetuximab (Anti-EGF-Rezeptor) haben in Studien Wirksamkeit gezeigt [19]. Übersicht bei [20]

TAMOXIFEN

Bei großen Tumoren versprach man sich vor wenigen Jahren am meisten von einer Tamoxifentherapie (10-60 mg/d), von der man annahm, dass sie in einigen Fällen zu einer Verzögerung führen könnte (möglicherweise unabhängig von den Anwesenheit von Östrogenrezeptoren). Eine große Studie hat jedoch keine positive Wirkung auf das Überleben zeigen können [22]. Heute wird Tamoxifen nicht mehr empfohlen.

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Prognose

Die Prognose ist bei großen Tumoren schlecht; die mittlere Überlebensdauer nach Diagnosestellung beträgt etwa 6 Monate. Prognostisch ungünstige Faktoren: Größe > 5 cm, >3 Knoten, Gallenwegs- oder Gefäßinfiltration, niedriger Differenzierungsgrad, fehlende Tumorkapsel.

Bei kleinen Tumoren beträgt die mittlere Überlebensdauer nach 1, 2 und 3 Jahren 81%, 56% und 28% [23]. Bei kleinen Tumoren kann die zugrunde liegende Leberzirrhose quo ad vitam entscheidender sein als der Tumor.

Prophylaxe

Ein Risiko für ein hepatozelluläres Karzinom wird bei einer Leberzirrhose immer bestehen bleiben. Jedoch lässt es sich bei chronischen Lebererkrankungen durch Vermeidung zusätzlicher Risikofaktoren senken: Vermieden werden sollten speziell Alkohol, Aflatoxine, Androgene und Kontrazeptiva!

Bei Patienten mit Leberzirrhose auf dem Boden einer chronischen Hepatitis B oder C kann Interferon-alpha zur Prävention eines HCC diskutiert werden [24]. Besonders Patienten mit milder Leberfibrose (F2) auf dem Boden einer Hepatitis C scheinen zu profitieren, nicht oder kaum dagegen Patienten mit einer Leberzirrhose [25].


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Verweise

Leberzirrhose – Neues

Fachinformationen

Informationen für Patienten

Literatur

  1. ? Kubo, S. et al. Cancer 1999; 86: 793-798
  2. ? Gut. 2008 Nov;57(11):1592-6
  3. ? Cancer Treat Rev. 2007 Aug;33(5):437-47
  4. ? Hepatology 2005; 42: 1208-1236
  5. ? Otto G Ann Surg 1998; 227: 424-432
  6. ? Bismuth H Ann Surg 1993; 218: 145-151; Weinman A et al. Transplant Proc 1999; 31: 500-501
  7. ? Lencioni R et al. Cancer 1995; 76: 1737-1746; Livraghi T et al. Radiology 1995; 197: 101-108; Lencioni R et al. Eur Radiol 1997; 7: 514-519
  8. ? Toyoda H et al. J Hepatol 1997;26:1055-62
  9. ? Giorgio A et al. Eur J Ultrasound 2000; 12: 145-154
  10. ? Giorgio A et al. Eur J Ultrasound 2000; 12: 145-1549
  11. ? Allgaier HP et al. Int J Cancer 1998; 79: 601-605
  12. ? Koda et al. Cancer 2001; 92: 1516-1524
  13. ? Troisi R et al. Clin Transplant 1998; 12: 313-319
  14. ? Livraghi T. et al. Radiology 1999; 210: 655-661
  15. ? J Clin Oncol 2006; 24: 4293-42300
  16. ? Dtsch Ärztebl 2007; 104(48): A3326-3333
  17. ? J Clin Oncol 2007 ASCO Annual Meeting Proceedings 25 Suppl, Abstr. LBA1
  18. ? NEJM 2008; 359: 378-390
  19. ? Dtsch Ärztebl 2007; 104(48): A3326-3333
  20. ? J Hepatol. 2008;48 Suppl 1:S20-37
  21. ? Int J Clin Exp Pathol. 2014 Mar 15;7(4):1299-313
  22. ? CLIP-Group, Lancet 1998; 352: 17-20
  23. ? Llovet JM et al. Hepatology 1999; 29: 62-67
  24. ? V. Baffis et al. Ann. Intern. Med. 1999; 131: 696-701
  25. ? Okanoue, T. et al. J. Hepatol. 1999; 30: 653-659, Niederau C. et al. Hepatology 1998; 28: 1687-1695
  26. ? Yano H. et al. Hepatology 1999; 29: 1708-1717
  • Übersicht: Dtsch Ärztebl 2007; 104(48): A3326-3333

 


Autor der Seite ist Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (siehe Impressum).


 


Literatur   [ + ]

1. 2019 Apr;8(4):1530-1539. doi: 10.1002/cam4.2038.
2. 2018 Sep;12(5):417-428. doi: 10.1007/s12072-018-9888-4
3. Medicine (Baltimore). 2016 May;95(20):e3754. doi: 10.1097/MD.0000000000003754.
4. 2017 Jul 25;8(41):71249-71284. doi: 10.18632/oncotarget.19531.
5. 2018 Jul 5;379(1):54-63. doi: 10.1056/NEJMoa1717002.