Helicobacter-Eradikation

Behandlung der Infektion mit Helicobacter pylori

Die Behandlung einer Helicobacter-pylori-Infektion der Magenschleimhaut erfolgte ursprünglich mit Hilfe von Wismutsalzen, dann mit Antibiotika plus Protonenpumpenhemmern (PPI) in der Kombination einer klassischen Tripeltherapie. Diese gerät nun in bestimmten Regionen der Welt zunehmend in den Hintergrund, vor allem weil sich Resistenzen von Helicobacter pylori gegen Clarithromycin und auch andere Antibiotika ausbilden [1]. Daher werden zunehmend alternative Therapieformen gesucht. In Deutschland besteht eine noch relativ gute Resistenzlage, so dass laut Leitlinie der DGVS (2016) vielfach weiterhin die herkömmliche Tripeltherapie angewandt werden kann. Aber auch andere Schemeta sind in großen Studien getestet und wirksam. In östlichen Teilen der Welt gelten andere Therapiepräferenzen 1)World J Gastroenterol. 2016 Jan 21;22(3):1311-20.


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Therapieschemata zur Helicobacter-Eradikation

Vorbedingung: Nachweis einer aktuellen Helicobacter-Infektion (Biopsie und Histologie aus der Magenschleimhaut, Urease-Schnelltest, ELISA-Stuhltest).

Zur Behandlung der Helicobacter-Gastritis sind verschiedene Schemata angewandt worden. Durch Veränderung der Resistenzlage kam es immer wieder zu neuen Empfehlungen.

Erstlinientherapie:

2 Antibiotika (z. B. Clarithromycin oder Amoxicillin + Metronidazol) mit einem Protonenpumpenblocker (z. B. Omeprazol oder Pantoprazol) für mindestens 7 Tage. Übliches Schema über 1 Woche: 2×20 mg Omeprazol oder Pantoprazol + 2×250 mg Clarithromycin + 2×400 mg Metronidazol. Kontrolle der Eradikation durch 13C-Harnstoff-Atemtest, bei Ulkus oder Refluxkrankheit jedoch am besten bioptisch, da sowieso eine Kontrollendoskopie erfolgen sollte. Eine intravenöse Therapie ist nicht erforderlich.

Da die Resistenzlage in Deutschland relativ gut ist, kann mit einer Eradikation in ca. 90% gerechnet werden. Die Resistenz gegen Clarithromycin stieg in Deutschland zwischen 2001 und 2012 von 4,8% auf 10,9% 2)2016; S2k-Leitlinie der DGVS „Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit“.

-> Dosierungen nicht ungeprüft übernehmen!

Zweitlinientherapie:

PPI (z. B. 2×40 mg Omeprazol) + 2 x 1000 mg Amoxicillin (bei Allergie gegen Penicilline: 1 x 150 mg Rifabutin) + 1 x 500 mg Levofloxacin.

Alternativ:

PPI (z. B. 2×40 mg Omeprazol) + Wismutpräparat (4×120 mg) + Metronidazol (3×400 mg) + Tetrazyklin (4×500 mg). Diese 4-fach-Therapie hat eine höhere Nebenwirkungsrate (bis zu 40%) als eine Tripeltherapie (5%, bis zu 30%). Eine Resistenz gegen Metronidazol ist gravierender als gegen Clarithromycin.

Alternativ:

PPI (z. B. 2×40 mg Omeprazol oder Esomeprazol) + Clarithromycin (4×500 mg) + Metronidazol (3×500 mg) + Amoxicillin (2x1g) für 10 Tage. Diese 4-fach-Therapie hat eine Erfolgsrate von 93% [12].

Alternativ:

Der Zusatz von Wismut und eine Verlängerung der Therapiedauer auf 14 Tage scheint die Clarithromycin-Resistenz vielfach zu überwinden. So wurde die Kombination von die Kombination von Omeprazol 20 mg, Amoxicillin 1.0 g, Clarithromycin 500 mg und Wismuth Kalium Citrate 220 mg, 2x täglich für 2 Wochen, wegen eines Eradikationserfolgs von 93% als Erstlinientherapie vorgeschlagen [13].

Alternativ:

Bei Patienten, die mehrfach erfolglos eradiziert wurden, wird eine Dreifach-Therapie mit 40 mg Esomeprazol, 400 mg Moxifloxacin und 300 mg Rifabutin (1x täglich für 1 Woche) als erfolgversprechend empfohlen, besonders auch bei Unverträglichkeit von Amoxicillin [14].

Bei Helicobacter-Resistenz gegen Clarithromycin und Metronidazol (getestet durch Kultur und Antibiogramm) kann folgendes Therapieschema versucht werden: 2×20 mg S-Omeprazol + 2×1 g Amoxicillin + 2 x 250 mg Laevofloxacin [15].

Drittlinientherapie

Sie sollte nach Antibiogramm erfolgen und eine verlängerte Antibiose beinhalten. Bei Resistenzen gegen Metronidazol und Clarithromycin werden Chinolone, Tetracycline, Rifabutin und Furazolidin als Kandidaten diskutiert [16].

Weitere Entwicklungen

In Studien werden zunehmend sequenzielle Therapien angewendet. Beispiel einer Italienischen Studie mit >95% Eradikationserfolg [17]:

Omeprazol 20mg (2 mal pro Tag) + Amoxicillin (1g 2 mal pro Tag) für 5 Tage
gefolgt von
Omeprazol 20mg (2 mal pro Tag) + Lävofloxacin 250mg (2 mal pro Tag) + Tinidazol 500mg (verwandt mit Metronidazol, 2 mal pro Tag) ebenfalls für 5 Tage.

Eine sequenzielle Therapie (Omeprazol und Amoxicillin für 5 Tage gefolgt von Omeprazol, Clarithromycin und Metronidazol für weitere 5 Tage) war auch in einer chinesischen Studie an Kindern wirkungsvoller als eine Standard-Tripeltherapie über 7 oder 10 Tage [18]. Zu ähnlichen Ergebnissen kommen auch andere Studien.

Eine Metaanalyse zeigt inzwischen eine klare Überlegenheit dieses sequenziellen Therapie-Regimes über eine 7-Tage-Tripeltherapie; sie ist ähnlich gut wie Regime mit längerer Anwendung und solchen mit mehr als 2 Antibiotika [19].

Die Wahrscheinlichkeit einer Helicobacter-Eradikation steigt mit der Dauer der Eradikation. Wie eine Cochrane-Zusammenstellung ergab, ist eine Behandlung über 10 Tage der über 7 Tage überlegen, und die einer Behandlung über 14 Tage der über 10 Tage [20].

->Cave: Dosierungen nicht ungeprüft übernehmen!

Versagen der Eradikationstherapie

In einer zunehmenden Zahl von Fällen versagt die Eradikationstherapie. Ein Versagen ist gelegentlich durch eine Anomalie im Stoffwechsel der Säureblocker (PPI) und des Clarithromycins bedingt, wobei eine veränderte Aktivität des Cytochroms P450 2C19 (CYP2C19) zugrunde liegen kann. Sie kann heute molekularbiologisch getestet werden, was eine Voraussage der Effektivität der Medikamente voraussagen lässt. Auch in der Eradikationstherapie geht es damit in Einzelfällen wohl in Richtung “individualisierte Therapie” [11].


Literatur   [ + ]

1. World J Gastroenterol. 2016 Jan 21;22(3):1311-20
2. 2016; S2k-Leitlinie der DGVS „Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit“