Colitis ulcerosa

Diagnostik

Die Diagnostik der Colitis ulcerosa stützt sich auf die Beschwerden und auf technische Untersuchungen. Blutige Durchfälle bei jungen Menschen sind ein wichtiges Symptom, dass an diese Diagnose denken lassen muss. Eine definitive Klärung wird über eine Endoskopie und eine histologische Unersuchung von Gewebeproben der Schleimhaut angestrebt. In frühen Phasen können die Veränderungen noch jedoch noch so wenig typisch sein, dass erst der weitere Verlauf entscheidet.

Die Diagnostik zielt auf

  • die Diagnose selbst: typisch ist eine Entzündung mit Blutungsneigung, bei der histologisch Kryptenabszesse nachweisbar sind, und die sich nicht (wie beim Morbus Crohn) auf die Submukosa ausdehnt. Eine frühe und leichte Form kann sich primär als samtartige Rötung noch ohne Blutungsstigmata darstellen und erst im weiteren Verlauf zu den typischen blutigen Ulcerationen führen. Gelegentlich ist die Entzündung auch histologisch von einem Morbus Crohn nicht sicher unterscheidbar; man spricht dann von einer Colitis indeterminata. Entscheidend für die Diagnosestellung sind Koloskopie und Histologie.
  • die Floridität der Entzündung. Veränderungen des Stuhlgangs (Anamnese, Marker wie Calprotectin 1) 2017 Oct 23;17(1):110. doi: 10.1186/s12876-017-0669-7. ) und die Kontrolle über Darmsonographie spielen eine zunehmende Rolle.
  • die Ausbreitung der Kolitis. Sie beginnt meist distal im Rektum und kann sich im Laufe der Entwicklung flächenhaft aufsteigend über das linke Hemikolon bis zum Coecum ausbreiten; gesunde Schleimhautinseln (wie beim Morbus Crohn) finden sich nicht. Bei einem ausgedehnten Befall kommt es zu einer Undichtigkeit der Bauhinschen Klappe und auch einer Entzündung des terminalen Ileums im Sinne einer Refluxileitis. Entscheidend für die Ausbreitungdiagnostik ist die Koloskopie. Wenn wegen der Schwere der Entzündung eine hohe Koloskopie kontraindiziert ist, kann die Darmsonographie eben
  • die extraintestinalen Manifestationen. Sie umfassen verschiedene Organe und Gewebe des Körpers und werden durch die Anamnese (z. B. Gelenkbeschwerden), die klinische Untersuchung (z. B. Pyoderma gangraenosum), oder durch technische Untersuchungen (z. B. PSC) nachgewiesen.

Ausführlichen Informationen zur Diagnostik der Colitis ulcerosa siehe hier.

Differentialdiagnosen

Bei andauernden Durchfällen kommen alle chronischen Kolonerkrankungen mit Diarrhö differentialdiagnostisch in Betracht (siehe Kolitis-Differentialdiagnosen ). Liegt eine blutige Diarrhö bei einem Jugendlichen oder jungen Erwachsenen vor, so steht die Colitis ulcerosa zwar im Vordergrund der Überlegungen, aber eine entzündliche Kolitis ist dennoch auszuschließen. Das bedeutet in jedem Fall die Durchführung einer Stuhlkultur auf pathogene Keime und bei negativem Befund eine Endoskopie.

Schwierig kann die Unterscheidung von der Crohn-Kolitis sein. Einige wichtige Unterscheidungsmerkmale sind folgende:

 

Colitis ulcerosa Morbus Crohn
Befall nur Kolon alle Darmabschnitte, besonders terminales Ileum
Ausdehnung kontinuierlich vom Rektum/Sigma aufsteigend segmental
Blutung +++ (+)
Histologie Kryptenabszesse, Entzündung der Mukosa Entzündung betrifft alle Wandschichten, Epitheloidzellgranulome

 


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Verlauf und Prognose

Die Colitis ulcerosa kann sehr unterschiedlich verlaufen. Das Spektrum reicht von

  • milden Verlauf mit lediglich peranalem Schleimabgang oder leichten Diarrhöen (Stuhlfrequenz 3-4/d) und jahrelangen beschwerdefreien Intervallen über
  • mittelschweren Verlauf(Stuhlfrequenz 5-10/d) bis hin zu
  • schwerem Verlauf mit akuten, hochfloriden Schüben mit massiven Diarrhöen (Stuhlfrequenz >10/d) und starken Blutungen oder Ausbildung eines toxischen Megakolons.

Verlauf in Schüben: Die Colitis ulcerosa verläuft in der Regel schubweise. Das kumulative Rezidivrisiko nach Erstdiagnose steigt kontinuierlich; nach 1 Jahr erreicht es annähernd 50%, d.h. innerhalb eines Jahres erleiden etwa 50% der Betroffenen ein Rezidiv.

Proctitis ulcerosa: Manche Verläufe betreffen nur eine Entzündung des Enddarms (Proctitis ulcerosa). Sie lassen sich lokal durch Klysmen oder Rektalschäume therapieren und sind prognostisch günstig. Je ausgedehnter der Befall ist, desto ungünstiger verläuft meist die Krankheit. Je schwerer sie verläuft, desto häufiger leiden die Betroffenen auch unter extraintestinalen Manifestationen.

Leichte Schübe: Leichte Schübe scheinen auch ohne Therapie verschwinden zu können. Vorübergehende peranale Schleim- oder Blutabgänge werden häufig erst nach Jahren, wenn sich das Vollbild der Colitis ulcerosa ausgebildet hat, retrospektiv als erste Schübe eingeordnet.

Schwerer Verlauf: Der Beginn der Erkrankung mit einem schweren Schub bedeutet ein hohes Risiko für einen schweren Verlauf und eine später notwendig werdende Kolektomie. Eine linksseitige Kolitis geht später in etwa 70% in eine Pankolitis über. Gelenkbeteiligungen scheinen einen negativen prognostischen Faktor darzustellen. Schwer therapierbare Schübe sollten bezüglich einer gleichzeitigen Infektion mit Cytomegalievirus (CMV) untersucht werden 2) 2016 Nov;12(5):3287-3293; oft lässt sich eine Besserung der Darmentzündung erst nach Therapie der Virusinfektion (z. B. mit Ganciclovir) erzielen. (Siehe hier.)

Toxisches Megakolon: Das toxische Megakolon kann sich aus einem akuten Schub entwickeln. Dabei kommt es zu einer Lähmung der Darmwand mit Ileus, das Darmlumen erweitert sich maximal; es besteht Perforationsgefahr. Diese hochakute Komplikation lässt sich meist nur durch eine operative Entfernung des Dickdarms (Kolektomie) beherrschen. Dazu siehe hier.

Krebsrisiko: Bei schwerem Verlauf mit rezidivierenden Schüben steigt nach etwa 10-15 Jahren das Karzinomrisiko deutlich an.

Bei Colitis ulcerosa steigt mit der Laufzeit das Risiko nicht nur für kolorektale sondern auch für cholangioläre Karzinome und für Dünndarmkarzinoide, Pankreaskarzinome, Brustkrebs und Non-Hodgkin-Lymphome signifikant an [13].

Patienten mit Colitis ulcerosa und PSC haben ein deutlich erhöhtes Karzinomrisiko.

Verlauf nach Lebertransplantation: Die einer Colitis ulcerosa assoziierte PSC kann zur Leberzirrhose und einer Transplantationsnotwendigkeit führen. Nach Lebertransplantation (LTX) kann die Colitis schwerer verlaufen. Bei einigen Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis (PSC) und ohne C. u. entwickelt sich nach LTX und unter Immunsuppression eine Colitis ulcerosa neu. Die Colitis ulcerosa prädisponiert vor allem in Kombination mit einer PSC zu einer Osteopenie, aber in geringerem Maße als der Morbus Crohn.

Darmkrebsrisiko bei Colitis ulcerosa

In einer Metaanalyse 2001 von verschiedenen Studien zur Darmkrebshäufigkeit bei Colitis ulcerosa wurde eine kumulative Darmkrebsrate von 2% nach 10 Jahren, 8% nach 20 Jahren und 18% nach 30 Jahren gefunden Gut. 2001 Apr; 48(4):526-35. Eine weniger ausgeprägte Erkrankung zeigte in einer anderen Studie ein geringeren Risiko N Engl J Med. 1990 Nov 1;323(18):1228-33.

In einer Studie von 2006 wurde keine Assoziation gefunden außer in einer Subgruppe mit ausgeprägter Colitis [14]. Eine neuere Metaanalyse fand einen 2,4-fachen Anstieg des Risikos für Darmkrebs nach einer 14-jährigen Beobachtungszeit. Das absolute Risiko errechnete sich zu 1,15% nach 15 Jahren, 1,7% nach 20 Jahren und 2,6% nach 25 Jahren [15]. Demnach scheint das Darmkrebsrisiko im Laufe der Jahre abgenommen zu haben.

Derzeit gilt besonders die Gruppe derjenigen Colitis-ulcerosa-Patienten als besonders Darmkrebs-gefährdet, die eine langdauernde Erkrankung mit unkontrollierter Entzündung durchlaufen [16].

Die European Crohn´s and Colitis Foundation (ECCO) empfiehlt in ihrer neuen Leitlinie zur Darmkrebsprophylaxe bzw. Früherkennung [17] eine Vorsorgekoloskopie bei subtotaler bis totaler Kolitis nach 8-10 Jahren Laufzeit, bei Linkskolitis 15 Jahre nach Diagnosestellung, anschließend alle 2 Jahre. Dabei werden nicht nur verdächtige Bezirke biopsiert, sondern auch in normal erscheinenden Schleimhautabschnitten Gewebeproben (Random-Biopsien) entnommen; alternativ kann die Chromoendoskopie mit Methylenblau angewendet werden.

Eine engmaschige Überwachung ist in diesen Fällen erforderlich, um frühe Stadien erkennen zu können. Um häufige Spiegelungen zu vermeiden, werden Tests ausgearbeitet, die über eine molekulargenetische Analyse des Stuhls Krebs im Anfangsstadium erkennen zu können [18].

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Literatur   [ + ]

1. 2017 Oct 23;17(1):110. doi: 10.1186/s12876-017-0669-7.
2. 2016 Nov;12(5):3287-3293