Gastrointestinale Blutung

Ablauf der Diagnostik bei einer GI-Blutung

Anamnese

  • Bei blutigem Stuhl Nachfrage: Blut aufgelagert oder Stuhl mit Blut durchmischt? Reiner Blutstuhl? Teerstuhl (teerschwarz besagt, dass Blut hämatinisiert ist, was nur im Kontakt mit Magensäure vorkommt).

Endoskopie

Die Suche nach der Blutungsquelle wird in der Regel mit einer ÖGD (Ösophagogastroduodenoskopie, kurz Gastroskopie) begonnen. Bei negativem Ergebnis folgt die Koloskopie.

Wenn beide Methoden keine Blutungsquelle nachweisen lassen und die Wahrscheinlichkeit für eine Blutungsquelle im Dünndarm steigt (was sehr selten ist), dann kann durch eine Pushenteroskopie, eine Ballonenteroskopie und eine Kapselendoskopie versucht werden, die Blutungsquelle zu lokalisieren.

Wenn die Blutungsquelle nicht lokalisiert werden kann …

Ist die Blutungsquelle endoskopisch nicht zu sichern und treten immer wieder plötzlich Blutverluste mit Hb-Abfall auf, dann muss an seltene Ursachen wie ein Ulcus Dieulafoy oder eine Hämobilie gedacht werden. Auch ist an eine Blutungsquelle im Mund- und HNO-Bereich sowie an eine Blutung aus Lunge und Tracheobronchialsystem zu denken, deren Blut in den Magendarmkanal gelangt und somit als erstes auf die falsche Fährte einer Magendarmblutung führt (siehe auch unter Bluthusten).

Eine extraintestinale Ursache eines Hb-Abfalls (Hämolyse, Hämoptysen, Nasenbluten) sollte ausgeschlossen werden.

In der Phase einer aktiven Blutung kann u. U. eine Angiographie oder eine Erythrozytenszintigraphie hilfreich sein.

Die Erythrozytenszintigraphie mit 99mTc-markierten Erythrozyten ist eine weitere diagnostische Möglichkeit zum Nachweis einer diskreten oder sporadischen Blutung. Sie kann selbst dann noch erfolgreich sein, wenn die herkömmliche Endoskopie und eine Kapselendoskopie die Blutungsquelle nicht hat nachweisen können, was bei intermittierenden Blutungen der Fall sein kann. Ihre Empfindlichkeit ist sehr hoch und lässt noch Blutungsraten von 0,05 – 0,1 ml pro Minute nachweisen 1)Am J Roentgenol 1987; 148: 869-874; die anatomische Zuordnung der erfassten Blutungsquelle ist sehr gut 2)Ann Surg. 1996 Jul;224(1):29-36. Thrombosen können jedoch zu Fehlinterpretationen führen 3)J Radiol Case Rep. 2012 Feb;6(2):23-8 4)Nucl Med Mol Imaging. 2016 Jun;50(2):178-9.


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Erythrozytenszintigraphie bei Ulkus Dieulafoy
Erythrozytenszintigraphie (dunkle Flecken im Fadenkreuz, rechte Bilder) bei Ulkus Dieulafoy, links zur besseren Organzuordnung der Blutung gleichzeitig erstellte CT-Bilder.

Therapie

Kleinere Blutungen kommen meist von selbst zum Stehen. Blut-verdünnende Maßnahmen (z. B. ASS, Clopidogrel, Heparin, Marcumar bzw. Falithrom) müssen bei großen Blutungen (und sollten bei kleineren Blutungen wenn möglich vorübergehend) sistiert (oder zumindest in ihrer Dosis reduziert) werden. Abwägung im Einzelfall (z. B. bei künstlichen Herzklappen) erforderlich! Magenschutz mit Protonenpumpenblockern (PPI).

Größere Blutungen können in der Regel mit Hilfe endoskopischer Verfahren gestillt werden (Clip, Unterspritzung, Laserkoagulation etc.). Eine große Blutung, die nicht gestillt werden kann, führt rasch zum Blutungsschock und muss operiert werden. Eine große Blutung aus einem Hinterwandulkus im Bulbus duodeni sollte umgehnd operiert werden. Ein vorheriger Versuch einer endoskopischen Blutstillung misslingt meist; er verstärkt in der Regel eher die Blutung und führt zu einer Zeitverzögerung. Wenn eine Operation nicht in Frage kommt, kann u. U. eine angiographische Embolisation des zuführenden Gefäßes zielführend sein. Meist wird der Verbrauch von 4 und mehr Blutkonserven zur Aufrechterhaltung des Kreislaufs als Op-Indikation gesehen.

Der Blatchford Risc Score gibt einen Hinweis darauf, welche Patienten mit oberer gastrointestinaler Blutung, die nachts oder wochenends in die Klinik eingeliefert werden, nicht unbedingt notfallmäßig endoskopiert werden müssen 5)Arch Intern Med. 2007;167:265-270 6)Am J Emerg Med. 2007 Sep;25(7):774-9. Verwendet werden

Scores von 0, 1 und 2 hatten Interventionsraten von 1.8%, 5.6%, and 11.5%. Beispielsweise ergibt ein

  • Abfall des Hämoglobins auf unter 12 g/dl bei Männern und unter 10 g/dl bei Frauen plus ein Blutdruck unter 100 mm Hg

bereits mindestens 3 Punkte und damit ein hohes Risiko einer notwendig werdenden Intervention. Ein systolischer Blutdruckwert von unter 90 mm Hg sowie eine Lebererkrankung und eine Herzerkrankung schlagen jeweils bereits mit 2 Punkten zu Buche.

Vorbeugung

Bei schwerkranken Patienten wird ein Säureblocker zum Schutz des Magens vor einer Blutung wegen Stressulcera gegeben. Eine Europäische Multicenter-Studie besagt jedoch, dass bei Intensivpatienten Pantoprazol die 90-Tage-Sterblichkeit und die Zahl klinisch relevanter Komplikationen gegenüber Placebo nicht gesenkt wird. 7)N Engl J Med 2018; 379:2199-2208 DOI: 10.1056/NEJMoa1714919 Eine Säureblockade sollte daher individuell (z. B. gemäß Blutungsvorgeschichte oder Magenanamnese) und nicht unbedingt routinemäßig angewendet werden.

Verweise

Patienteninfos

 


Autor der Seite ist Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (siehe Impressum).



Literatur   [ + ]

1. Am J Roentgenol 1987; 148: 869-874
2. Ann Surg. 1996 Jul;224(1):29-36
3. J Radiol Case Rep. 2012 Feb;6(2):23-8
4. Nucl Med Mol Imaging. 2016 Jun;50(2):178-9
5. Arch Intern Med. 2007;167:265-270
6. Am J Emerg Med. 2007 Sep;25(7):774-9
7. N Engl J Med 2018; 379:2199-2208 DOI: 10.1056/NEJMoa1714919